Que doit la politique de santé à son système politique ? Les États-Unis fonctionnent, on l’a vu, sur un modèle fédéral. Un système où les périphéries ont une importance centrale, où le centre joue le rôle d’un infatigable « go-between » porteur d’enveloppes budgétaires. Washington D.C. impulse des changements dont l’ampleur se mesure à l’aune de l’investissement des gouvernements étatiques. L’histoire du pays est tramée de ces rapports de force réinterrogeant sans cesse le « Qui gouverne ? ». Aucun schéma général ne vient orchestrer ce fonctionnement. Tout est particulier : les règles, les interactions entre acteurs, les jeux de contractualisation kaléidoscopiques entre instances publiques et privées. Depuis les années 1990, la dévolution locale s’est renforcée dans la plupart des secteurs de l’action publique. Chaque État s’affirme dans l’autoréférence. La fragmentation s’accroît. Une approche pointilliste dont chaque esquisse de tableau général s’avère imparfaite. Nous avons tâché ici d’en donner quelques clefs de lecture.
En matière de santé, l’État fédéral édicte des normes générales. Il revient aux États, et dans une certaine mesure aux municipalités, de définir le contenu de leurs politiques de santé. Réguler le marché de santé, tant sur le plan des professions que des services et des tarifs, relève de leurs compétences directes. Les collectivités locales sont traditionnellement des lieux d’expérimentation de nouveaux dispositifs. Le nombre d’acteurs impliqués, la complexité comme la diversité des schémas engagés doivent d’abord inciter à remettre en question les catégories dans lesquelles nous avons l’habitude de penser les politiques publiques…