Introduction

1Les piqûres de scorpions constituent dans un certain nombre de pays à la fois un accident fréquemment rencontré et un risque grave, avec 40 000 décès enregistrés chaque année dans le monde [16].

2Au Maroc, on compte près de 100 décès par an. Les données épidémiologiques établies par le Centre Anti-Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM) montrent que les piqûres scorpioniques se placent en tête de toutes les intoxications relevées par le centre (30 %) [13], avec un taux de létalité globale de 0,8 % pouvant atteindre 5,3 % dans certaines régions [9, 14].

3La province de Kelaa Des Sraghna présente un taux de mortalité moyen par envenimation scorpionique q de 0,041 ‰ et fait partie de la région de Marrakech Tensift El Haouz dont le taux est de 0,025 ‰. Elle représente 40 % du nombre de décès par envenimation scorpionique de la région de Marrakech Tensift Al Haouz et 20 % du nombre total de décès répertoriés au Maroc.

4En fonction des signes cliniques, le patient doit être affecté à la classe I, II ou III selon une stratégie de hiérarchisation basée sur ces signes cliniques pour établir une conduite à tenir adoptée par le CAPM et basée sur la classification de Abroug et al. [1, 7, 10]. La non-application de cette conduite à tenir se traduit par une mauvaise prise en charge.

5Dans ce sens, le présent travail a pour objectif d’étudier la fiabilité de la conduite à tenir devant une piqûre de scorpion à l’échelle nationale et de son application dans la province médicale de Kelaa Des Sraghna.

Matériel et méthodes

6Ce travail consiste en une étude rétrospective des cas d’envenimations scorpioniques durant 4 années (2001-2004) établies à partir des fiches d’hospitalisations de la délégation médicale de Kelaa Des Sraghna.

7Avec une superficie de 10 070 km², cette province est située entre la latitude nord 32° et la longitude ouest 7°, à une altitude de 700 m par rapport au niveau de la mer. Elle est caractérisée par un climat semi-aride et tempéré par la présence de nombreux cours d’eau traversant la province du sud au nord ouest.

8La province de Kelaa Des Sraghna appartient à la région de Marrakech Tensift Al Haouz (superficie de 31 460 km²), l’une des 16 régions du Royaume, et comprend 4 provinces (Al Haouz, Chichaoua, Kelaa Des Sraghna et Essaouira). La projection de la population totale de cette région est de 3 088 338 habitants, celle de la province étudiée est de 749 632 habitants.

9Le support d’information est la fiche d’hospitalisation qui est une base de données spécialement conçue pour les cas d’envenimations scorpioniques. On y repère les cas et elle permet la collecte de l’information sanitaire. Sur cette fiche d’hospitalisation, sont notés les paramètres :

• épidémiologiques (sexe, âge, période, temps post-Piqûre…) ;
• cliniques (classe d’admission) ;
• évolutifs (guérison- décès).

10Il est important de souligner que, les patients répartis dans la classe I ne doivent pas être hospitalisés mais surveillés pendant une période ne dépassant pas 4 heures.

11En revanche, les patients envenimés (classes II et III), présentant au moins un signe de gravité ou de détresse vitale, sont transférés immédiatement vers un service de réanimation.

12La méthodologie statistique utilisée s’est basée sur l’analyse en composantes principales (ACP) qui permet de réduire un système complexe de corrélations en un plus petit nombre de dimensions. Nous avons utilisé cette méthode pour évaluer la corrélation des différents signes cliniques avec les classes à l’admission d’une part et avec l’évolution de l’état du patient d’autre part. Au niveau de l’ACP, la distance entre les différents points variables (signes cliniques et classes) donne une idée générale sur le degré de corrélation entre ces paramètres.

13Pour étudier la force de liaison entre les variables étudiées ainsi que les significations, nous avons calculé les coefficients de corrélation (r). Un coefficient de corrélation positif signifie que les variables sont proportionnelles alors qu’un coefficient négatif implique que ces variables sont inversement proportionnelles.

14Le calcul du risque relatif (RR) nous a permis d’étudier l’association entre les variables étudiées.

15Le temps post piqûre (TPP) correspond à l’intervalle de temps qui sépare le moment de la piqûre du moment de l’examen.

Résultats

Description générale de l’échantillon étudié (tableau I)

16Les résultats de cette étude montrent que la plupart des piqûres est survenue à domicile, fréquemment au cours des mois de juillet et août (55,15 %) et particulièrement entre 18 heures et 6 heures (60,6 %). De plus, les femmes paraissent plus touchées que les hommes avec un sex-ratio de 0,95. Cependant cette différence n’est pas significative (?² = 0,54 ; p > 0,05).

17L’âge moyen des personnes piquées par un scorpion est de 15,31 ± 16,71 ans. Ce paramètre est très important, puisque l’analyse de variance a montré en effet que l’évolution dépend étroitement de l’âge (F = 25,40 p < 0,001). Par ailleurs, l’association entre l’âge de moins de 15 ans et l’évolution vers le décès s’est révélée significative (RR = 15,60 ; IC_95 % = 4,87 – 49,94). Ainsi, les résultats montrent que les individus de moins de 15 ans présentent 15,6 fois plus de risque de décès par rapport aux autres personnes victimes de piqûre de scorpion.

Tableau I

Caractéristiques de l’échantillon étudié

Nombre de personnes piquées par mois Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre 3 20 28 79 123 275 251 150 44 8 1 Nombre de personnes piquées par âge < 15 ans 597 (61,36%) Š 15 ans 376 (38,64%) Nombre de personnes piquées par sexe Féminin 503 (51,17%) Masculin 480 (48,83%) Nombre de personnes piquées durant la journée [6 h à 18 h] 213 (27,92%) [18 h à 6 h] 550 (72,08%)

Caractéristiques de l’échantillon étudié

18Un autre paramètre a été étudié, à savoir le temps post-piqûre (TPP). L’étude de l’influence du TPP sur l’évolution des patients piqués a montré que les décès ne dépendent pas de ce paramètre (F = 0,55; p = 0,46).

Répartition de la population selon les classes à l’admission (figure 1)

19L’évolution des individus piqués par le scorpion affectés à la classe I est généralement favorable, alors que 6,21 % des cas de la classe II décèdent. Le risque d’évolution fatale vers le décès est beaucoup plus important pour les patients hospitalisés en classe III. Ainsi, le taux de létalité de cette classe est de 41,79 %. Le passage éventuel de la classe II à la classe III se produit de façon imprévisible et parfois brutale, ce qui augmente le risque de décès chez les patients hospitalisés en classe II surtout lors d’une prise en charge inadéquate.

Figure 1

Répartition des individus piqués par un scorpion selon la classe à l’admission et l’évolution.

Répartition des individus piqués par un scorpion selon la classe à l’admission et l’évolution.

20Les résultats de la répartition des signes cliniques selon la classe à l’admission au niveau l’échantillon étudié sont présentés dans le tableau III. On constate que la classe II représente 67,45 % avec 518 cas tandis que la classe III ne représente que 8,33 % avec 64 cas.

21Cependant, bien que les patients classés dans la classe I ne doivent pas être hospitalisés, 24,22 % des cas qui ont été enregistrés dans l’hôpital provincial pendant la période d’étude appartiennent à la classe I. Ceci reflète la non-application de la conduite à tenir devant une piqûre de scorpion adoptée par le CAPM. Les patients de la classe I seraient probablement hospitalisés à titre préventif vu que la majorité d’entre eux sont des enfants (82,70 %).

22Pour illustrer cette dernière remarque, notons que parmi les 186 cas enregistrés dans la classe I, 15 cas (8,06 %) présentent des signes cliniques (voir tableau III), ceci pose le problème d’hiérarchisation des patients dans toutes les classes. Aussi, parmi les cas classés dans la classe III, 7 cas (10,94 %) ne présentent pas de détresses vitales (voir tableau III). Or, ces cas devraient être affectés à la classe II.

23D’autre part, les résultats montrent que les patients qui présentent au moins un des signes généraux sont tous répartis dans la classe II à l’exception d’un seul cas qui présente une détresse vitale et dont l’affectation devrait être la classe III.

24Malgré ces anomalies de classification, l’analyse en composantes principales (figure 2), montre que les deux premiers axes qui contribuent par 50,22 % dans la variation totale, et selon le premier axe (25,78 %), on constate une séparation entre les signes de la classe III et la classe I du côté (X–) de ceux de la classe II du côté (X+) et suivant le deuxième axe qui représente 24,44 % de la variabilité, on note une séparation entre les signes de la classe III du côté (Y+) et ceux de la classe I et la classe II du côté (Y–).

25Les coefficients de corrélation (r) des différents signes cliniques en fonction de la classe I ont des valeurs significativement négatives (tableau II), ceci montre que tous les signes cliniques sont inversement proportionnels à la classe I. Ainsi, les patients admis à l’hôpital provincial de Kelaa Des Sraghna suite à une piqûre de scorpion et classés dans la classe I ne présentent aucun des signes cliniques étudiés.

26Si nous considérons les coefficients de corrélation (r) des signes généraux (SGS, SGT, SGF, SGD, SGV) en fonction de la classe II, ils ont des valeurs significativement positives (tableau II) à l’exception du priapisme (r = 0,09 et p = 0,07), ce qui montre que les signes généraux sont proportionnels à la classe II.

27Les patients répartis dans la classe III, témoignent d’une forte corrélation positive avec les signes de détresse vitale (DVC, DVR et DVN). On note également une corrélation significativement positive entre les signes généraux (SGP et SGT) et la classe III, cette corrélation est très importante, puisqu’elle doit alerter le personnel de santé que la présence de ces signes généraux de la classe II n’est pas fortuite, c’est un signal quant à une évolution imminente vers la classe III. Par ailleurs, les autres signes généraux (SGS, SGF, SGD, SGV) qui montrent des corrélations positives et non significatives ne précédent pas forcément l’apparition un des signes de défaillance des fonctions vitales.

Tableau II

Répartition des signes cliniques selon la classe à l’admission dans l’échantillon étudié

Signe général Détresse vitale Classe à l’admission Total SGP SGT SGS SGF SGD SGV DVR DVN DVC Classe I Classe II Classe III 170 170 + 3 3 + + 3 3 + 2 2 + + 1 1 + + + 4 4 + 7 49 56 + + 1 1 + + 7 7 + 2 13 2 17 + + 1 1 + + 1 11 12 + 1 32 33 + + 4 168 2 174 + + + 1 4 5 + + + 3 3 + + + + 1 1 + + + + 3 3 + + 4 4 + + + 22 22 + + 1 12 13 + + + 43 43 + + + + 2 2 + + + 1 1 + + + + 12 12 + 4 4 + + 4 1 5 + + 2 2 + + + 1 1 + + 1 1 + + + 3 3 + + + + 1 1 + + 9 9 + + + 33 1 34 + + + + 1 1 + + + + 1 1 + + + + + 2 2 + + + + + + 1 1 + + + + 6 6 + + + + + + 1 1 + + + + + + + 1 1 + + + 2 2 + + + + 13 13 + + + + + 2 2 + + + + + + 2 2 + + + + + + + 1 1 + + + + + 6 1 7 + + + + + + 1 1 + 3 3 + + + 1 1 + + 3 3 + + + 1 1 + + + + 1 1 + + 2 2 + + + 2 2 + + + + 1 1 + + + + 2 2 + + 6 6 + + + 11 11 + + + + 3 3 + + + + + 2 2 + + + + + 1 1 + + + + 7 7 + + + 3 3 + + + + + + 1 1 + + + + 5 5 + + + + + 2 2 + + + + + + + 1 1 + + + + + 3 3 + + 1 1 + + + 2 2 + + + 1 1 + + + + 3 3 + + + + + 1 1 + + + + + + 2 2 + + + + + + + 1 1 Total 186 518 64 768 SGP: Signe général priapisme, SGT: signe général tachycardie, SGS: signe général sudation, SGF: signe général fièvre, SGD: signe général digestif, SGV: signe général vomissement, DVR: détresse vitale respiratoire, DVN: détresse vitale neurologique, DVC: détresse vitale cardiovasculaire.

Répartition des signes cliniques selon la classe à l’admission dans l’échantillon étudié

28Pour analyser l’influence des différents signes cliniques sur l’évolution des hospitalisés, nous avons éliminé tous les cas de la classe I afin de ne garder que les patients envenimés (classe II et classe III). Nous avons également éliminé tous les cas qui avaient été mal classés.

29L’analyse en composantes principales ACP (figure 3), montre que les deux premiers axes contribuent par 41,17 % dans la variation totale des signes cliniques en fonction de l’évolution. Selon le premier axe (23,04 %), on constate que les signes généraux, les détresses vitales et l’évolution sont du côté (X+) et suivant le deuxième axe qui représente 18,15 % de la variabilité, on note une séparation entre les signes généraux du côté (Y+) et ceux des détresses vitales et l’évolution du côté (Y–). Ces résultats révèlent une affinité importante entre les signes de détresse vitale (DVC, DVR, DVN) et l’évolution vers le décès d’une part et entre les signes généraux (SGP, SGT, SGS, SGF, SGD, SGV, DVR, DVN, DVC) entre eux d’autre part.

Figure 2

Représentation de la ACP des signes cliniques et les différentes classes à l’admission.

Représentation de la ACP des signes cliniques et les différentes classes à l’admission.

Tableau III

Répartition des différents signes cliniques en fonction de la classe à l’admission

Signes cliniques SGV SGD SGS SGF SGT SGP DVC DVR DVN Classe I r = 0,60 p < 0,001 r = 0,19 p < 0,001 r = 0,60 p < 0,001 r = 0,25 p < 0,001 r = 0,23 p < 0,001 r = 0,245 p < 0,001 r = 0,14 p < 0,001 r = 0,10 p = 0,004 r = 0,09 p = 0,009 Classe II r = 0,514 p < 0,001 r = 0,18 p < 0,001 r = 0,52 p < 0,001 r = 0,19 p < 0,001 r = 0,14 p < 0,001 r = 0,09 p = 0,07 r = 0,35 p < 0,001 r = 0,28 p < 0,001 r = 0,23 p < 0,001 Classe III r = 0,06 p = 0,10 r = 0,004 p = 0,91 r = 0,04 p = 0,26 r = 0,05 p = 0,12 r = 0,11 p = 0,002 r = 0,24 p < 0,001 r = 0,80 p < 0,001 r = 0,62 p < 0,001 r = 0,53 p < 0,001

Répartition des différents signes cliniques en fonction de la classe à l’admission

30En outre, le calcul des coefficients de corrélation (r) montre une forte corrélation entre toutes les détresses vitales et avec trois signes généraux (sueur, priapisme et vomissement).

31En effet, les résultats du tableau IV montrent que les facteurs cliniques de risque potentiel de gravité retrouvé par l’analyse sont les signes généraux du priapisme, le vomissement et les détresses vitales cardiovasculaire, respiratoire et neurologique avec des risques relatifs de 3,91 ; 4,34 ; 13,56 ; 9,53 et 22,39 respectivement.

Figure 3

Représentation de la ACP des signes cliniques et l’évolution.

Représentation de la ACP des signes cliniques et l’évolution.

Tableau IV

Répartition des différents signes cliniques en fonction de l’évolution

Signes cliniques SGD SGF SGT SGS SGP SGV DVC DVR DVN Évolution n 89 164 116 463 69 487 46 28 22 % Décès 12,36 5,49 10,34 9,50 20,29 10,88 76,92 39,28 59,09 r 0,05 0,04 0,04 0,08 0,19 0,15 0,33 0,22 0,32 p 0,15 0,29 0,213 0,02 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 RR IC 95% 1,87 0,66 1,53 0,73 3,91 4,34 13,56 9,53 22,39 0,93 3,74 0,32 1,39 0,79 2,97 0,43 1,25 1,89 8,10 2,11 8,93 7,02 26,21 4,25 21,40 9,13 54,89

Répartition des différents signes cliniques en fonction de l’évolution

Discussion et conclusions

32Les scorpions entrent en hibernation dès le début de l’automne, mais de nombreuses espèces peuvent conserver un certain potentiel d’activité durant la saison froide, d’où des cas de piqûres tout au long de l’année [3]. La majorité des piqûres de scorpion a été enregistrée en juillet et août, corroborant les données de la littérature médicale [1, 12, 15], qui indiquent que les autorités sanitaires doivent renforcer les efforts pendant cette période estivale.

33Dans notre série, les enfants d’âge inférieur à quinze ans est le plus important facteur de risque (100 % des décès), ceci peut s’expliquer par la proportionnalité qui existe entre la quantité de venin injectée et le poids du patient [8, 11].

34Avec un suivi clinique de chaque patient inclus durant la période de forte activité du scorpion, notre étude constitue la première étude décrivant la fiabilité et l’application de la conduite à tenir devant une piqûre de scorpion au niveau de la province médicale de Kelaa Des Sraghna au Maroc.

35L’hiérarchisation de l’état du patient à l’admission, qui permet de différencier entre un patient piqué (classe I) et un patient envenimé en état grave (classe III) ou non (classe II), est nécessaire pour une meilleure prise en charge des cas de piqûres et d’envenimations scorpioniques.

36La présente étude a révélé une anomalie dans l’application de la conduite à tenir à deux niveaux, le premier est la classification de l’état du patient à l’admission et le second est la prise en charge après hiérarchisation. Cependant, l’étude de la corrélation entre les classes à l’admission et les différents signes cliniques a montré que les signes observés chez les patients correspondent aux classes dans lesquelles ils sont répertoriés à l’admission.

37L’envenimation scorpionique est d’évolution rapide et la symptomatologie est polymorphe. Les signes cliniques observables sont d’intensité variable [5, 6]. En effet, les signes prédictibles de gravité sont les signes qui apparaissent chez un patient classe II et qui doivent alerter quant à une évolution imminente vers la classe III. Dans le cas de notre étude, la présence du priapisme et de la tachycardie constituait un risque de passage vers la classe III. Aussi, l’étude a montré que l’évolution dépend de manière hautement significative de tous les signes de détresse (classe III) et de certains signes de gravité : SGP, SGS et SGV (classe II). Ces résultats convergent avec ceux d’études antérieures faisant état d’une forte corrélation entre les classes à l’admission et l’évolution [2, 4, 14].

38Afin d’améliorer la prise en charge des patients envenimés, il est primordial de sensibiliser le personnel de santé sur la nécessité de la bonne application de la conduite à tenir en cas de piqûre de scorpion, et ce par la généralisation du système d’informations établi par le CAPM et l’instauration d’un système d’audit des décès par envenimation scorpionique.