Introduction

1 Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont caractérisés par la survenue brutale d’un déficit neurologique focal. Ils constituent une urgence vitale et/ou fonctionnelle et affectent 150 000 patients par an en France. Le pronostic de l’AVC d’origine ischémique ou hémorragique est dépendant de la rapidité de la prise en charge. En particulier, le traitement de l’AVC d’origine ischémique (AVCi) par thrombolyse et/ou thrombectomie est corrélé à un bénéfice d’autant plus important qu’il est institué précocement [1–4].

2 Afin de rapidement établir le diagnostic — qui repose sur une imagerie cérébrale — et initier cette prise en charge, deux processus apparaissent de particulière importance : la reconnaissance initiale des signes évocateurs d’AVC et l’orientation précoce vers une filière adaptée. La reconnaissance initiale des symptômes par le patient ou son entourage a fait l’objet de campagnes d’information grand public [5]. Des scores de dépistage comme le FAST (Face-Arm-Speech-Time) ont été élaborés pour les soignants afin d’accélérer la prise en charge de ces patients [6–8]. Les signes typiques tels qu’une hémiplégie brutale ou une dysarthrie font souvent l’objet d’une alerte précoce [9], mais il existe d’autres signes moins parlants comme un vertige ou une diplopie qui peuvent être initialement minorés et retarder l’envoi de secours [10].

3 La filière de soins adaptée aux AVC est établie par la circulaire du 3 novembre 2003 [11]. Elle repose sur l’alerte précoce par le patient ou un proche à un centre de régulation Samu (centre 15) qui déclenche l’effecteur le plus rapide afin d’optimiser un parcours vers une unité neurovasculaire (UNV) [4,12,13]. De nombreuses études soulignent l’apport des UNV dans le pronostic fonctionnel des patients victimes d’AVC [14,15]. En l’absence d’UNV sur place, la création de centres de télémédecine (télé-AVC) a montré aussi leur rôle important dans ce pronostic [16]. En outre, des études ont montré qu’un contact entre le médecin régulateur et le neurologue vasculaire permettait de raccourcir les délais [17,18]. L’activation de la filière adaptée est en théorie possible pour tout patient suspect d’AVC. Toutefois, le parcours effectif de ces patients — de l’apparition des symptômes à l’hospitalisation — n’est à ce jour pas connu.

4 L’objectif principal de cette étude était de décrire la filière de prise en charge des patients présentant des signes évocateurs d’AVC dans le système de soins français. Les objectifs secondaires étaient de décrire l’épidémiologie et la typologie des patients suspects d’AVC, d’évaluer la pertinence de l’orientation au regard du diagnostic final et les différents délais de prise en charge selon la filière.

Matériel et méthodes

5 Cette étude a reçu l’approbation du comité de protection des personnes de Bicêtre (référence : 16-757) et du Comité consultatif sur le traitement de l’information de recherche dans le domaine de la santé. Les résultats sont présentés conformément aux recommandations STROBE concernant les études épidémiologiques [19].

6 Il s’agit d’une étude prospective observationnelle de courte durée entre le 29 novembre 2016 à 9 h et le 2 décembre 2016 à 9 h dans 35 régulations Samu, 27 Smur et 85 services d’urgences en France. Tout patient de plus de 18 ans présentant un signe évocateur d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT) détecté par le médecin régulateur du Samu, par le médecin urgentiste en Smur ou dans un service d’urgences était inclus dans cette enquête.

7 Un questionnaire spécifique et différent pour chaque type de centre investigateur (Samu, Smur ou service d’urgences) a été complété pour chaque patient. Celui-ci relevait les signes cliniques initiaux, les scores de dépistage, le score NIHSS initial, le type et les résultats de l’imagerie réalisée, les traitements administrés et l’orientation du patient. Un appel de suivi du patient à trois mois par les investigateurs principaux a permis de recueillir les date et lieu de sortie d’hospitalisation ainsi que l’autonomie caractérisée par le score de Rankin à la sortie d’hospitalisation. Afin d’éviter les doublons, les données concernant un même patient et recueillies sur des fiches de plusieurs centres investigateurs (Samu et/ou Smur et/ou urgences) ont été fusionnées afin de ne pas inclure plusieurs fois ce patient dans l’analyse statistique. Les différents paramètres colligés dans les différents types de centres ont ainsi été réunis dans un seul tableur, avec homogénéisation des variables (qui différaient initialement selon le type de centre).

8 La filière de soins neurovasculaire a été définie par un parcours qui permet de prendre en charge de la manière la plus efficace les patients avec une suspicion d’AVC (ischémique ou hémorragique) : appel du patient ou d’un témoin au centre 15 ou au centre 18, contact entre régulateur (Samu ou pompier) et neurologue vasculaire du secteur, transport par ambulance, pompiers ou Smur vers un centre avec UNV sur place (accueil aux urgences ou directement en imagerie ou dans le service d’UNV) puis en cas d’AVC ou AIT avéré, hospitalisation en UNV. Aucun des centres investigateurs de l’étude ne pratiquant de télémédecine, nous n’avons pas intégré les centres de télé-AVC dans notre définition de filière neurovasculaire. Les patients ont ainsi été classés en deux groupes selon que leur parcours de soins correspondait ou non à cette filière neurovasculaire.

Résultats

11 Entre le 29 novembre et le 1^er décembre 2016, un total de 827 patients a été inclus. Sept cent dix patients (86 %) ont été inclus dans un seul type de centre : Samu (n = 171 ; 21 %), Smur (n = 14 ; 2 %) et urgences (n = 525 ; 63 %). Cent dix-sept patients (14 %) ont été inclus dans au moins deux types de centres. L’âge moyen était de 68 ans (écart-type : 19), 454 d’entre eux (55 %) étaient des femmes. Parmi eux, 418 présentaient un AVC ou un AIT confirmé (55 %), dont 231 (30 %) un accident ischémique constitué. Le diagramme de flux est présenté dans la figure 1.

12 Les symptômes étaient persistants dans la majorité des cas (n = 508 ; 62 %), et le symptôme le plus fréquent (n = 420 ; 51 %) était un déficit sensitivomoteur, aussi bien chez les patients avec que sans AVC. Le délai médian entre l’apparition des symptômes (ou la dernière fois que le patient avait été vu dans un état clinique normal) et la prise en charge par un médecin était de 3 heures 49 minutes [8 heures 42 minutes]. Les caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau 1.

13 La plupart (n = 612 ; 77 %) des patients ont fait l’objet d’une régulation médicale par le centre 15 ou ont appelé le 18, permettant leur transfert par les pompiers dans 33 % des cas (n = 263), par une ambulance dans 32 % des cas (n = 257) et par le Smur dans 12 % des cas (n = 92). Trente-cinq patients (4 %) ont été admis directement en imagerie, 6 directement en UNV (1 %), 779 (94 %) sont passés par les urgences (Fig. 2). Deux cent soixante-dix-neuf patients (44 %) ont suivi la filière neurovasculaire, dont 148 (42 %) patients avec AVC. Parmi les patients n’ayant pas suivi la filière neurovasculaire, 186 (23 %) se sont rendus à l’hôpital par leurs propres moyens et 406 (49 %) ont consulté aux urgences d’un hôpital sans UNV.

Fig. 1

Diagramme de flux

Diagramme de flux

AVC : accident vasculaire cérébral

Fig. 2

Parcours de soins entre l’adressage initial des patients et le lieu d’hospitalisation

Parcours de soins entre l’adressage initial des patients et le lieu d’hospitalisation

SMUR : service mobile d’urgence réanimation ; UNV : unité neurovasculaire

14 Quatre cent dix-huit patients ont fait un AVC ou un AIT. Parmi eux, 148 patients (42 %) ont été pris en charge dans la filière neurovasculaire. Le délai médian entre le début des symptômes et l’arrivée à l’hôpital était de 3 heures 30 minutes [9 heures 31 minutes]. Le délai médian entre le début des symptômes et la prise en charge par un médecin était de 4 heures [9 heures 19 minutes]. Ce délai était de 2 heures 48 minutes [7 heures 22] dans la filière neurovasculaire et de 5 heures 56 minutes [11 heures 17] en dehors de cette filière. Deux cent trente et un patients ont été victimes d’un accident ischémique constitué. Parmi eux, 24 patients (13 %) ont bénéficié d’une thrombolyse et 15 (8 %) ont bénéficié d’une thrombectomie. Tous les patients ayant bénéficié d’une thrombolyse étaient admis dans la filière neurovasculaire. Les caractéristiques des patients ayant fait un AVC sont présentées dans le tableau 2.

Discussion

15 Cette étude a mis en évidence que seule la moitié des patients présentant des signes cliniques évoquant un AVC était finalement prise en charge dans un parcours de référence et spécialisé de neurovasculaire. Elle est à notre connaissance la première décrivant la phase initiale, notamment préhospitalière, des parcours des patients suspects d’AVC à l’échelle nationale en France. La proportion des différents types d’AVC et le taux de patients bénéficiant d’une thrombolyse restent les mêmes que ceux précédemment rapportés. Il existe un pourcentage de thrombolyse de 13 % parmi les AVC ischémiques et de 8 % pour les actes de thrombectomie. Ces pourcentages sont similaires à ceux trouvés dans l’enquête réalisée par la Haute Autorité de santé (HAS) en 2017 qui retrouvait au niveau national des taux respectivement de 14,2 % pour la thrombolyse et de 4 % pour la thrombectomie [20,21].

16 Dans le système français, environ la moitié des patients bénéficient d’une filière de référence (filière neurovasculaire). Les patients pris en charge via la filière neurovasculaire ont un temps avant examen par un médecin significativement plus court que les autres patients. Par ailleurs, seuls les patients pris en charge via cette filière ont bénéficié d’une thrombolyse ou d’une thrombectomie. Cela met en évidence encore une fois la nécessité de cette filière dans la prise en charge rapide des patients avec signes d’AVC.

17 Plusieurs études avaient déjà, de manière locale, suivi les parcours initiaux de ces patients. En 2012, une étude au CHU de Tours trouvait qu’une admission directe en UNV permettait un délai d’admission plus court et un plus fort taux de thrombolyse en cas d’AIC qu’une admission après passage dans des urgences se trouvant sur un autre site [15]. Une autre étude sur la période de 2002 à 2006 dans la région de Perpignan montrait qu’un appel au centre 15 permettait de réduire les délais avant admission et avant traitement [22]. Une troisième étude de 2011 dans la région Sud-Loire a trouvé qu’un délai d’admission plus court était favorisé par un appel au centre 15 ou 18 et par un transport par les pompiers [23]. Ces études n’incluaient toutefois que les patients avec AVC ou AIT confirmé (voire uniquement AIC pour deux d’entre elles). Notre travail avait l’ambition de pouvoir caractériser le parcours des patients suspects d’AVC en optimisant leur prise en charge (prévention des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique — ACSOS — et traitements spécifiques en cas d’AIC par désobstruction vasculaire en milieu spécialisé). Certains facteurs pourraient être à l’origine d’un parcours non optimal, c’est-à-dire en dehors de la filière neurovasculaire. Contrairement à ce que trouvait l’étude de Tours [15], la filière empruntée ne semble ici pas liée aux caractéristiques du patient (âge et niveau d’autonomie). Par contre, le type de symptômes est associé à un passage ou non par la filière neurovasculaire. Ainsi, en cas de déficit sensitivomoteur ou de trouble du langage, les patients sont significativement plus pris en charge dans la filière neurovasculaire, probablement car ces symptômes sont davantage identifiés comme des signes cliniques d’AVC que les autres. La moins bonne reconnaissance des signes d’AVC en cas de symptôme atypique (par exemple des vertiges ou des céphalées) a déjà été décrite [9] et doit absolument faire l’objet des futures campagnes d’information auprès du grand public et des secouristes. Toutefois, la reconnaissance des signes évocateurs d’AVC se fait de manière générale dans des délais acceptables, puisque le temps médian entre apparition des symptômes et prise en charge médicale est de moins de 4 heures. Ce temps s’est bien amélioré au cours des dernières années, puisqu’il était de 8 heures 20 minutes [13 heures 43 minutes] en 1997 [24].

18 Dans notre étude, 23 % des patients se sont rendus aux urgences par leurs propres moyens, au lieu d’appeler un numéro d’urgence et d’être transportés par ambulance et pompiers. Afin d’éviter ce type de comportements, il s’agit là aussi de mieux informer le grand public sur la bonne reconnaissance des signes évocateurs d’AVC et les bons réflexes à adopter une fois ces signes identifiés.

19 De plus, parmi les patients régulés par le Samu ou les pompiers, 49 % ont été conduits vers les urgences d’un hôpital sans UNV. La raison de cette mauvaise orientation peut être là encore due à une non-reconnaissance de la suspicion d’AVC, mais plus probablement à une volonté du régulateur d’envoyer le patient aux urgences de proximité. Cependant, si cette stratégie permet de limiter le temps de transport, ce gain est contrebalancé par un allongement des délais avant imagerie — puisque des protocoles de suspicion d’AVC existent plus rarement lorsqu’il n’y a pas d’UNV sur place [23] — et un transfert secondaire vers un centre avec UNV en cas d’indication de thrombolyse. C’est pourquoi il semble nécessaire de rappeler aux régulateurs, Samu et pompiers, que toute suspicion d’AVC doit être amenée vers un centre avec UNV, car c’est cette filière qui permet de limiter au mieux le temps entre l’alerte et la mise en place d’un potentiel traitement.

20 Enfin, on constate que seuls 46 % des patients avec AVC ont été hospitalisés en UNV. Il a été montré qu’une hospitalisation en UNV améliore le pronostic de ces patients, y compris pour les patients âgés [4,11]. Si le nombre de places en UNV a augmenté ces dernières années [25], elles semblent encore insuffisantes pour répondre à la demande dans la population française.

21 Il apparaît donc que la filière neurovasculaire, efficiente lorsqu’elle est activée, reste à promouvoir et à renforcer sur le territoire français. Ces dernières années, la création de trois UNV et l’augmentation du nombre d’établissements disposant d’une installation de télé-AVC en étant requérants (de 88 en 2015 à 152 en 2017) ont déjà permis l’accès à une expertise neurovasculaire dans un nombre croissant de centres hospitaliers en France. Il est à espérer que ces créations se poursuivent, afin que tout patient suspect d’AVC partout en France bénéficie de la même expertise.

22 Cette étude présente plusieurs limites. Tout d’abord, il existe un certain nombre de données manquantes, ce qui est inévitable en cas de centres d’inclusion multiples sans formation des investigateurs. De plus, les centres d’inclusion étant structurellement différents (Samu, Smur et urgences), cela a induit une hétérogénéité au niveau des fiches de renseignement. Un travail d’homogénéisation des données a, de ce fait, été nécessaire en aval. Par ailleurs, le travail d’inclusion n’a pas été exhaustif sur le territoire, puisque seuls 34 % des centres Samu, 7 % des Smur et 15 % des services d’urgences français ont recruté des patients.

23 Parmi les données manquantes, seuls 32 % des patients avaient un score NIHSS réalisé. Ce faible pourcentage reflète probablement la difficulté et la complexité de ce score pour les urgentistes. D’autres scores simplifiés tels que FAST-ED, C-STAT, PASS ou RACE pourraient être utiles afin d’évaluer l’état neurologique des patients à la phase préhospitalière.

24 De même, l’existence d’un contact entre régulateur et neurologue vasculaire n’était décrite que pour très peu de patients. Pourtant, ce contact fait partie intégrante de la filière neurovasculaire et permet probablement de réduire les délais et d’optimiser la prise en charge [17,18,26–28]. Il serait intéressant de l’étudier de manière comparative dans une nouvelle étude, elle aussi à grande échelle.

Conclusion

25 La prise en charge dans une filière dédiée des patients suspects d’AVC n’est actuellement effective que dans la moitié des cas et nécessite d’être promue auprès du grand public, des secouristes et des centres de régulation.

Remerciements

26 Les auteurs remercient tous les centres qui ont inclus des patients, sans qui cette étude n’aurait pas été possible.

27 En régulation : Samu 01 (Bourg-en-Bresse), Samu 06 (Nice), Samu 09 (Foix), Samu 15 (Aurillac), Samu 17 (La Rochelle), Samu 21 (Dijon), Samu 26 (Valence), Samu 27 (Évreux), Samu 31 (Toulouse), Samu 33 (Bordeaux), Samu 34 (Montpellier), Samu 36 (Châteauroux), Samu 42 (Saint-Étienne), Samu 46 (Cahors), Samu 47 (Agen), Samu 54 (Nancy), Samu 57 (Metz), Samu 60 (Beauvais), Samu 63 (Clermont-Ferrand), Samu 64 (Pau), Samu 65 (Tarbes), Samu 69 (Lyon), Samu 74 (Annecy), Samu 75 (Paris), Samu 76b (Le Havre), Samu 78 (Versailles), Samu 79 (Niort), Samu 80 (Amiens), Samu 82 (Montauban), Samu 83 (Toulon), Samu 91 (Corbeil-Essonnes), Samu 92 (Garches), Samu 94 (Créteil), Samu 95 (Pontoise), Samu 972 (Fort-de-France).

28 En préhospitalier, les Smur de : Aurillac, La Rochelle, Saint-Gaudens, Bordeaux, Arcachon, Montpellier, Châteauroux, Cahors, Agen, Cambrai, Beauvais, Clermont-Ferrand, Lyon, Hôtel-Dieu, Mantes-La-Jolie, Versailles, Montauban, Longjumeau, Corbeil-Essonnes, Garches, Beaujon, Créteil, Eaubonne, Argenteuil, Pontoise, Gonesse, Fort-de-France.

29 Aux urgences, les services de : centre hospitalo-universitaire (CHU) Fleyriat (Bourg-en-Bresse), centre hospitalier (CH) Moulins-Yseure (Moulins), CHU de Montluçon, CHU de Nice, CH intercommunal des vallées de l’Ariège (Foix), Romilly-sur-Seine, CHU Nord (Marseille), CHU de la Timone (Marseille), CH de Bayeux, CH d’Aurillac, CH de Tulle, CH de Beaune, CHU de Dijon, CH de Montbéliard, CH de Valence, CH d’Évreux, CH de Chartres, CH de Dreux, CHU de Toulouse, CHU Pellegrin (Bordeaux), CH de Blaye, CHU de Montpellier, CHU de Redon, CH de Châteauroux, CHU de Grenoble, CH de Vienne, CH Forez (Montbrison), CH de Cahors, CH d’Agen, CH de Chalons en Champagne, CHU de Nancy, CH de Pont-à-Mousson, CH de Metz, CH d’Armentières, CH de Cambrai, CH de Beauvais, CH de Lens, CH de Béthune, CHU de Clermont-Ferrand, CH d’Issoire, CH de Bayonne, CH de Biarritz, CH de Lourdes, CHU Hautepierre (Strasbourg), CH de Colmar, CHU de Lyon (Lyon), CH Lyon-Sud (Lyon), CH d’Annecy, CH Alpes-Léman (Contamines-sur-Arve), CH de Saint-Julien en Genevois, CHU Pitié-Salpêtrière (Paris), CHU Lariboisière (Paris), CHU Saint-Antoine (Paris), CHU Cochin (Paris), CHU HEGP (Paris), CHU Saint-Louis (Paris), CH Saint-Joseph (Paris), CHU Tenon (Paris), CH du Havre, CH de Lillebonne, CHU de Rouen, Clinique du Cèdre (Bois-Guillaume), CH de Fontainebleau, CH François-Quesnay (Mantes-la-Jolie), CHU de Versailles, CH d’Abbeville, CHU d’Amiens, CH de Montauban, CH de Toulon, CH de Fontenay-le-Comte, CHU de Limoges, CH de Joigny, CH de Longjumeau, CHU Ambroise-Paré (Boulogne), CHU Béclère (Clamart), CHU Beaujon (Clichy), CH Robert-Ballanger (Aulnay-sous-Bois), CH Delafontaine (Saint-Denis), CHU Bicêtre (Kremlin-Bicêtre), CH intercommunal de Créteil), CHU Henri-Mondor (Créteil), Beaumont-sur-Oise, CHU de Fort-de-France, CHU de Pointe-à-Pitre, CH Princesse-Grace (Monaco)

30 Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.