Longues carrières, engagements professionnels multiples et socialisation syndicale : retour sur les trajectoires des médecins porteurs de MSP

8 Un ou une médecin généraliste est à l’origine de chacune des six MSP de notre échantillon. Ce sont pour majorité des hommes, mais les projets des MSP 2 et 3 ont été initiés par des femmes. Dans deux MSP, les porteurs initiaux ont progressivement partagé le rôle de porteur avec des confrères (MSP 4) et une consœur (MSP 6), bien qu’ils soient encore identifiés par leurs collègues et les partenaires publics comme les « leaders » ou « moteurs » de leurs structures. Le médecin à l’initiative de la MSP 5 s’est pour sa part désinvesti de ce rôle après l’ouverture de la structure et un confrère tente d’occuper aujourd’hui cette place, mais, contrairement aux MSP 4 et 6, le portage de cette MSP est davantage divisé que collectif, ces deux médecins étant souvent en désaccord et le reste de l’équipe partagé. Si ce n’est pas à d’autres médecins, les porteurs de projets délèguent une partie de leurs nouvelles activités organisationnelles à des professionnels paramédicaux ou des coordinateurs extérieurs.

9 Les médecins à l’initiative des six MSP sont tous en fin de carrière, exceptés celle de la MSP 3, installée depuis quinze ans, et celui qui a repris le flambeau de la MSP 5, diplômé depuis une dizaine d’années et qui a intégré la MSP après son ouverture. Tous exerçaient auparavant en cabinet médical de groupe hormis le porteur de la MSP 6 qui était en cabinet individuel.

10 Ces professionnels ont (ou ont eu) pour la plupart des engagements professionnels multiples, qu’ils cumulent parfois : enseignant à la faculté de médecine, maitre de stage accueillant des internes, responsable de formation professionnelle, bénévole associatif, élu au sein de l’URPS [5], acteur syndical au sein de MG France [6], représentant au sein de la Fédération des MSP [7] ou encore élu municipal. Les médecins porteurs des MSP 3 et 5 sont maitres de stage mais n’ont pour leur part pas d’autre engagement.

11 Autre point commun entre ces médecins, leur appartenance ou a minima sympathie syndicale. Dans ses travaux sur la structuration de la profession médicale, Patrick Hassenteufel a montré que, malgré l’union des différents syndicats de médecins autour des principes de la charte de la médecine libérale de 1927 [8], une frange de médecins généralistes essentiellement réunie au sein de MG France s’est démarquée dès les années 1980 en engageant des réflexions en rupture avec l’exercice traditionnel de la médecine libérale. Ce syndicat proposait d’explorer de nouveaux modes de rémunération (au forfait et à la performance) aux côtés du paiement à l’acte, ainsi que de nouvelles formes d’exercice, notamment pluriprofessionnelles (Hassenteufel, 2010, 2019) [9]. MG France a affiché dès le départ son soutien aux MSP, et la Fédération nationale des MSP (FFMPS) a d’ailleurs été créée en 2008 par des médecins issus de ce syndicat. Ces derniers avaient eux-mêmes développé des organisations pluriprofessionnelles informelles sur leurs territoires, portées en exemple dans un rapport du Sénat (Juilhard, 2007), et le législateur s’en est inspiré pour définir les MSP dans les lois de 2007 et 2009 (voir Encadré 1). Ce nouveau modèle d’exercice a donc émergé de la rencontre entre des initiatives menées par ces « pionniers » des MSP et une volonté de la puissance publique (Vezinat, 2019), qui a en effet vu dans ces organisations le moyen d’attirer des médecins généralistes intéressés par l’exercice collectif dans les territoires les moins dotés (Hassenteufel et al., 2020), de faciliter les prises en charge coordonnées à travers des transferts de tâches des médecins vers les autres professionnels (Bernier, 2008 ; Juilhard, 2007) et de développer l’offre de santé publique et notamment de prévention (Fournier, 2015 ; Ray et al., 2020). Avec la Fédération, les médecins promoteurs de ce nouveau mode d’exercice ont ainsi créé leur propre réseau qui, tout en assumant sa filiation avec MG France, s’est autonomisé et entend peser directement sur les politiques de réforme du système de santé. Or nous retrouvons ce tropisme politique au sein de notre échantillon : quatre médecins (à l’initiative des projets de MSP ou investis auprès des porteurs) sont syndiqués MG France, dont deux exerçant des responsabilités au sein de l’organisation (la porteuse de la MSP 2 est investie dans les actions de formation proposées par le syndicat et l’un des médecins investis aux côtés du porteur de la MSP 4 est élu départemental). Un autre médecin de la MSP 4 a, de plus, des fonctions au sein de l’antenne régionale de la Fédération. Bien que non syndiqués MG France, les autres porteurs de projets défendent les mêmes modalités d’exercice. Un médecin expliquait en entretien qu’il considérait finalement la MSP comme le terrain d’expression des valeurs et modalités d’exercice défendues par MG France et la Fédération :

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« Les évolutions du métier viennent des professionnels et cette force qu’ont les libéraux d’améliorer leurs pratiques. Il n’y a pas besoin de l’État pour le faire. Les solutions ne peuvent pas venir des administratifs, ça viendra des professionnels qui révolutionneront leur façon de travailler. Je pense que les médecins doivent proposer une solution pérenne pour l’offre de soins, et que le politique doit soutenir les bonnes initiatives. Et je pense que la FFMPS et les syndicats comme MG France ont une vision du métier qui, pour moi, est la bonne : l’amélioration des pratiques, la prise en charge collective et pluriprofessionnelle du patient… Je pense que y’a des moteurs dans notre profession, qui impulsent une vision de la médecine. On adhère ou on n’adhère pas. Moi j’adhère et je suis syndiqué MG France. Et je m’engage ici pour faire évoluer les choses. » (Médecin impliqué aux côtés du porteur de la MSP 4, élu départemental MG France, moins de quinze ans de carrière ; MSP signataire de l’ACI depuis 2015)

13 Le Tableau en Annexe présente les différents porteurs de projets, en les situant dans les six projets de MSP.

Une nouvelle conception de la médecine de ville, pluriprofessionnelle et contractuelle

14 En entretiens, les médecins généralistes à l’initiative des six projets de MSP étudiés, ainsi que ceux qui se sont investis à leurs côtés, ont tous plaidé en faveur de ce nouveau mode d’exercice : les MSP représentent selon eux l’« avenir » de la médecine de ville, permettant d’améliorer non seulement l’offre de soins pour la population mais aussi leurs modalités d’exercice. Les plus âgés insistent sur les conditions dont ils ont souffert par le passé : la très lourde charge de travail, les difficultés de coordination, et finalement le sentiment d’être « corvéables » et « isolés » pour faire face aux besoins des patients (besoins de plus en plus importants du fait du vieillissement et du développement des pathologies chroniques). Ils soulignent par ailleurs que ces conditions sont préjudiciables à la qualité des prises en charge : la surcharge de travail implique une réduction du temps et de l’attention consacrés aux patients, le manque de coordination conduit à des difficultés dans les prises en charge (avis contradictoires, examens en doublon, etc.) et le sentiment d’épuisement et d’isolement alimente la réticence des jeunes diplômés à s’installer en libéral. Ces médecins ont vu dans les MSP le moyen de ne plus être seuls pour faire face à cette charge de travail et, du même coup, celui de proposer un mode d’exercice plus attractif, comme nous l’explique le porteur de la MSP 6 :

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« J’étais persuadé qu’il fallait qu’on change radicalement de mode d’exercice, redéfinir complètement le référentiel du médecin généraliste que je pratiquais à l’époque. Parce que quand moi je suis arrivé, en 85, je suis rentré le nez dans le guidon, à faire ce que faisaient mes prédécesseurs. Et petit à petit, je me suis aperçu que non seulement ça n’intéressait pas, mais ça faisait fuir les jeunes. Et puis j’étais lassé de cette pratique de la médecine où je ne voyais pas le jour. Je commençais le matin à 8 h, je terminais le soir à 22 h. C’était un fonctionnement où on était corvéables à merci et ça ne satisfaisait plus personne. […] Et alors en 2002, je m’en rappelle très bien, je me suis arrêté à la mairie et j’ai dit au maire : “Ça fait quinze ans que je suis installé dans le village, je vois passer les internes et je suis certain que le jour où je partirai, personne ne s’installera. Faut qu’on réfléchisse tous ensemble, avec tous les professionnels de santé, à l’offre que l’on peut donner à la population.” Et les élus m’ont dit : “Écoutez docteur, nous, on est prêts à vous aider.” Tout de suite, ils ont mis la condition, qui moi m’allait tout à fait, puisque c’était déjà comme ça que je voyais les choses, que la discussion devait être ouverte à l’ensemble des professionnels sur la commune. Et donc très rapidement, on a mis en place une première réunion avec les infirmiers, un kiné et l’autre médecin de la commune, pour voir un petit peu quels étaient les besoins des uns et des autres. On s’est rendu compte que la galère chez les médecins, elle était la même chez les infirmiers ou les kinés. Et au fur et à mesure on est arrivés au constat que ce qui était important, c’était de travailler ensemble. On n’était pas encore dans un projet de santé tel qu’il est dessiné aujourd’hui dans les maisons de santé, mais l’idée était déjà de travailler tous ensemble. » (Médecin porteur de la MSP 6, plus de vingt-cinq ans de carrière ; MSP signataire de l’ACI depuis 2010)

16 Nous avons retrouvé le même discours chez les autres médecins porteurs, qui mettent en avant une nouvelle conception de la médecine de ville, plus collective entre médecins mais aussi avec les professionnels paramédicaux, et partenariale avec les acteurs publics. Ces évolutions apparaissent en rupture avec la conception traditionnelle de la médecine libérale, au moins à deux égards.

17 Premièrement, la dimension collective et pluriprofessionnelle des soins est à rebours de l’approche individualiste et médico-centrée de la médecine, qui a longtemps prévalu au sein de la profession et été inculquée à la faculté. Les médecins porteurs interrogés rejettent en effet l’image du colloque singulier entre le médecin et son patient et défendent un travail de soins collectif et égalitaire, ainsi qu’une prise en charge plus globale et sociale des patients :

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« Je pense qu’il faut comprendre les évolutions du métier de médecin généraliste. On se bat justement aujourd’hui avec les internes qui sont formatés pendant des années au biomédical, pour leur faire intégrer le côté social du patient. En leur disant que c’est un tout, et que s’ils ne prennent en compte qu’une partie de l’individu, ils ne règleront rien. Et qu’ils ne règlent rien seuls, surtout. On a tous des champs de compétences différents, le médecin, l’infirmière, le kiné, l’aide-soignante qui va faire la toilette du patient, mais on est tous au même niveau, autour du patient. Après, moi j’ai toujours vu un peu la médecine comme ça, comme un travail d’équipe et pas un travail solitaire entre quatre murs. Et ça, ça va dans le sens de l’évolution de l’enseignement de la médecine générale à la fac, même si on en est loin encore. » (Médecin porteur de la MSP 6)

19 Deuxièmement, avec l’ACI, ces médecins sont prêts à s’ouvrir à un mode d’exercice contractuel inédit dans le secteur libéral, qui implique de rendre des comptes aux autorités sanitaires quant à l’organisation et au contenu des soins. Bien que cette logique contractuelle semble inconciliable avec l’« idéal libéral » (Bloy, 2010) hérité de la charte de 1927, qui repose précisément sur la liberté d’organisation et le refus d’une hiérarchie et d’un contrôle managérial, les médecins porteurs la défendent auprès de leurs collègues car il y voient un moyen d’améliorer leurs conditions d’exercice et l’offre de soins pour la population.

20 Mais il s’agit d’une rupture avec le modèle traditionnel de la médecine libérale que peu de médecins sont prêts à envisager. En effet, l’exercice pluriprofessionnel est largement minoritaire en France, avec un peu plus de 14 000 professionnels exerçant en MSP signataires de l’ACI, dont environ 5 000 médecins généralistes, soit un peu moins de 10 % de la profession (Assurance maladie, 2021) [10]. Par ailleurs, l’exercice en MSP est surtout plébiscité par les jeunes médecins : la possibilité d’intégrer ou de créer une structure d’exercice pluriprofessionnel est considérée comme un motif d’installation par 73 % des médecins généralistes de moins de 40 ans contre seulement 27 % de ceux âgés de plus de 60 ans (DREES, 2020). Dès lors, comment expliquer l’investissement peu commun de ces médecins généralistes, pour la majorité en fin de carrière, dans le développement des MSP ?

Entre amélioration des conditions d’exercice, projet personnel et quête de reconnaissance : les motivations des porteurs de MSP

21 Trois motifs principaux sont avancés par les médecins porteurs de projets ainsi que par ceux engagés à leurs côtés pour justifier leur engagement conséquent dans cette entreprise de transformation des pratiques. D’abord, l’amélioration des conditions d’exercice. Les porteurs de projet considèrent le label MSP comme un signal à l’attention des jeunes médecins, qu’ils espèrent voir s’installer sur le territoire, dans un contexte de baisse de la démographie médicale [11]. L’objectif est d’alléger la charge de travail de ceux déjà installés tout en maintenant un niveau de revenu. Une étude récente conclut d’ailleurs à une augmentation plus rapide des revenus des médecins exerçant en MSP par rapport à leurs homologues hors MSP, du fait de l’accroissement de leur patientèle et des nouvelles rémunérations forfaitaires (Cassou et al., 2021). Ensuite, les plus jeunes médecins porteurs de projets sont motivés par une préoccupation plus subjective : ils expliquent vouloir développer un nouveau rapport à leur travail, articulant mieux projet professionnel et vie privée. Plusieurs études ont d’ailleurs montré que le choix d’installation des jeunes médecins était davantage guidé par des préoccupations liées à la qualité de l’exercice (lieu d’exercice, pratiques collectives, charge de travail, etc.) et à la vie de famille (qualité de vie, opportunités professionnelles pour le conjoint, etc.), qu’à des considérations financières (ISNAR-IMG, 2014 ; Munck et al., 2015 ; Vezinat, 2019). Enfin, ces projets répondent à une quête de reconnaissance, bien que les médecins porteurs interrogés l’assument moins directement. D’une part, les porteurs de projets (et les professionnels en MSP plus généralement) considèrent les rémunérations complémentaires comme une valorisation de leur engagement dans l’amélioration de l’offre de soins (Moyal, 2019, 2021). D’autre part, les médecins les plus âgés confient vouloir laisser une trace de leur investissement personnel et terminer leur carrière sur un beau projet pour le léguer aux générations suivantes. L’extrait d’entretien suivant illustre ces différentes motivations :

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« Mais déjà, pourquoi on a fait tout ça ? Pour qu’il y ait une pérennisation de l’offre de soins. Parce que même les cabinets de groupe comme nous, on était en danger. Quand quelqu’un s’en va, il n’est pas remplacé. Alors que là, le mode de fonctionnement qu’on a attire les jeunes. Parce qu’ici, on peut prendre des congés quand on veut parce qu’il y a toujours quelqu’un, on peut échanger… Enfin voilà, ça correspond au désir des jeunes. Déjà nous, on n’avait plus envie d’exercer comme nos pères, mais encore moins maintenant. Et moi, je suis super content, je vais finir là-dessus, laisser un outil pareil ! Pouvoir me dire que quand je vais m’en aller, quelqu’un va prendre la place, c’est génial ! » (Médecin porteur de la MSP 1, plus de vingt-cinq ans de carrière ; MSP signataire de l’ACI depuis 2015)

23 Les motivations des médecins porteurs à s’investir dans ces projets de transformation des pratiques sont finalement de trois ordres, qui rappellent les trois logiques de l’acte d’entreprendre identifiées par Fabien Reix et Michel Grossetti [12] : la logique stratégique (ou le moyen de maximiser ses ressources), la logique subjective (ou le moyen de réaliser un projet de vie) et la logique d’intégration (ou le moyen d’accéder à un statut social) (Grossetti et Reix, 2014 ; Reix, 2012).

24 Mais la motivation des porteurs de projets et leur conception renouvelée de la médecine ne suffisent pas à remporter l’adhésion de leurs collègues et à mener à bien leur entreprise de transformation des pratiques. Une comparaison des différentes MSP investiguées permet de constater que les médecins qui parviennent le plus facilement à s’affirmer comme porteurs de projets se distinguent notamment par un réseau relationnel dense et des savoir-faire spécifiques qui dépassent leurs compétences médicales.

Position frontalière et réseau relationnel

26 Les médecins porteurs en fin de carrière de notre échantillon (MSP 1, 2, 4 et 6) se sont installés sur les territoires d’implantation des futures MSP dès l’obtention de leur diplôme, dans les années 1980 ou 1990, et y ont développé un solide réseau professionnel. Ils ont de plus des engagements professionnels multiples, évoqués dans la partie précédente. Cette position frontalière entre différents espaces sociaux est l’un des attributs le plus souvent reconnus aux entrepreneurs de changement dans la littérature, leur permettant de mobiliser des ressources essentielles à leurs projets de transformation.

27 Les médecins porteurs des MSP 1, 4 et 6, proches des élus locaux et même ancien élu pour l’un d’eux, ont en effet pu directement solliciter les collectivités territoriales qui ont accepté de soutenir leurs projets en subventionnant les bâtiments des MSP. L’un des médecins engagés aux côtés du porteur de la MSP 4 a sollicité l’aide de la Fédération régionale au sein de laquelle il avait des responsabilités lui-même, et la porteuse de la MSP 2 a bénéficié quant à elle de l’aide d’un ancien camarade de médecine ayant créé une société de conseil spécialisée dans l’accompagnement des MSP. Grâce à son intervention, elle s’est portée candidate pour faire partie des premières structures à contractualiser avec les ARS en 2010, pendant la phase d’expérimentation (voir Encadré 1). De plus, les médecins de ces quatre MSP ont déjà développé par le passé divers projets de santé publique (programmes de prévention, campagnes de dépistage, etc.) les ayant amenés à développer des liens avec les ARS et les CPAM. Les porteurs de ces quatre MSP reconnaissent que ces relations établies de longue date avec les partenaires locaux ont facilité l’élaboration du projet ainsi que la contractualisation avec les autorités sanitaires. Celles-ci ont en effet accepté certains manquements aux obligations de l’ACI (notamment des retards dans l’élaboration des protocoles de soins), mais aussi des propositions qui dérogeaient aux protocoles ou activités de santé publique prévues dans l’ACI [13]. « Ce protocole est passé parce qu’on les [l’ARS et la CPAM] connait bien. Ils nous font confiance si on leur dit que ça correspond à un vrai besoin pour nous », témoignait par exemple la porteuse de la MSP 2, qui a réussi à faire accepter un protocole dérogatoire relatif à la coordination avec l’hôpital pour faciliter les entrées et sorties de patients. Les ARS et les CPAM prennent connaissance de ces arrangements locaux à la lecture des rapports d’activité des MSP et, si elles regrettent le caractère « dérogatoire » de certaines activités, elles ne s’y opposent pas pour autant et considèrent même certaines initiatives « louables » et « innovantes » [14].

28 Or, cette position frontalière et ce réseau relationnel font précisément défaut aux médecins porteurs des MSP 3 et 5, qui se sont installés plus récemment sur leurs territoires et n’ont pas d’autres engagements professionnels que leur fonction de maitre de stage. En entretien, la porteuse de la MSP 3 regrettait ses relations « distendues » et « compliquées » avec l’ARS et la CPAM, et reconnaissait avoir rencontré des difficultés au moment des négociations pour la signature de l’ACI. Comme dans d’autres MSP, cette équipe avait élaboré un protocole dérogeant à la liste de ceux validés au niveau national et, bien qu’il répondît à un réel besoin (prévoyant un suivi des nourrissons par des infirmières puéricultrices pour répondre au déficit de pédiatres sur le territoire), il a été rejeté par la CPAM. Cette dernière a conditionné la signature de l’ACI à l’élaboration d’un protocole de remplacement, ce à quoi se sont refusés les professionnels de la MSP, qui estimaient avoir déjà dédié beaucoup de temps au projet et ne pas devoir répondre à des demandes des autorités sanitaires ne correspondant pas à leurs besoins. La porteuse de projet s’est ainsi retrouvée isolée dans sa volonté de contractualiser avec les autorités sanitaires et a perdu l’adhésion de ses collègues.

29 Dans la MSP 5, le médecin qui a repris le portage du projet après le retrait de son confrère rencontre les mêmes difficultés : installé récemment sur le territoire, il ne peut s’appuyer sur un réseau relationnel dense et fait appel à un autre médecin de la MSP, implanté de longue date, pour le seconder dans ses relations avec l’ARS, la CPAM et la commune. Il est régulièrement remis en question dans ses décisions par des collègues, qui apparaissent divisés entre lui et le médecin à l’origine du projet. Il rencontre des difficultés pour lancer de nouvelles actions (protocoles de soins, projets de santé publique, etc.) et ne parvient pas à fédérer le groupe. Certains professionnels ont même confié en entretien hésiter à quitter la MSP, lassés par ces tensions.

Nouveaux savoirs et savoir-faire spécifiques aux projets de MSP

30 Les médecins porteurs de projets doivent parallèlement développer des connaissances et savoir-faire qui dépassent leurs compétences médicales et sont indispensables à l’élaboration du projet et au fonctionnement de la MSP une fois ouverte : connaissances administratives et juridiques (nécessaires à la compréhension des démarches qu’impose l’ACI), financières (pour l’élaboration du budget de fonctionnement de la structure permettant la mise en commun des dépenses et des rémunérations collectives), architecturales (pour le suivi des travaux afin d’adapter le bâtiment aux activités de soins), en management d’équipe (pour fédérer les professionnels pendant les longs mois d’élaboration du projet et les mobiliser après l’ouverture de la MSP), en gestion de projet (pour l’animation des réunions, la répartition des tâches), etc. Ainsi témoignait un médecin de la MSP 2, à propos de la porteuse de projet : « T. est sur tous les fronts : les réunions, la fédération, le rapport d’activité, les protocoles… Enfin, elle est vraiment tout-terrain ! »

31 Notre enquête permet d’identifier deux moyens pour développer ces savoir-faire. Premièrement, l’accompagnement par un prestataire externe : cinq médecins porteurs ont bénéficié de l’aide de consultants spécialisés dans les projets de MSP au moment de l’élaboration du projet et de la contractualisation avec les autorités sanitaires. Sans être indispensable (le porteur de la MSP 6 a mené son projet sans y recourir), cet accompagnement permet aux porteurs de mieux répondre aux attentes des partenaires et de déléguer une partie de la charge du projet pendant la phase préalable à l’ouverture :

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« Ils nous ont énormément aidés. Parce qu’on ne comprenait pas ce que la CPAM voulait au départ [dans l’ACI]. C’est le langage “Caisse”. Leur aide a été super importante pour formaliser le projet et pour rentrer dans leurs cases. […] Ce serait possible [sans eux], mais ça mettrait beaucoup plus de temps. Beaucoup plus ! Et ce serait moins formalisé. Ça permet d’avancer et de penser à des choses auxquelles on n’aurait pas pensé. Ils sont au courant de plein de choses que nous, on n’a pas toujours le temps de voir passer. Donc oui, je pense qu’on aurait pu monter la maison sans eux, mais je suis quand même bien contente qu’ils nous aient aidés. » (Médecin porteuse de la MSP 2, plus de vingt-cinq ans de carrière ; MSP signataire de l’ACI depuis 2010)

33 Deuxièmement, les médecins porteurs des MSP qui « fonctionnent » n’en sont pas à leur première tentative de transformation des pratiques : ils se sont déjà impliqués dans des formes antérieures de coordination pluriprofessionnelle, notamment avec les réseaux de santé [15], ainsi que dans divers projets de santé publique, comme cela a déjà été souligné (Fournier, 2015).

34 Ici aussi, les médecins porteurs des MSP 3 et 5 se démarquent. Leurs carrières relativement courtes ne leur ont pas permis de s’impliquer dans d’autres projets et de développer ces savoir-faire, et ils sont dépendants d’autres professionnels ou d’acteurs extérieurs pour les maitriser. La première reconnait s’être reposée sur le consultant qui les a accompagnés pendant la phase d’élaboration du projet pour mobiliser et fédérer les autres professionnels, et ne pas avoir su maintenir la dynamique une fois l’intervention de celui-ci terminée. Le second n’a pas bénéficié de ce type d’accompagnement, ayant intégré la MSP après son ouverture, et explique avoir appris « sur le tas » et devoir régulièrement solliciter le médecin à l’initiative du projet ainsi qu’un autre confrère de la structure.

35 Le réseau relationnel et certains savoir-faire non médicaux apparaissent donc comme des ressources indispensables à ces projets de transformation des pratiques. Elles ne sont toutefois pas suffisantes : même dans les MSP où les porteurs maitrisent ces ressources, ceux-ci sont contraints de négocier le concours des autres professionnels et le soutien des partenaires publics, dont ils demeurent dépendants.

Un rôle d’intermédiaire difficile à tenir entre partenaires publics et professionnels de santé

37 À travers l’analyse des trajectoires et positions des médecins porteurs de projets, nous avons appréhendé les relations qu’ils ont pu développer avec les autorités sanitaires. Si celles-ci sont des ressources, elles placent les porteurs dans une position de « redevabilité » (Bezès et al., 2011). En signant l’ACI, les professionnels des MSP s’engagent contractuellement à respecter certains objectifs et à rendre des comptes sur leurs pratiques s’ils veulent percevoir les nouvelles rémunérations, et certains évoquent même une marche forcée vers une relation contractuelle toujours plus engageante. Cette logique de contractualisation peut d’ailleurs être source de désaccord entre professionnels. Dans la MSP 6, par exemple, le médecin à l’initiative du projet estime que le coût de chaque action supplémentaire est non seulement faible rapporté aux efforts déjà consentis, mais surtout nécessaire pour garantir la pérennisation des rémunérations et ne pas « se marginaliser » par rapport aux autres MSP qui acceptent ces conditions contractuelles. Bien qu’investie à ses côtés, sa jeune consœur réinterroge pour sa part leur engagement à chaque nouvelle demande des autorités sanitaires :

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Interviewée : « Au moment où on a créé la maison de santé, c’était le tout début des aides. En gros, on nous donnait des aides et on nous disait : “Construisez ce que vous voulez sur telle ou telle thématique.” Et puis, au fur et à mesure que des maisons se sont créées à droite à gauche, on est passés des expérimentations à un contrat [ACI] dix fois plus contraignant, et moi je l’ai très mal vécu. Parce que j’étais pas pour le signer et que F. [médecin porteur] a poussé en disant qu’on n’avait pas tellement le choix. Alors qu’au moment de l’ouverture, il nous avait certifié qu’intégrer la maison de santé, ça ne nous engageait qu’au projet médical qu’on signait au départ. Or l’ACI nous imposait beaucoup plus. Et moi, j’en étais à un stade où la paperasse et les réunions supplémentaires, toujours sur mes jours de repos, ça commençait à faire trop. Et puis y’a aussi la méthode. C’est-à-dire qu’on est sur une méthode où l’ARS et la CPAM nous donnent le contrat et nous disent : “Vous avez 15 jours pour le signer.” Donc on nous met un peu devant le fait accompli. Quand vous êtes une maison signée par l’ARS et la CPAM, vous n’avez pas tellement le choix, vous faites ça vite fait, bien fait, comme si tout coulait de source. Le discours de F. c’était : “De toute façon, y’a quand même plein de choses qu’on fait déjà, ce serait dommage de ne plus toucher d’argent alors qu’on fait plus de la moitié de ce qu’ils demandent.” Peut-être, mais fallait faire encore un peu plus et, pour moi, c’est un projet trop chronophage.
Enquêtrice : Et le fait que ce temps soit rémunéré justement, ça compense selon vous l’investissement ?
Interviewée : Bah au départ, quand on a touché ces subventions je me suis dit que c’était bien que ce temps soit rémunéré. Sauf qu’au fur et à mesure, les coûts ont augmenté, pour payer tout le monde aux réunions, pour payer le logiciel pluriprofessionnel, pour les coûts d’entretien… Donc l’argent est plus dispersé et on en touche moins. Donc en fait, l’ACI, ça fait qu’aujourd’hui, si on voulait stopper le contrat et ne plus toucher cet argent, et bah on s’est mis sur le dos des frais qu’on n’avait pas avant et qu’on est obligés de payer. » (Médecin impliquée au côté du porteur de la MSP 6)

39 Cet extrait d’entretien montre non seulement que les professionnels des MSP ne se sentent pas libres de remettre en question une contractualisation dont les conditions initiales ont évolué, mais qu’ils deviennent dépendants des aides financières pour pérenniser les actions déjà lancées. Et, en tant que premiers interlocuteurs des partenaires publics, les médecins porteurs jouent un rôle d’intermédiaire difficile à tenir, à la fois garants de la mise en œuvre des obligations contractuelles et protecteurs de l’autonomie de leurs collègues.

40 Soulignons toutefois que cette relation de dépendance n’est pas univoque. Dans un secteur à dominante libérale, les autorités sanitaires dépendent en effet de l’adhésion des professionnels libéraux à ce nouveau mode d’exercice. Et elles n’hésitent pas à se reposer sur l’engagement volontaire des porteurs de projets pour entrainer d’autres professionnels dans la transformation de l’offre de soins ambulatoires. Elles font ainsi preuve d’une certaine tolérance face aux arrangements avec les procédures de l’ACI, comme le reconnaissait une chargée de mission d’une CPAM en entretien.

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« C’est vrai que quand un texte sort, c’est extrêmement théorique. Mais un texte, ça doit vivre. Et dans l’application, c’est assez souple. Par exemple, pour les protocoles, si on lit le texte, on se dit “Waouh !” Mais en fait, on n’a jamais refusé les protocoles qui nous ont été soumis. On arrive toujours à les raccrocher à une priorité nationale. Y’a vraiment eu des tolérances à la Caisse nationale [de l’Assurance maladie], parce qu’elle veut que ça marche. » (Chargée de mission d’une CPAM)

42 Les porteurs de projets jouent d’ailleurs avec cette marge de manœuvre pour développer de nouvelles initiatives [16].

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« En fait, la maison de santé est un petit laboratoire. Le fait de plus avoir de médecins ici nous a obligés à faire, je dirais, des opportunités innovantes et dérogatoires. […] Je pense qu’il y a plein de dérogations possibles, sur la délégation de tâches par exemple. Après, c’est à discuter avec l’ARS et la CPAM, et surtout avec les professionnels. Et puis, il faut mettre en place les financements nécessaires. Le vrai problème, c’est ça, parce que par exemple, si demain je dis aux médecins qu’ils ne voient plus les nourrissons et que ça va être une infirmière de la maison de santé, il faut qu’on prévoie les financements pour. Mais avant que ce soit généralisé, c’est des dérogations. » (Médecin porteur de la MSP 6)

Faire adhérer les autres professionnels et porter l’essentiel de la charge du projet

44 Nombreux sont les professionnels qui expliquent leur choix de s’installer en ville en libéral par l’absence de hiérarchie professionnelle et administrative, considérée comme une contrainte caractéristique du milieu hospitalier. Dans ce contexte, il est impossible pour les médecins à l’initiative des projets de MSP de commander leurs collègues et d’exiger qu’ils s’investissent à leur niveau dans les nouvelles activités qu’implique l’ACI. Tous les porteurs témoignent d’ailleurs de difficultés à faire participer certains de leurs collègues aux réunions de concertation, à l’élaboration des protocoles ou à l’utilisation du système d’information commun. Le porteur de la MSP 6 regrettait notamment en entretien que ses confrères, plus jeunes et n’ayant pas connu d’autre mode d’exercice que la MSP, aient du mal à accepter certaines obligations contractuelles que lui-même considère comme une « juste contrepartie » de l’amélioration des conditions d’exercice. Ce manque d’implication n’est toutefois pas propre aux plus jeunes, et des médecins avancés dans leur carrière sont tout aussi réticents à dédier du temps aux activités hors soins. L’enrôlement des professionnels paramédicaux peut également s’avérer problématique : nous avons observé qu’ils étaient moins nombreux à participer aux réunions de concertation et n’utilisaient pas tous le système d’information commun.

45 L’ARS et la CPAM ne sanctionnent pas cette mise en œuvre à géométrie variable de l’ACI, dès lors que les obligations du contrat sont globalement remplies à l’échelle de la MSP. Les médecins porteurs ne peuvent de ce fait que regretter le manque d’implication de leurs collègues. Celui de la MSP 6 conclut finalement au « savant dosage » à faire entre le respect de la liberté de chacun et l’imposition des nouvelles procédures. L’enjeu est que ses collègues y trouvent leur intérêt pour adhérer volontairement au projet :

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« Donc je pense que voilà, il faut qu’ils y trouvent un avantage. C’est toujours la même chose : les gens, ils marchent si c’est gagnant-gagnant. Ça c’est très clair. Sinon c’est du militantisme et ça finit par s’épuiser. Parce que le souci c’est ça… La MSP c’est un savant dosage entre, je dirais, le travail collectif et le travail individuel de chacun. Je crois qu’il ne faut pas “violer” les gens [rire], en leur imposant un logiciel, un mode de fonctionnement, un secrétariat… » (Médecin porteur de la MSP 6)

47 Si cet interviewé évoque un accord « gagnant-gagnant », ses collègues ont beaucoup à gagner. En effet, pour négocier leur adhésion au projet, ce médecin accepte de supporter l’essentiel de la charge du projet, tout comme ses homologues des autres MSP. Et c’est précisément cet investissement individuel qui permet à ses collègues de limiter le poids de la contractualisation dans leur exercice quotidien, tout en accédant à de meilleures conditions d’exercice : allègement du rythme de travail, amélioration de la coordination, nouveaux locaux et outils de travail, nouvelle offre de prise en charge, etc. Ils intègrent les projets de MSP non seulement parce qu’ils y trouvent leur intérêt, mais aussi parce qu’ils peuvent se reposer sur les porteurs de projets :

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« Nous, le reste de l’équipe, on s’adapte aux choses qui sont mises en place. On remplit tel document, on participe aux réunions… Moi, personnellement, je suis plutôt une bonne suiveuse qu’une tête pensante. Alors que T. [médecin porteuse] y passe beaucoup de son temps libre. C’est vraiment un moteur. » (Médecin généraliste, MSP 2)
« Je suis en train de mettre en place un protocole de veille pour les personnes âgées, pour lutter contre l’isolement et la dépression. L’idée c’est d’avoir une fiche “alerte dépression” sur laquelle les autres professionnels peuvent cocher des choses et me faire suivre si nécessaire. Et moi je vais pouvoir, grâce aux financements, proposer la gratuité de mon intervention. Cette intervention-là, pour le patient, elle est gratuite, mais moi je suis quand même payée grâce aux financements. C’est énorme pour un libéral ! Et ça, j’aurais pas pu le faire en dehors de la MSP. Et c’est grâce à T. Je m’investis comme je peux, à mon échelle, mais sans elle, la MSP et toutes ces choses nouvelles ne seraient pas possibles. Alors oui, certains se plaignent des “contraintes”, mais ils en ont pas beaucoup justement, des contraintes. C’est T. qui porte tout et nous on peut faire plein de choses grâce aux financements. » (Psychologue, MSP 2)
« N. [médecin investi aux côtés du porteur] me disait l’autre jour : “J’en ai marre !” Parce que quelque part, il faut accepter la contestation. Car dans tout groupe humain, y’a des gens qui sont, je dirais, animateurs, des gens qui trainent la patte, et puis des gens qui foutent rien mais qui critiquent quand même ! Voilà, ça fait partie du jeu relationnel dans un groupe. Et N. et C. [médecin porteur] font plein de choses alors que les autres ne s’investissent pas beaucoup mais sont très contents d’exercer dans la maison de santé, hein ! » (Médecin généraliste, MSP 4)
« F. [médecin porteur] et B. [médecin investie à ses côtés] sont vraiment moteurs. Ils prennent beaucoup en charge, c’est sûr, ils y passent beaucoup de temps. Et franchement, je ne sais pas comment on va faire quand F. partira à la retraite. B. ne pourra pas prendre tout ça en charge. Et je ne pense franchement pas que l’un de nous soit prêt à le faire. » (Médecin généraliste, MSP 6)

49 Cet investissement dans les projets implique un travail conséquent de la part des médecins porteurs, qu’ils n’avaient pas toujours anticipé avant de se lancer dans le projet et qui s’ajoute à leurs activités de soins. Il s’agit d’un travail d’apprentissage et de mise en conformité avec les termes de l’ACI, mais aussi d’adaptation de ces nouvelles règles et procédures aux situations locales. Cela leur permet non seulement de répondre aux nouvelles obligations contractuelles, mais aussi de faire évoluer leur organisation ou de développer de nouvelles offres de soins de manière discrétionnaire (Moyal, 2019). Mais leur investissement n’est pas seulement cognitif et temporel, il est également identitaire : certains médecins redoutent que ces nouvelles activités ne les éloignent de leur cœur de métier. À l’image de la jeune médecin investie au côté du porteur de la MSP 6, qui craint d’être assimilée à une « coordinatrice » administrative :

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« Moi, j’en ai marre de passer mes mercredis matins à faire des papiers pour la maison de santé. Là, après notre entretien, je dois appeler pour la femme de ménage, pour la fibre… Mais c’est pas mon boulot ! C’est pas de la médecine ! F. me disait en riant mardi : “Merci madame la coordinatrice !” [17] C’est exactement ça ! Là, faut que je fasse le compte rendu de la réunion de mardi. Mais c’est pas mon boulot ! » (Médecin impliquée aux côtés du porteur de la MSP, moins de quinze ans de carrière)

51 L’exercice du pouvoir des médecins porteurs de projets de MSP est finalement indissociable de ce travail additionnel conséquent, sans lequel ils ne pourraient négocier la coopération des autres acteurs indispensables au projet.

Déléguer le « sale boulot » d’organisation ou se désengager

52 Dans son analyse de la « lassitude » des acteurs de l’innovation, N. Alter observe que « [leur] pouvoir use parce que son exercice s’articule constamment à la mise en œuvre d’un effort, d’une mobilisation des ressources pour se dégager des contraintes sociales ou des difficultés techniques » (1993, p. 462). Face à la charge du travail entrepreneurial, les médecins porteurs de projets de MSP ont effectivement fait part de leur lassitude ou même de leur épuisement. La jeune médecin que nous venons de citer témoignait de sa fatigue face à l’accumulation des tâches administratives et de sa crainte de ne pouvoir y faire face seule au moment du départ à la retraite de son confrère. Le médecin à l’origine de la MSP 1 s’inquiétait qu’aucun professionnel ne veuille lui succéder à cause de la charge de travail associée au projet. L’emploi du temps « saturé » du porteur initial de la MSP 5 l’a conduit à se désengager de ses activités organisationnelles. Et la porteuse de la MSP 3 s’est dite « épuisée de tout porter à bout de bras » et prête à « jeter l’éponge ». François-Xavier Schweyer (2019) constate, de la même manière, un sentiment d’« usure » parmi les médecins « leaders » de MSP, renforcé par leur isolement dans cette fonction et parfois les contestations de leurs collègues.

53 Pour faire face à ce travail additionnel et limiter le risque d’épuisement, les médecins porteurs de notre échantillon cherchent à déléguer une partie de leurs nouvelles activités organisationnelles. Cela est facilité par l’ACI, qui prévoit la rémunération d’un poste de coordinateur, qui peut être occupé par un professionnel de la structure ou un personnel administratif recruté spécifiquement. Le coordinateur est chargé de l’organisation des réunions, de la mise en forme des différents documents, de la gestion du personnel, de l’achat de fournitures, etc. Les MSP 1 et 2 ont fait le choix de rémunérer un personnel extérieur, alors que dans la MSP 5 une professionnelle paramédicale a endossé cette fonction. Dans les MSP 4 et 6, ces tâches sont réparties entre les médecins à l’initiative de ces projets et un ou deux autres médecins qui acceptent de s’investir à leurs côtés. Le porteur de la MSP 6 souhaiterait toutefois embaucher un coordinateur administratif en prévision de son départ à la retraite, afin de soulager sa consœur, mais il rencontre des difficultés à faire comprendre ce besoin par le reste de l’équipe, qui ne souhaite pas dédier une partie des nouvelles rémunérations à ce poste. Cette réticence s’explique selon lui par le fait que le travail de coordination n’est pas toujours visible pour ceux qui n’en font pas l’expérience. Précisons que la médecin porteuse du projet de la MSP 3 aurait souhaité s’appuyer sur un coordinateur administratif mais ne pouvait le financer faute d’avoir signé l’ACI.

54 Quand elles sont possibles, ces délégations permettent aux médecins porteurs de conserver les activités qu’ils considèrent les plus intéressantes : les relations avec les partenaires et le développement de nouvelles initiatives en matière d’offre de soins. Cette division des activités organisationnelles entre médecin porteur d’un côté et coordinateur de l’autre (qu’il s’agisse d’un professionnel de santé ou d’un personnel administratif) permet finalement au premier de déléguer le « sale boulot » (Hughes, 1996) d’organisation, et ainsi de ménager du temps non seulement pour les activités de soins mais aussi pour développer de nouvelles activités qu’il considère stratégiques.

55 C’est le cas dans les MSP 1, 2, 4 et 6, où les médecins porteurs parviennent non seulement à mobiliser leurs collègues et partenaires autour de nouvelles modalités d’exercice, mais aussi à profiter de la MSP pour continuer à innover ou à « déroger », grâce à une utilisation discrétionnaire des rémunérations attribuées par la CPAM. À titre d’exemples, la médecin porteuse de la MSP 2 a non seulement vu son protocole dérogatoire d’articulation ville-hôpital accepté par les autorités sanitaires, mais l’ARS a également décidé de soutenir cette initiative pour la développer dans d’autres MSP, y voyant le moyen de répondre à un problème d’organisation des soins sur le territoire. De même dans la MSP 6, où le médecin porteur a développé un protocole dérogatoire d’évaluation interne des pratiques, soutenu par les autorités sanitaires. À travers leur engagement local, ces médecins généralistes parviennent finalement à promouvoir une nouvelle manière d’exercer la médecine libérale, non seulement tolérée mais promue par la puissance publique, qui entend généraliser certaines initiatives à d’autre structures. Plusieurs travaux sur les médecins généralistes anglais exerçant dans des structures comparables aux MSP décrivent d’ailleurs la formation d’une « coalition dominante » (Sheaff et al., 2002) ou d’une nouvelle « élite médicale » (McDonald et al., 2009), qui profite du processus de restructuration des soins primaires en Angleterre pour affirmer sa vision des soins et influencer la politique menée par le National Health Service. À ce stade, nous resterons toutefois nuancés sur la capacité des médecins porteurs de projets de MSP à s’affirmer comme une élite médicale en France, dans la mesure où ils doivent toujours composer avec la surcharge de travail associée à ce type de projet et avec l’autonomie professionnelle de leurs collègues.

56 De l’autre côté, les médecins à la tête des MSP 3 et 5 ont des difficultés à mener à bien leurs projets, malgré une volonté de faire évoluer les pratiques et un investissement conséquent en parallèle de leurs activités de soins. Ils peinent à rassembler leurs collègues et partenaires et s’épuisent : face à la charge du travail entrepreneurial, le médecin à l’origine de la MSP 5 a choisi de se désengager et de revenir à sa position préalable de « simple » médecin généraliste alors qu’un confrère tentait difficilement de lui succéder dans ce rôle de porteur, et la porteuse de la MSP 3 confiait vouloir « jeter l’éponge ». N. Alter (1993) identifie d’ailleurs deux réactions possibles à l’« autosurmenage » des acteurs de l’innovation : l’abaissement du niveau d’investissement ou le renoncement, l’innovateur choisissant volontairement de ne pas faire usage de ses ressources et de se cantonner à une activité non stratégique.

57 Entre ces deux cas de figure, les situations des MSP 1 et 6 méritent une attention particulière car elles permettent de saisir l’importance de considérer ces projets de transformations dans le temps. Dans la MSP 6, la médecin généraliste investie depuis le début aux côtés du porteur de projet ne semble pas disposée à assurer seule le portage du projet au moment du départ à la retraite de son confrère, et le porteur de la MSP 1 craint également de ne trouver personne pour prendre sa suite. Reste finalement à savoir si de tels projets de transformation des pratiques peuvent survivre aux entrepreneurs qui les incarnent.

58 Au-delà de documenter l’une des évolutions majeures de la médecine libérale des vingt dernières années en France, cette étude empirique sur les médecins porteurs de projets de Maisons de santé entend contribuer à la littérature sociologique sur les entrepreneurs de changement en appelant à considérer conjointement les sources de pouvoir qui permettent à certains individus d’initier le changement, ainsi que le travail ou l’effort qu’implique l’exercice du pouvoir par ces individus. La capacité des médecins généralistes considérés ici à initier une transformation des pratiques de soins dépend en effet non seulement du réseau relationnel et de certains savoir-faire développés au cours de leurs carrières, mais aussi et surtout de leur acceptation de porter l’essentiel de la charge du projet au bénéfice du collectif de professionnels, impliquant un investissement considérable en parallèle des activités de soins. C’est par ce travail entrepreneurial que certains porteurs de projets parviennent à négocier la coopération d’acteurs indispensables à leur entreprise de changement (les autres professionnels de santé dont ils dépendent pour développer un exercice pluriprofessionnel, et les partenaires publics dont le soutien permet de pérenniser et déployer ce nouveau mode d’exercice), alors que d’autres s’épuisent et finissent par se désengager. Ce cas d’étude appelle ainsi non seulement à adopter une lecture diachronique permettant d’appréhender les trajectoires des entrepreneurs ainsi que l’évolution de leurs activités entrepreneuriales, mais aussi à se départir d’une analyse individualiste et héroïsée de l’entrepreneuriat (Aust et Bergeron, 2022 ; Chauvin et al., 2014), de déconstruire le mythe de l’entrepreneur pour mettre en lumière son dur labeur et les relations d’interdépendance dans lesquelles il est encastré.