Deux grands types d’approche pour étudier les inégalités sociales face à la Covid-19 en France

Que pourrait-on faire de mieux ?

18Les études ad hoc récupérant des informations sociales à l’échelle de l’individu, les principales améliorations portent sur l’exploitation des bases de données médico-administratives et sur l’évolution des systèmes de surveillance.

19Sur le premier point, la meilleure option serait d’être en mesure de croiser à l’échelle individuelle les bases médico-administratives, qui contiennent des données de remboursement de soins et d’actes médicaux, avec des bases de données sociales de l’Insee, qui contiennent des données sociales variées. Le NIR (numéro d’inscription au répertoire), qui est présent dans ces bases, pourrait permettre ce croisement. La création par la Drees de l’EDP-Santé s’inscrit dans cette logique, comme la création de la Plateforme des données de santé (PDS), appelée Health Data Hub en novembre 2019 (cf. article Dispositif statistique permettant la mesure et l’étude des inégalités sociales de santé : où en est-on en 2021 ? Auteurs : Walid Ghosn, Grégoire Rey). Des initiatives basées sur le croisement de données sur la Covid-19 avec des données sociales sont en cours. Le projet ANR DcCOV, porté par l’Inserm et Santé publique France, a pour objectif l’étude de la dynamique temporelle et spatiale de la mortalité selon l’âge, le sexe, le lieu de décès, le statut matrimonial, le pays de naissance, le département et le niveau socio-économique du lieu de domicile. Ces données, non disponibles directement, nécessitent un temps de mobilisation et d’appariement important.

20Sur le second point, l’évolution serait de pouvoir inclure des variables sociales (niveau d’éducation, profession et catégorie socioprofessionnelle, lieu de résidence et de travail, pays de naissance, etc.) dans les systèmes de surveillance. C’est le cas pour la surveillance des cas graves de Covid-19, qui intègre depuis la deuxième vague le pays de naissance et la commune de résidence. Cette possibilité reste néanmoins trop largement sous-exploitée à ce jour. La meilleure stratégie à adopter pour faire remonter ces données reste aussi à définir, la charge ne pouvant pas porter sur le corps médical, déjà largement sollicité.

21Malgré des initiatives positives, la possibilité de croisement de bases médico-administratives et sociales reste difficile pour des raisons techniques et légales notamment. Sur la question légale, la Cnil permet le croisement de données de santé avec des données sociales dans le cadre de la recherche, conditionné à des garanties de respect de la vie privée, d’anonymisation, de sécurité de stockage et d’analyse des données qui peuvent conduire à des délais d’accès parfois très longs. La question technique est plus complexe :

Conclusion

23Ce rapide état des lieux sur la question des données statistiques pour étudier le lien entre la Covid-19 et les inégalités sociales de santé met en évidence des données d’enquêtes ad hoc mais aussi des difficultés de croisement entre les données médico-administratives et socio-économiques. Les résultats d’enquêtes ad hoc révèlent l’existence d’inégalités sociales face à l’épidémie et aux mesures de confinement prises pour la contrôler. Ces résultats sont néanmoins relativement longs à obtenir pour pouvoir adapter rapidement les mesures de gestion. À l’inverse de celle des données d’enquêtes, l’utilisation des données médico-administratives devrait permettre de répondre plus rapidement à certaines questions que posent l’épidémie et son impact notamment en termes d’inégalités sociales. Elles présentent par ailleurs un intérêt particulier pour les analyses locorégionales de par leur puissance statistique et leur représentativité à un niveau géographique fin. Leur utilisation pour l’étude du lien entre inégalités sociales de santé et Covid-19 nécessite un croisement de bases médico-administratives, mais aussi cliniques, avec des bases sociales et économiques. Cela nécessite également un accès et un partage facilités et simplifiés de ces données à la communauté des chercheurs, des agences et des organismes qui peuvent éclairer la décision publique. Les données de santé et les données sociales sont à ce jour encore trop cloisonnées. Il devient urgent de faciliter le croisement de données variées, et de rendre plus systématique le partage de données collectées par des fonds publics. Cette volonté de croisement doit s’inscrire dans une réflexion stratégique nationale, et sa mise en œuvre pourrait être facilitée par l’adoption de textes réglementaires spécifiques.

Une situation préconfinement d’ores et déjà inégalitaire

28En début d’épidémie, certaines professions ont rapidement été pointées comme particulièrement exposées au risque de contamination, mais cette liste s’est depuis allongée. Il s’agit bien sûr des emplois directement au contact de personnes infectées (soignants, pompiers, secouristes), et de ceux manipulant des déchets et matières parfois contaminés (agents de propreté, certains métiers du funéraire). Il s’agit également des activités professionnelles imposant des contacts étroits avec le public ou avec les collègues (dont les enseignants, formateurs et professionnels de l’action sportive et culturelle).

29En tenant compte des contacts en face-à-face et de la présence d’agents infectieux rapportés dans l’enquête CT-2013 (voir l’encadré ci-contre), on estime que plus de 10 millions de personnes cumulaient au moins deux facteurs d’exposition au coronavirus dans leur travail habituel avant le premier confinement. Ces expositions sont inégalement réparties entre catégories socioprofessionnelles (figure 1) – les professions intermédiaires et les employés non qualifiés étant particulièrement concernés – et se concentrent dans une trentaine de familles professionnelles.

30Deux ou trois facteurs d’exposition sont pris en compte : le contact direct avec le public, les contacts avec les collègues et/ou avec des agents infectieux.

31Autre information intéressante, et attendue au regard de la féminisation de nombre de ces professions, on note une nette surreprésentation des femmes (plus de 70 %) parmi les personnes potentiellement très exposées, appartenant aux familles professionnelles se situant dans le quartile inférieur des salaires (c’est-à-dire au plus 1 350 euros net par mois). C’est particulièrement le cas pour les aides à domicile et aides ménagères, les caissières et employées de libre-service, les vendeuses, les agents d’entretien et les assistantes maternelles ; mais aussi, dans les revenus intermédiaires, pour les aides-soignantes, les infirmières et les sages-femmes, les professions paramédicales, les professionnelles de l’action sociale et les employées de la banque et des assurances. Les femmes représentaient en revanche 40 % des personnes potentiellement très exposées dans le quartile supérieur des salaires (au moins 2 750 euros). Parmi les professions masculines, on relève les travailleurs agricoles et manutentionnaires (bas salaires), les chauffeurs-livreurs, ouvriers du BTP, agents de gardiennage et de sécurité, ouvriers des industries de process et autres catégories d’ouvriers qualifiés (salaires intermédiaires), et enfin les cadres commerciaux et technico-commerciaux et dirigeants d’entreprises (salaires élevés).

Figure 1

Proportion de personnes cumulant des facteurs d’exposition au coronavirus dans le cadre du travail habituel avant le confinement, regroupées par catégorie socioprofessionnelle

Proportion de personnes cumulant des facteurs d’exposition au coronavirus dans le cadre du travail habituel avant le confinement, regroupées par catégorie socioprofessionnelle

Une accentuation probable des inégalités durant le confinement (acte 1)

32Les professions de santé et plus largement du soin à la personne, très féminisées, sont évidemment les plus fortement et durablement exposées au virus au cours de cette épidémie. Et davantage encore pendant le premier pic épidémique, donc durant le confinement même, souvent sans protection adéquate, alors que les horaires se faisaient plus longs pour faire face à l’afflux des patients atteints de formes graves et à la pénurie de main-d’œuvre. Ces professions ont été particulièrement touchées, comme le montre la première vague de l’enquête EpiCoV (lire p. 39). La proportion de résultats positifs au test de séroprévalence s’élevait en effet à 11,4 % parmi les professions essentielles du domaine du soin, contre 4,5 % dans l’échantillon global, à la fin mai [71].

33De nombreuses autres activités ont été maintenues pendant le confinement, parce qu’elles participaient à des secteurs économiques considérés comme essentiels à la survie matérielle de la population. Or pour beaucoup, le travail ne pouvait être fait à distance. À titre d’exemples, on peut citer : la production et la distribution d’eau, d’électricité, de médicaments, de denrées alimentaires et d’autres produits de première nécessité ; le ramassage et le traitement des déchets ; le nettoyage des entreprises et des espaces publics ; ou les fonctions régaliennes de l’État. Pour des raisons économiques, d’autres travailleurs n’ont eu d’autre choix que de poursuivre leur activité au contact du public, tels les travailleurs précaires dépendant des plateformes de services en ligne (coursiers, livreurs, chauffeurs VTC).

34À l’inverse, dans les établissements touchés par une obligation de fermeture – restauration et hôtellerie, tourisme, culture et sport, commerces « non essentiels » de l’habillement, du livre, de la coiffure –, nombre de salariés ont bénéficié des mesures de chômage partiel, et pour les indépendants, des aides financières de l’État. Cette mise à l’écart temporaire de l’activité professionnelle, si elle a occasionné à court terme une perte inégale de revenus, et la fragilisation de l’emploi à moyen terme, autorisait le respect strict des mesures collectives de confinement. Cette mise à l’écart du virus a davantage concerné les ouvriers que les autres catégories socioprofessionnelles, selon l’enquête EpiCoV [2].

35Les disparités les plus marquées se situent toutefois du côté de la possibilité d’exercer l’activité à distance, en télétravail. Ainsi, si près de 50 % des cadres ont pu bénéficier du télétravail total pendant le confinement, cette proportion tombait sans surprise à 7,5 % chez les employés peu qualifiés, et à moins de 1 % chez les ouvriers non qualifiés. À l’inverse, le travail en extérieur (hors de chez soi) était la modalité unique d’organisation du travail pour 41,4 % des employés peu qualifiés, et pour 15,4 % seulement des cadres [2].

De fortes disparités au sein même du travail exposé et du travail protégé

36Face aux inégalités socioprofessionnelles d’accès au travail en distanciel et au chômage partiel, il faut garder en tête que ces catégories très larges (les catégories socioprofessionnelles) masquent elles-mêmes de fortes disparités. Ainsi, dans les abattoirs, qui ont poursuivi leur activité « sur site » et dont les salariés sont largement des ouvriers, le travail en milieu fermé, avec peu de distances entre collègues, favorise la transmission du virus, comme l’ont montré les différents clusters répertoriés en France et à l’étranger.

37En outre, les entreprises ont eu beaucoup de difficultés à fournir les équipements de protection individuelle adéquats, et en particulier les masques, qui faisaient défaut même aux soignants pendant une bonne partie de ce premier pic épidémique. L’enquête flash de la Dares (voir l’encadré) indiquait ainsi qu’à la fin mars, plus de 40 % de salariés du privé n’avaient pas de masque. Dans un contexte d’état d’urgence limitant les possibilités d’intervention des comités sociaux et économiques (CSE, successeurs des anciens CHSCT), on conçoit que d’autres formes d’inégalités soient intervenues, en fonction du pouvoir de négociation des salariés, de la possibilité d’exercer leur droit de retrait, voire de faire intervenir l’Inspection du travail ou d’avoir recours à la justice, lorsque l’obligation de sécurité n’était pas remplie par l’employeur. L’expérience parfois négative du travail « sur site » et du défaut des mesures de prévention a probablement été exacerbée dans les régions où la circulation du virus était active. De même que celle de devoir prendre les transports en commun pour aller travailler. Avec en toile de fond la peur de rapporter le virus à la maison et de contaminer ses proches, en particulier en cas de cohabitation avec une personne vulnérable, au sein des ménages intergénérationnels.

38Enfin, notre propos mériterait d’être complété par une discussion des difficultés à exercer le travail à distance qu’éprouve une partie des salariés. D’abord du fait de l’éloignement physique de nos collègues et de certains de nos outils de travail, il redéfinit notre rapport au travail. Ensuite, selon les aménagements consentis par l’employeur, selon les conditions de logement (cohabitation avec d’autres télétravailleurs, possibilité de s’isoler) et les conditions de vie (présence d’enfants, répartition des tâches domestiques entre conjoints), il est de nature à bousculer l’articulation entre vie professionnelle et vie personnelle. Il peut nuire aux relations au sein de la famille, comme l’a montré l’enquête Coconel [45] (lire l’encadré p. 39).

39Sur un tout autre plan encore, plus de la moitié des personnes qui sont passées au chômage partiel complet rapporte une dégradation de leur situation financière dans l’enquête EpiCoV [2]. Cette crise est bien aussi une crise du travail. Les effets de ces transformations contemporaines sur les inégalités de bien-être et de santé sont donc loin d’être épuisés par la seule question de l’exposition au risque de contracter la maladie.

Entre déconfinement à plusieurs vitesses et reconfinement partiel : une vision brouillée

40S’il était déjà difficile de suivre les évolutions du travail et de ses conditions pendant le premier confinement, il est devenu impossible de saisir pleinement ce qui a changé depuis, et pour qui. Hormis quelques certitudes – la majorité des enseignants de maternelle, du primaire et du secondaire a exercé son activité à distance durant le confinement, mais est désormais de retour en classe – les mesures collectives décidées par l’État ont été à géométrie variable, dans leur contenu comme dans leur application. Non -seulement d’une phase à l’autre du déconfinement, mais aussi d’un secteur d’activité à l’autre, et encore d’une entreprise à l’autre. En pleine nouvelle vague épidémique et alors que la France se reconfinait fin octobre 2020, le télétravail était réputé obligatoire pour « tous ceux qui avaient des tâches télétravaillables » ; une recommandation sans portée juridique contraignante pour les employeurs. Ces derniers seraient d’ailleurs nombreux à proposer, parfois imposer, un mélange entre télétravail et présence sur site. Outre ces dispositions générales, les possibilités de se protéger pour les personnes dites « vulnérables » (en raison de leur âge ou de leurs pathologies) ont aussi changé. Au mois de juin 2020, on estimait que 2,8 millions de salariés seraient éligibles au dispositif d’activité partielle du fait de leur état de santé, majoritairement des employés et des ouvriers [42]. Or une révision du décret survenue fin août a considérablement réduit le champ des personnes vulnérables ; pour exemple, le diabète et l’obésité sont désormais pris en compte uniquement pour les plus de 65 ans, et les maladies respiratoires, les antécédents cardiaques et vasculaires sont exclus.

41Bien entendu, l’inégal accès au travail protégé en temps de crise sanitaire n’explique pas à lui seul les disparités socioprofessionnelles de contamination à la Covid-19 parmi les adultes en âge de travailler, et au-delà. Il s’articule et se cumule avec d’autres formes d’inégalités, dans les conditions de logement et de vie [2], mais aussi face aux vulnérabilités de santé et à l’accessibilité des soins. Ainsi, si les immigrés d’origine non européenne présentent la séroprévalence la plus élevée (9,4 % à la fin mai, plus de deux fois la séroprévalence chez les non-immigrés), ce désavantage semble s’expliquer par leurs conditions de logement et de vie, et sans doute dans une moindre mesure, par leur faible accès au télétravail, dans un contexte de recours plus fréquent au chômage technique ou partiel et de plus forte inactivité comparativement aux non-immigrés [2, 71]. Seules des informations détaillées sur le type de profession exercée permettront néanmoins de démêler le rôle des activités essentielles, plus fortement exposées. Cet exemple montre bien que pour saisir la place spécifique et centrale du travail, il nous faut réinscrire la division du travail exposé et du travail protégé dans les rapports sociaux de sexe, d’origine et de classe, qui structurent durablement notre société. Et donc, disposer de données de santé robustes et longitudinales articulant, sur le temps long, caractéristiques sociodémographiques – dont l’origine, encore trop difficile à documenter en France –, conditions de vie et conditions de travail.

Éléments de méthode et sources utilisées

44La mortalité a été étudiée sur les mois de mars et avril 2020 et a été mise en regard du nombre moyen de décès observés en mars et avril dans les communes et intercommunalités franciliennes entre 2015 et 2019, ce qui permet de disposer d’une référence plus stable que si l’on n’avait retenu qu’une seule année de comparaison. Il s’agit de l’ensemble des décès sans distinction de causes, les causes médicales de décès étant à ce moment indisponibles. Nous avons considéré les décès dits « domiciliés », c’est-à-dire comptabilisés au lieu de résidence et non au lieu de décès, ce dernier pouvant survenir dans un établissement hospitalier plus ou moins éloigné du lieu de résidence. Compte tenu des profils par âge différenciés entre les espaces franciliens et du fait que l’épidémie touche plus les personnes les plus âgées, les taux de mortalité ont été standardisés sur l’âge pour s’affranchir des différentiels de structure par âge entre territoires.

Une surmortalité particulièrement marquée dans certains territoires…

45Dans la très grande majorité des communes et intercommunalités franciliennes, le nombre de décès comptabilisés en mars et avril 2020 a été supérieur à celui comptabilisé en moyenne à la même période entre 2015 et 2019.

46Par rapport aux années précédentes, on constate une mortalité 2,6 fois supérieure sur l’intercommunalité Plaine Commune. Il en est de même dans certaines communes, par exemple celle de Savigny-le-Temple (centre-est de la Seine-et-Marne), où la mortalité a été multipliée par 4,3, celle de Grigny (Essonne), où la mortalité a été multipliée par 3,7 ou encore celle de Torcy (nord-est de la Seine-et-Marne), où la mortalité a été multipliée par 3,4.

47La figure 1 présente la différence de mortalité observée entre 2020 et les années précédentes. Les zones en grisé sont celles qui ne présentent pas de surmortalité statistiquement significative (parfois du fait de trop faibles effectifs) et les zones colorées en jaune, orange et rouge sont celles pour lesquelles la surmortalité est statistiquement significative.

Figure 1

Rapport entre les taux standardisés de mortalité de mars à avril 2020 et ceux calculés en moyenne annuelle sur la mortalité 2015-2019, par intercommunalité en Île-de-France

Rapport entre les taux standardisés de mortalité de mars à avril 2020 et ceux calculés en moyenne annuelle sur la mortalité 2015-2019, par intercommunalité en Île-de-France

48Il en ressort qu’un certain nombre d’intercommunalités franciliennes n’ont pas connu de surmortalité ou n’ont connu qu’une surmortalité très modérée pendant cette période d’épidémie. Il s’agit principalement d’intercommunalités situées dans les secteurs les plus ruraux de la région. L’intercommunalité de l’Étampois-Sud-Essonne semble se démarquer des autres intercommunalités des franges régionales par une surmortalité bien plus marquée (mortalité 1,8 fois supérieure au niveau annuel moyen de mortalité observé entre 2015 et 2019). Il en va de même, pour l’intercommunalité Carnelle-Pays-de-France, dans le Val-d’Oise, et pour les intercommunalités Pays-de-Meaux et Plaines-et-Monts-de-France, dans le nord de la Seine-et-Marne, qui ont connu en 2020 une mortalité 1,9 à 2 fois supérieure à celle observée en moyenne les années précédentes.

49Face à cette surmortalité particulièrement marquée dans les communes et intercommunalités de la Seine-Saint-Denis, de l’est du Val-d’Oise et du nord des Hauts-de-Seine par comparaison aux autres territoires, nous allons maintenant présenter les caractéristiques différentielles des territoires en termes de facteurs sociodémographiques, urbains, sanitaires ou liés à l’emploi qui pourraient expliquer ces inégalités de mortalité. Sans visée analytique ou de mise en évidence de causalités à ce stade, il s’agit de mettre en exergue les disparités locales de certains facteurs potentiels de risques et de fragilité.

… qui concentrent des ménages plus nombreux et plus à l’étroit…

50Vivre seul en situation de confinement est un facteur de risque psychosocial fort. Toutefois, vivre nombreux dans un logement peut exacerber les tensions et multiplier la probabilité de transmission du virus du fait de contacts rapprochés, surtout si certains actifs du ménage font partie des travailleurs qui ont poursuivi leur activité professionnelle hors de leur domicile pendant le confinement.

51La Seine-Saint-Denis et le Val-d’Oise sont particulièrement concernés par les problématiques liées aux familles nombreuses : respectivement 12,3 % et 11,0 % des ménages y comptent cinq personnes ou plus, contre 4,1 % à Paris ou 6,4 % dans les Hauts-de-Seine notamment. Si on s’attache plus spécifiquement au nombre d’enfants des ménages, la Seine-Saint-Denis et le Val-d’Oise apparaissent particulièrement concernés, avec respectivement 8,5 % et 7,4 % des ménages comptant au moins trois enfants de moins de 18 ans, contre 5,6 % en moyenne en Île-de-France.

52En volume, la surreprésentation en Seine-Saint-Denis des ménages comptant plus de trois enfants est encore plus nette : que l’on considère les ménages ayant au moins trois enfants mineurs ou ceux comptant au moins trois enfants de 11 ans ou moins, le département de Seine-Saint-Denis est très largement concerné. Par exemple, on décompte près de 30 000 ménages comptant au moins trois enfants de 11 ans ou moins en Seine-Saint-Denis contre moins de 20 000 dans les autres départements.

53L’exiguïté des logements est un autre facteur favorisant la transmission du virus. La Seine-Saint-Denis se démarque des autres départements franciliens avec un nombre de pièces et une surface disponible par habitant plus faibles, y compris par rapport à celles de Paris, département pourtant connu pour sa forte concentration de population due aux prix des logements parisiens.

54Si l’on ne s’intéresse qu’aux seuls ménages avec des enfants mineurs, pour lesquels l’exiguïté d’un logement exacerbe les difficultés en période de confinement et les risques de transmission, ce constat est encore plus marqué, notamment en ce qui concerne la surface disponible par personne. Ainsi 25 % des ménages avec des enfants mineurs ont une surface disponible par personne inférieure ou égale à 14 m² en Seine-Saint-Denis, contre 17 ou 18 m² dans les autres départements. En volume, plus de 570 000 personnes vivent dans un ménage comptant moins d’une pièce par personne en Seine-Saint-Denis, contre autour de 470 000 à Paris et moins de 355 000 dans les autres départements.

55Au niveau communal, et même infracommunal, ces disparités au sein de la région se confirment. Là encore, outre l’Est Parisien, ce sont principalement les communes de Seine-Saint-Denis, du nord des Hauts-de-Seine et du Sud Valdoisien qui sont particulièrement concernées par un nombre de pièces médian ou une surface moyenne par personne les plus faibles. D’autres éléments comme la densité urbaine, la structure urbaine (présence par exemple d’immeubles d’habitat collectif avec – on le suppose –, en sus de la suroccupation des logements, des parties communes largement fréquentées) ont été étudiés et montrent la fragilité de ces mêmes territoires.

…de nombreux travailleurs clés…

56Pendant le confinement, plusieurs millions de travailleurs, appelés « travailleurs clés », ont vu leur emploi maintenu pour des raisons d’intérêt général et d’intérêt économique. Ces travailleurs, parce qu’ils se sont déplacés, beaucoup en transport en commun, mais aussi parce qu’ils sont restés au contact de différents publics, et pour les personnels soignants au contact des malades, ont en toute logique eu plus de probabilité d’être exposés au risque d’infection par la Covid-19.

57Parmi ces travailleurs clés, il est intéressant de distinguer les personnes les plus exposées au risque de contamination. Si l’on retient ainsi les personnels de santé, les aides-soignants, les pharmaciens, les ambulanciers, les personnels de la Poste, des forces de l’ordre, des transports publics et des services funéraires, les pompiers, les personnes travaillant dans la vente de produits alimentaires, les livreurs, les buralistes et les agents de nettoyage, on comptabilise, d’après le recensement de 2016, près de 500 600 travailleurs clés exposés au risque de contamination en Île-de-France, soit 9 % des actifs franciliens. Cette proportion monte à 12 % en Seine-Saint-Denis.

58Parmi ces travailleurs clés, il est également intéressant de distinguer les actifs qui sont confrontés à une exposition que l’on pourrait qualifier de « délibérée » des autres [8]. Parmi les actifs dont l’exposition peut être qualifiée de délibérée, on peut compter notamment les agents hospitaliers et les personnels funéraires. Si les médecins hospitaliers résident principalement à Paris, les agents hospitaliers, les aides-soignants et les ambulanciers sont particulièrement représentés en Seine-Saint-Denis.

59Parmi les actifs dont l’exposition peut être qualifiée de « non délibérée », on peut compter notamment les artisans ou salariés des commerces alimentaires ou des bureaux de tabac, les agents de nettoyage, les facteurs ou les livreurs. Encore une fois, les habitants de Seine-Saint-Denis sont surreprésentés parmi les actifs relevant de ces professions. Par exemple, 25,2 % des agents de nettoyage habitent en Seine-Saint-Denis, contre 14,4 % à Paris et moins de 11,5 % dans les autres départements.

60Ces actifs sont par ailleurs d’autant plus exposés qu’ils ont à effectuer des déplacements importants pour se rendre sur leur lieu de travail. Ainsi, 50,6 % des « travailleurs clés » habitant en Seine-Saint-Denis changent de département pour aller travailler, alors qu’ils ne sont 37,0 % en moyenne en Île-de-France.

…et une population à l’état de santé général dégradé

61Reflétant en grande partie les disparités sociospatiales franciliennes, l’état de santé général des populations diffère sensiblement d’un territoire à l’autre. Par exemple, on compte, en proportion, plus de personnes, notamment de personnes âgées de plus de 65 ans, traitées pour diabète en Seine-Saint-Denis (25,3 %) et dans le Val-d’Oise (21,1 %) que dans les autres départements franciliens (moins de 19,5 %). Il en va de même des personnes prises en charge pour maladies respiratoires chroniques (hors mucoviscidose), avec une population seine-et-marnaise également concernée (11 % à 12 % dans ces trois départements, contre moins de 10 % ailleurs).

62À un niveau infradépartemental, les territoires de Seine-Saint-Denis, et plus particulièrement le territoire de Seine-Saint-Denis Nord, ainsi que le Val-d’Oise Est connaissent des situations particulièrement défavorables en ce qui concerne le diabète (nombre de personnes en ALD) (figure 2) et les pathologies de l’appareil respiratoire (nombre de personnes en ALD et mortalité). À noter également le contraste d’état de santé entre les différents arrondissements parisiens, avec une situation particulièrement défavorable dans le nord-est et l’est de Paris alors que l’ouest présente une meilleure situation.

63Ces différences de santé se répercutent sur la mortalité. Ainsi, aussi bien chez les hommes que chez les femmes, on observe des situations de surmortalité prématurée (avant 65 ans), notamment dans les communes de l’ouest de la Seine-Saint-Denis, du nord de Paris et des Hauts-de-Seine ou du sud-est du Val-d’Oise.

Conclusion

64Notre approche écologique ne permet pas de conclure formellement à une relation causale entre territoires défavorisés et mortalité par Covid-19. Mais on ne peut que constater l’étroite correspondance de la carte de surmortalité par Covid-19 des mois de mars et avril 2020 avec :

Figure 2

Indice comparatif de personnes en ALD diabète par commune en 2017

Indice comparatif de personnes en ALD diabète par commune en 2017

66Pour résumer, les populations issues de ces territoires ont davantage de risque d’être exposées au virus, d’être infectées par le virus et de contracter des formes graves de la maladie.

67Sans doute, la réalité des inégalités face à la Covid-19 est plus complexe que les quelques éléments cités ici, que ce soit par la diversité des populations touchées, par des inégalités de genre, par des appropriations plus difficiles pour certaines populations de la prévention, ou par des différences dans l’accès aux soins. Mais il est clair que la Covid-19 agit comme un démultiplicateur des inégalités sociales de santé. C’est d’ailleurs le constat de nombreuses études étrangères et françaises.

L’impact de l’épidémie sur les familles

71Le mode de vie quotidien de la quasi-totalité des enfants et de leur famille s’est trouvé radicalement modifié, avec de probables effets psychologiques et relationnels. L’inquiétude de la contagion, partagée avec les adultes, relayée par tous les médias d’information, a pu se décliner diversement : crainte d’être infecté soi-même, crainte de l’autre comme vecteur potentiel, crainte d’être vecteur pour un proche fragile ou encore désorganisations familiales en cas d’hospitalisation d’un parent ou éventuellement par un deuil.

72La crise a exposé les enfants qui vivent dans les familles les moins favorisées à des conditions de vie et des expériences difficiles, que ce soit par l’aggravation de la pauvreté suite à la maladie, à une perte d’emploi, ou par une insécurité alimentaire accrue. Parmi les perdants en termes de revenus, on trouve d’abord les salariés en chômage partiel, soit dix millions de personnes ; il y a aussi les salariés en intérim, en fin de contrat, notamment les CDD de moins d’un mois qui se retrouvent au chômage : 175 000 personnes selon l’OFCE (OFCE, 2020). En outre, plus d’un million de non-salariés seraient concernés par la perte de revenus informels.

73La plus grande fréquence et gravité de la maladie dans les milieux populaires et dans les populations les plus démunies a été montrée au niveau géographique (renvoyer au Papier d’Isabelle Grémy), liées notamment à l’exposition des travailleurs dans l’impossibilité de travailler à distance (Renvoyer au Papier d’emilie) ou encore à la répartition sociale des facteurs de risque (obésité, diabète). Pour les enfants, le risque de subir l’ensemble de ces effets est majeur. Ce choc a probablement été amorti, mais insuffisamment, par des mesures de protection de la chute des revenus telles que le chômage partiel, des aides financières notamment aux familles avec enfants ou encore des possibilités de congé maladie. Cependant, les pertes d’emplois, les faillites d’entreprises, la chute des revenus liée au chômage ou à la réduction des heures travaillées risquent d’affecter considérablement le niveau de vie des familles et donc des enfants, à moyen et long termes. Les familles monoparentales ont été probablement touchées fortement puisque ces familles faisaient déjà partie des plus pauvres avant la crise.

74Le logement dans cette crise s’est aussi avéré un élément clé de renforcement des inégalités sociales de santé dans la mesure où il a favorisé la diffusion de l’infection et accru les difficultés du confinement. Parmi les 20 % de familles les plus pauvres, le surpeuplement concerne 39 % des couples avec enfants entre 2006 et 2013 ; 28 % des familles monoparentales sont touchées. Les conséquences nombreuses et majeures de ce mal-logement sur la socialisation, la santé mentale et les difficultés de scolarisation ont été soulignées, de même que pour les enfants dont la famille ne dispose que d’hébergements provisoires (hôtels, foyers). Par ailleurs, compte tenu de la fermeture des écoles, collèges et lycées, et des lieux d’accueil des tout-petits, les adultes ont dû remplir une fonction pédagogique auprès de leurs enfants à laquelle aucun n’était préparé, et cela a été à l’origine d’inégalités scolaires renforcées.

Les impacts directs sur la santé des enfants

75Le confinement lié à l’épidémie a entraîné d’importants bouleversements dans la vie des enfants, notamment l’absence des routines habituelles sociales, scolaires, de loisirs, et des activités partagées au sein des ménages entre adultes et enfants ou entre frères et sœurs. Le confinement a entraîné également des ruptures de liens sociaux, évoquées plus haut. L’anxiété, le trouble de stress post-traumatique, la dépression, les conduites suicidaires, ou encore les conduites addictives sont des effets décrits du confinement, notamment chez les adolescents, même si les mécanismes d’émergence de ces troubles devraient être étudiés. Les inégalités sociales de santé mentale sont largement documentées, notamment dans la population adulte. Il est nécessaire que les futures études prennent en compte le contexte social, économique et culturel dans lequel les enfants vivent. Les conséquences du confinement pour le développement et la santé des enfants portent sur le ralentissement des apprentissages et de la formation, sur des difficultés psychologiques et de santé mentale ou encore des troubles du sommeil. Les enfants ont pu ressentir de l’isolement et un sentiment de solitude durant cette période, notamment ceux qui vivaient seulement avec des adultes. Dans l’état nous ne disposons pas d’observations ou de données attestant que ces ruptures de liens avec les autres ont été différentes selon le milieu social des familles où vivent les enfants. Enfin, des situations très particulières ont pu être vécues par les enfants qui ne vivent pas en famille (foyers, communautés…) avec des adultes référents différents, mais cela n’est pas documenté pour l’instant.

76L’insécurité alimentaire s’est trouvée amplifiée dans cette période de confinement en raison du non-accès à la restauration scolaire ou universitaire. Pour certains enfants, le repas de la cantine constitue l’apport nutritionnel principal de la journée. En plus de ce repas non assuré, il se trouve que les familles les plus démunies, quel que soit le type de territoire où elles vivent, se sont trouvées en difficulté pour l’achat des biens alimentaires, renforçant ainsi le déséquilibre nutritionnel des enfants dans ces foyers pauvres. En particulier au début du confinement, les associations ont été immobilisées et n’ont plus assuré l’aide qu’elles apportaient avant.

77Sur la sédentarité ou l’exposition aux écrans, une augmentation forte de la sédentarité (temps passé dans la même position physique), une réduction forte de l’activité physique (marche, course, sport) et une appétence accrue pour les écrans sont des hypothèses vraisemblables, à confirmer. Toutes ces évolutions vont dans un sens défavorable pour l’état de santé de la population des moins de 18 ans. La réversibilité de ces changements de comportements à moyen et long termes est une question qu’il importe de suivre, de même que l’impact de cette crise sanitaire sur l’initiation et l’usage du tabac, la consommation d’alcool et de drogues illicites, notamment pour les adolescents.

78En période d’épidémie de Covid-19, l’habitat a été plus dangereux que le virus pour les enfants. Confinés à leur domicile, les enfants étaient logiquement plus exposés à cet environnement et moins aux autres situations accentogènes comme le sport, les loisirs, la circulation, ou encore l’enceinte de l’école. De manière générale, les déterminants sociaux – pauvreté, logements précaires, faible niveau scolaire de la mère, etc. – représentent des facteurs de vulnérabilité aux accidents domestiques d’enfants.

79En ce qui concerne les violences à l’égard des enfants, les facteurs de risque habituellement retrouvés sont les violences conjugales, l’abus et dépendance de substances par les adultes, la pauvreté et la marginalité sociale des familles. La fermeture des écoles dans les situations de catastrophes intervient alors comme un élément qui augmente le risque de violence sur enfants. À l’inverse, pour certaines situations, le confinement a pu avoir un effet bénéfique, en permettant le maintien d’un enfant dans une même famille d’accueil sur plusieurs semaines, offrant un point d’ancrage et de stabilité, à distance d’un parent violent.

L’accès aux soins hospitaliers et ambulatoires, soins curatifs et de prévention

80Pendant le confinement et dans la période de déconfinement progressif, le fonctionnement des services médicaux a été fortement perturbé. De fait, ces perturbations ont concerné tous les aspects de la santé et ont modifié les pratiques et les traitements reçus avant la crise sanitaire par les enfants, qu’ils soient en situation de handicaps, moteurs ou neurologiques, de déficiences cognitives, atteints de maladies chroniques, ou qu’ils requièrent une attention particulière au titre de la protection de l’enfance. Tout laisse penser que les inégalités sociales d’accès aux soins se sont amplifiées dans cette période, marquée par des ruptures dans les traitements, dans les soins de prise en charge, de réadaptation ou d’accompagnement. Une étude pharmaco-épidémiologique à partir des données de remboursement du SNDS atteste de la diminution de consommation des vaccins au cours des premières semaines du confinement : entre – 15 % et – 78 % sur les semaines 12 à 16, du 16 février au 19 mars 2020. Il est probable que l’organisation départementale de la PMI ait conduit à des services différents selon les populations desservies et les zones plus ou moins touchées par la contagion.

La fermeture des écoles

81Parmi les retentissements qui ont eu un impact sur les inégalités sociales de santé pour les enfants, la fermeture des écoles, malgré les efforts de nombreux enseignants pour prolonger les études dans le milieu familial et installer un suivi à distance, a été source de grandes difficultés pour les enfants les plus mal logés, dans des familles aux faibles ressources matérielles et culturelles, et a favorisé un décrochage scolaire. Du CP à la 6^e, la Covid-19 et le confinement ont accru les inégalités scolaires. Les évaluations de septembre 2020 montrent que les écarts se sont creusés entre les enfants scolarisés dans l’éducation prioritaire et les autres [11]. Ces inégalités scolaires font le lit d’une hausse des inégalités sociales de santé dans le futur. Pour de nombreux enfants, la cantine scolaire est un apport particulier dans leur alimentation, qui a été interrompu par le confinement, même si de nombreuses mairies ont pallié cette rupture. Le confinement a favorisé la réduction de l’activité physique, le développement de la sédentarité et une utilisation accrue des écrans. La médecine scolaire s’est vue interrompue dans ses missions en même temps que les établissements étaient fermés, et avec elle la mise en œuvre du parcours éducatif de santé.

Conclusion

82Si le dimensionnement de l’offre de soins urgents et graves ne s’est pas posé pour les enfants pendant cette crise, la préoccupation demeure pour d’autres crises sanitaires ou pics saisonniers comme celui des bronchiolites, dont les taux d’admission semblent plus élevés dans les catégories les plus défavorisées socialement. Les données sur les migrants et les enfants de migrants et de réfugiés font défaut mais cette population est probablement particulièrement impactée par la crise sanitaire. Cela donne à penser que les différences sociales d’impact déjà observées sont probablement sous-estimées. Le rôle joué par les différences territoriales de disponibilité des services de santé et d’accès aux soins devra être analysé et précisé. L’impact de cette crise sanitaire sur l’amplitude des inégalités sociales de santé et de soins dans la population des enfants sera difficile à mesurer compte tenu des limites du dispositif statistique et de l’insuffisance des recherches consacrées aux enfants, particulièrement sur le rôle de leur environnement social [47]. Même si les données des cohortes Epipage et Elfe, du dispositif de recherche Sapris, permettront d’en préciser certains aspects (renvoi à l’article de Delpierre) pour la génération 2011, le manque de données sur la santé des enfants ne doit pas masquer l’ampleur de cette crise sanitaire sur eux et les inégalités qu’elle a renforcées.