L'Homme douloureux

La nociception, du latin nocere (« nuire ») et captere (« recevoir »), fait référence aux processus produisant de la douleur en réponse à des stimuli dits nociceptifs parce que nocifs pour la santé et la survie de l’individu. Il est généralement admis que le niveau de sensation douloureuse est un reflet de l’intensité du stimulus nociceptif (chaleur, froid, pression, agression chimique, inflammation, lésions…). Au-delà d’une certaine intensité qui définit ce que l’on appelle le seuil nociceptif, tout stimulus engendre une sensation douloureuse dont le niveau augmente proportionnellement avec l’intensité du stimulus selon une relation de type sigmoïde (courbe 1). Cependant, il existe une très grande variabilité entre les individus : certains, qualifiés de « durs au mal », présentent une grande résistance à la douleur (seuil nociceptif élevé et décalage de la courbe vers la droite ; non montré), alors que d’autres, qualifiés de « douillets », ressentent une sensation de douleur même pour des stimuli de faible intensité (inférieurs au seuil nociceptif normal se traduisant par un décalage de la courbe vers la gauche ; courbes 2, 3, 4). L’allodynie (sensation douloureuse pour un stimulus inférieur au seuil nociceptif) et l’hyperalgésie (douleur exagérée pour un stimulus d’intensité supérieur au seuil nociceptif) traduisent le phénomène d’hypersensibilité à la douleur.

Un modèle de système de contrôle des entrées des stimuli nociceptifs au niveau de la moelle épinière vers le cerveau a été proposé dès 1965 par Melzack et Wall. Ce modèle théorique, qui a donné lieu à de multiples expériences, tant chez l’homme que chez l’animal, permet de comprendre pourquoi tous les stimuli nociceptifs véhiculés par les fibres de fin diamètre (Aδ et C) ne donnent pas systématiquement naissance à une sensation douloureuse et comment les stimuli somesthésiques (tact), conduits par les fibres de gros diamètre (Aαβ), peuvent les empêcher d’atteindre le cerveau pour générer une sensation de douleur.

L’existence de contrôles inhibiteurs centraux chez l’animal et chez l’homme a été proposée par D. Le Bars, J.-C. Willer et coll. sur la base de données électrophysiologiques recueillies lors d’une série d’études menée entre 1986 et 1995 sur les neurones convergents de la moelle épinière, neurones nociceptifs non spécifiques représentés par les neurones T dans la figure 2. Il s’agit d’un modèle fonctionnel théorique qui suggère qu’un stimulus nociceptif bien localisé et circoncis à une zone particulière du corps entraîne, par retour à partir du cerveau, des messages inhibiteurs descendants sur les neurones nociceptifs de la moelle épinière (corne dorsale) recevant les messages en provenant de tout le reste du corps. La puissance des CIDN est directement liée à l’intensité du stimulus nociceptif conditionnant et leur durée persiste largement au-delà de la période de leur application, du moins pour les plus intenses d’entre eux. Une succession d’étapes est proposée :

Il est généralement admis que le niveau de sensation douloureuse est un reflet direct de l’intensité du stimulus nociceptif (chaleur, froid, pression, agression chimique, inflammation, lésions…). Cependant, l’influence de l’histoire personnelle de l’individu – avant qu’il ne subisse une agression tissulaire – influence de façon critique le niveau de sensation douloureuse. De nombreux événements de vie peuvent modifier durablement le niveau de sensibilité à la douleur. Ces changements, difficiles à évaluer en clinique chez l’homme, peuvent être approchés et mis en évidence expérimentalement chez l’animal de laboratoire.

Il est bien admis que l’administration d’un opioïde (morphine ou dérivés opioïdes) induit chez l’animal et chez l’homme un effet antalgique qui apparaît rapidement et ne dure que quelques heures. Cependant, une étude plus rigoureuse montre que chez l’animal, comme chez l’homme, la période d’analgésie (heures) est suivie « paradoxalement » d’une longue période (jours) d’hypersensibilité à la douleur. Il est possible expérimentalement de mettre en évidence cette hypersensibilité à la douleur induite par une molécule opioïde de synthèse (fentanyl dans l’expérience présentée) chez le rat en mesurant le seuil nociceptif (valeur de la pression exercée sur une patte pour laquelle l’animal émet un cri) pendant plusieurs jours (avant, pendant et après l’administration de fentanyl : 4 x 100 µg/kg en 4 doses à 30 minutes d’intervalle, soit 400 µg/kg en 2 heures).

La théorie des processus opposants a été proposée pour la première fois à propos des processus motivationnels (Solomon et Corbit, 1974). Elle suggère que tout état émotionnel positif (hédonique) est systématiquement contrebalancé par des processus négatifs (aversifs) opposés, et inversement.

En même temps qu’ils activent les systèmes de la douleur depuis la moelle épinière jusqu’au cerveau (voies de la douleur, non représentées sur le schéma), les stimuli nociceptifs (lésions, inflammations, neuropathies, etc.) activent indirectement des systèmes de « gain » facilitateurs de la douleur (différents de ceux de la nociception).

L’International Association for Study of Pain (IASP) et la Haute Autorité de santé en France définissent les douleurs chroniques comme étant des douleurs persistant au-delà de trois mois en dépit de traitements antalgiques classiques (3 paliers de l’OMS). Cette définition n’indique pas pour autant que les douleurs chroniques soient seulement des douleurs aiguës qui ne feraient que perdurer dans le temps. Il y a aussi changement d’état (neuroplasticité). Le passage de la douleur aiguë à la douleur chronique implique un changement de sensibilité à la douleur conduisant ce que Clifford Woolf a appelé un système de « gain » de la douleur. Les conséquences de cette hypersensibilité « acquise » par des facteurs historiques ou génétiques, personnels à chaque individu, expliquent également l’existence de douleurs aiguës exagérées (anormales). La douleur, qu’elle soit aiguë ou chronique, n’est donc pas un simple reflet de la nociception (voir figure 1).

L’épisode de stress non nociceptif consiste à placer l’animal (rat) seul dans une nouvelle cage avec de la litière fraîche et un éclairage plus intense pendant une heure puis à le remettre immédiatement avec ses compagnons dans la cage de cohabitation. Un tel épisode de stress est connu pour produire immédiatement, aussi bien chez l’animal que chez l’homme, une insensibilité à la douleur (abaissement du seuil nociceptif) qualifié d’« analgésie induite par le stress » (AIS). Il a été démontré que l’AIS est due à une libération de peptides opioïdes endogènes dans le système nerveux central. Dans les conditions expérimentales, le seuil nociceptif (valeur de la pression exercée sur une patte pour laquelle l’animal émet un cri) est mesuré toutes les heures puis quotidiennement pendant plusieurs jours.