Traiter le rhumatisme psoriasique : que proposent les rhumatologues ? Recommandations européennes 2020
- Par Krystel Aouad
- et Laure Gossec
Pages 32 à 36
Citer cet article
- AOUAD, Krystel
- et GOSSEC, Laure,
- Aouad, Krystel.
- et al.
- Aouad, K.
- et Gossec, L.
https://doi.org/10.1684/dm.2020.308
Citer cet article
- Aouad, K.
- et Gossec, L.
- Aouad, Krystel.
- et al.
- AOUAD, Krystel
- et GOSSEC, Laure,
https://doi.org/10.1684/dm.2020.308
Introduction
1 Le rhumatisme psoriasique (RPso) est une maladie inflammatoire chronique qui touche autour de 23 % des patients atteints d’un psoriasis cutané [1]. Les manifestations sont typiquement hétérogènes associant généralement un psoriasis cutané et parfois unguéal, et une inflammation des articulations périphériques (synovites), avec parfois une inflammation du squelette axial ou des enthèses. Le psoriasis cutané confirmé par un dermatologue constitue l’une des pierres angulaires du diagnostic de RPso selon les critères de classification internationaux [2]. Dans la majorité des cas (∼70 %), l’atteinte articulaire s’installe en moyenne 7 à 8 ans après le début des manifestations cutanées [3]. Le RPso peut être sévère, menant à des douleurs, une gêne fonctionnelle et une altération de la qualité de vie, mais aussi à des destructions articulaires.
2 La prise en charge d’un patient atteint de psoriasis avec RPso n’est pas identique à celle d’un patient ayant un psoriasis isolé. Il nous semble donc important que les dermatologues soient informés des schémas de prise en charge en rhumatologie.
3 En 2020, l’éventail thérapeutique du RPso repose, d’une part, sur les traitements de fond conventionnels synthétiques (que l’on nomme en rhumatologie csDMARD pour l’anglais conventional synthetic Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drug) comme le méthotrexate, la sulfasalazine ou le léflunomide, et, d’autre part, sur les traitements ciblés [4] : biothérapies (bDMARD) inhibant les voies du TNF-α, de l’IL-17 ou de l’IL12/23, et DMARD synthétiques ciblés comprenant les inhibiteurs des Janus kinases (anti-JAK) et les inhibiteurs de la phosphodiestérase 4 (anti-PDE-4).
4 Tout récemment, la ligue européenne contre les rhumatismes, European League Against Rheumatism (EULAR), a publié des recommandations de prise en charge du RPso [4]. Nous allons présenter ici les points-clés de ces recommandations (que vous retrouverez dans le tableau 1et lafigure 1).
| Principes généraux | |
|---|---|
| A. | Le rhumatisme psoriasique est une maladie hétérogène et potentiellement grave, qui peut nécessiter une prise en charge multidisciplinaire. |
| B. | Le traitement des patients atteints de rhumatisme psoriasique doit viser les meilleurs soins et doit être basé sur une décision partagée entre le patient et le rhumatologue, en tenant compte de l’efficacité, de la sécurité et des coûts. |
| C. | Les rhumatologues sont les spécialistes qui devraient principalement s’occuper des manifestations musculo-squelettiques des patients atteints de rhumatisme psoriasique ; en présence d’une atteinte cutanée cliniquement significative, un rhumatologue et un dermatologue devraient collaborer pour le diagnostic et la prise en charge. |
| D. | L’objectif principal du traitement des patients atteints de rhumatisme psoriasique est d’optimiser la qualité de vie liée à la santé, par le contrôle des symptômes, la prévention des atteintes structurales, la reprise des fonctions et de la participation sociale ; l’abrogation de l’inflammation est un élément important pour atteindre ces objectifs. |
| E. | Dans la prise en charge des patients atteints de rhumatisme psoriasique, il faut tenir compte de chaque manifestation musculo-squelettique et prendre des décisions de traitement en fonction. |
| F | Lors de la prise en charge des patients souffrant de rhumatisme psoriasique, les manifestations non musculo-squelettiques (peau, yeux et appareil gastro-intestinal) doivent être prises en compte ; les comorbidités telles que le syndrome métabolique, les maladies cardiovasculaires ou la dépression doivent également être examinées. |
| Recommandations | |
| 1. | L’objectif du traitement doit être la rémission ou, à défaut, la faible activité de la maladie, obtenu par une évaluation régulière de l’activité de la maladie et un ajustement approprié du traitement. |
| 2. | Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés pour soulager les signes et symptômes musculo-squelettiques. |
| 3. | Des infiltrations de glucocorticoïdes peuvent être envisagées comme traitement d’appoint dans le rhumatisme psoriasique ; les glucocorticoïdes systémiques peuvent être utilisés avec prudence à la dose efficace la plus faible. |
| 4. | Chez les patients avec une polyarthrite, un csDMARD doit être débuté rapidement, le méthotrexate étant préféré chez ceux qui présentent une atteinte cutanée pertinente. |
| 5. | Chez les patients avec mono- ou oligo-arthrite, en particulier en présence de facteurs de mauvais pronostic tels que des atteintes structurales, un syndrome inflammatoire biologique, une dactylite ou un psoriasis unguéal, un csDMARD doit être envisagé. |
| 6. | Chez les patients avec arthrite périphérique et réponse inadéquate à au moins un csDMARD, un bDMARD doit être débuté ; en cas d’atteinte cutanée pertinente, un inhibiteur de l’IL17 ou de l’IL-12/23 est préféré. |
| 7. | Chez les patients avec arthrite périphérique et réponse inadéquate à au moins un csDMARD et à au moins un bDMARD, ou lorsqu’un bDMARD n’est pas approprié, un JAK-inhibiteur peut être envisagé. |
| 8. | Chez les patients atteints d’une maladie bénigneet en réponse inadéquate à un csDMARD, et chez qui ni un bDMARD ni un JAK-inhibiteur n’est approprié, un PDE4-inhibiteur peut être envisagé. |
| 9. | Chez les patients présentant une enthésite non équivoque et une réponse insuffisante aux AINS et aux infiltrations de corticoïdes, un traitement par un bDMARD doit être envisagé. |
| 10. | Chez les patients atteints d’une maladie à prédominance axiale qui est active et dont la réponse aux AINS est insuffisante, un traitement par un bDMARD doit être envisagé, qui est selon la pratique actuelle, un anti-TNF ; en cas d’atteinte cutanée pertinente, un anti- l’IL17 peut être préféré. |
| 11. | Chez les patients en réponse inadéquate ou intolérance à un bDMARD, une rotation vers un autre bDMARD ou DMARD synthétique oral (anti-JAK) devrait être envisagée, y compris une rotation au sein d’une même classe. |
| 12. | Chez les patients en rémission persistante, une diminution prudente des DMARD peut être envisagée. |
Le concept de traitement vers une cible
5 Le concept de traitement vers une cible (Treat-to-Target) est proposé avec l’objectif à atteindre étant la rémission ou la faible activité de la maladie. La rémission dans le RPso est considérée comme un état de suppression de l’inflammation, donc on vise l’absence de gonflements articulaires [5]. Ce concept est important en rhumatologie car les synovites, surtout prolongées, font le berceau de la destruction articulaire (vue à la radiographie) qui elle-même est source de handicap fonctionnel irréversible. Ceci est une différence-clé avec le psoriasis cutané, qui n’entraîne pas de dommages permanents. Ce concept de traitement vers la cible nécessite une évaluation régulière de l’activité de la maladie et un ajustement régulier du traitement de fond.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens : le traitement de première intention
6 L’EULAR recommande dans un premier temps, l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui peuvent être, à eux seuls, suffisants pour le contrôle des symptômes musculo-squelettiques, souvent en association à des infiltrations intra-articulaires de glucocorticoïdes. Les AINS améliorent les symptômes surtout chez les patients qui présentent une atteinte articulaire faiblement active. Cependant, l’efficacité des AINS n’a pas été démontrée sur les lésions cutanées et il existe peu de données sur leur efficacité dans l’atteinte enthésitique.
Les csDMARD : le premier traitement de fond conventionnel
7 Le premier traitement de fond dans les RPso à atteinte articulaire doit être un csDMARD : méthotrexate, léflunomide ou sulfasalazine. L’EULAR a considéré que le rapport efficacité/tolérance/coût mettait le méthotrexate en première intention. Vu son efficacité sur le psoriasis cutané, il est recommandé chez les patients présentant une atteinte cutanée « pertinente » ; le terme « pertinent » est défini comme étant soit un psoriasis étendu (atteinte de la surface corporelle > 10 %), soit entraînant un impact significatif sur la qualité de vie du patient. Cette définition correspondrait, du point de vue dermatologique, à un psoriasis modéré à sévère.
8 Les patients avec une polyarthrite (≥ 5 articulations atteintes) doivent recevoir rapidement – dans un délai de deux semaines – un csDMARD, soit en première intention, soit après une brève prise d’AINS. Les patients avec mono- ou oligoarthrite sont considérés comme moins à risque de sévérité et de progression structurale, et le traitement de fond sera alors discuté en fonction des facteurs de mauvais pronostic (atteinte structurale, syndrome inflammatoire biologique, dactylite, psoriasis unguéal).
Après un traitement de fond conventionnel, une biothérapie
9 Après échec ou intolérance à un csDMARD chez les patients avec arthrite périphérique, il est recommandé de débuter un traitement par bDMARD. Les bDMARD sont nombreux dans le RPso (tableau 2). Alors qu’en 2015, les recommandations EULAR préconisaient de préférence un anti-TNF, la recommandation actuelle ne fait pas de distinction entre anti-TNF, anti-IL-12/23 et anti-IL-17. Les anti-TNF sont efficaces sur toutes les manifestations du RPso [4, 6]. Les anti-IL17 (sécukinumab, ixékizumab) sont également très efficaces. L’ustékinumab cible l’IL12-23 ; d’autres molécules ciblant la sous-unité IL-23-p19 (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab) émergent dans le RPso [7]. Les médicaments anti-IL-12/23 et anti-IL-17 ont montré une plus grande efficacité sur le psoriasis cutané que les anti-TNF, ce qui encourage l’utilisation d’un anti-IL-12/23 ou d’un anti-IL-17 chez les patients présentant une atteinte cutanée pertinente (comme définie plus haut).
| Classe thérapeutique | Nom du traitement | AMM |
|---|---|---|
| Anti-TNFα | Infliximab | x |
| Adalimumab | x | |
| Golimumab | x | |
| Certolizumab | x | |
| Étanercept | x | |
| Anti-IL17A | Sécukinumab | x |
| Ixékizumab | x | |
| Anti-IL12/23 | Ustékinumab | x |
| Anti-IL-23-p19 | Guselkumab | |
| Risankizumab | ||
| Tildrakizumab | ||
| JAK inhibiteur | Tofacitinib | x |
| Filgotinib | ||
| Upadacitinib | ||
| Inhibiteur PDE4 | Aprémilast | x |
| CD80/86 | Abatacept |
AMM, autorisation de mise sur le marché.
La place des traitements synthétiques ciblés
10 Le seul anti-JAK à avoir une AMM dans le RPso est le tofacitinib. L’EULAR préconise l’utilisation d’un anti-JAK généralement en deuxième intention, après une réponse inadéquate ou intolérance à au moins un bDMARD. Cependant, les anti-JAK peuvent être également utilisés chez les patients chez qui une biothérapie n’est pas adaptée comme par exemple les patients non adhérents aux injections. À ce jour, en plus du tofacitinib deux autres anti-JAK sont en phase de développement pour le RPso : le filgotinib et l’upadacitinib qui ont montré des résultats encourageants.
11 L’aprémilast, anti-PDE4, est proposé lorsque le traitement par csDMARD a échoué et que les bDMARD et l’anti-JAK ne sont pas appropriés. La place de l’aprémilast serait les patients avec une maladie peu sévère : atteinte oligoarticulaire, faible activité clinique, sans facteurs de mauvais pronostic et/ou atteinte cutanée limitée.
Formes spécifiques
12 Chez les patients présentant une enthésite au premier plan ou une forme axiale (ressemblant à une spondyloarthrite), après les AINS et les infiltrations de corticoïdes éventuelles, l’EULAR préconise directement une biothérapie. Les anti-IL-12/23 ne sont pas indiqués pour les patients atteints d’une maladie à prédominance axiale en raison du manque d’efficacité dans la spondyloarthrite axiale.
Switchs et rémission
13 Après échec primaire ou intolérance à un bDMARD, il est recommandé de passer soit à un autre bDMARD, soit à un DMARD synthétique oral, en particulier un anti-JAK.
14 Enfin, la diminution progressive des traitements DMARD (l’espacement progressif des administrations ou la réduction de posologie du traitement) a été évoquée dans le cas d’une rémission complète prolongée pendant au moins 6 mois consécutifs [8].
Quelles sont les différences par rapport au traitement du psoriasis ?
15 Bien que la majorité des agents biologiques recommandés actuellement dans le RPso ont démontré une efficacité sur l’atteinte cutanée, la prise en charge du psoriasis cutané modéré à sévère présente plusieurs divergences sur le plan thérapeutique [9]. Au premier plan, la ciclosporine, l’acitrétine et la photothérapie, recommandées comme traitements systémiques de première ligne dans le psoriasis, n’ont pas prouvé d’efficacité sur le RPso.
16 Concernant les traitements systémiques de deuxième ligne dans les recommandations pour le psoriasis, l’adalimumab et l’ustékinumab sont privilégiées (avis d’expert) avec d’autres préférences thérapeutiques selon les formes particulières du psoriasis. Cependant, dans les dernières recommandations du RPso, les trois catégories de biothérapies (anti-TNF, anti-IL12/23 et anti-IL17) ont été mises au même niveau après échec d’un csDMARD.
17 Lesanti-JAK ne sont pas abordés dans les recommandations françaises du psoriasis. Par contre, une place est proposée chez certains patients à la fois atteints de psoriasis ou de RPso, pour l’aprémilast.
Conclusion
18 L’arsenal du RPso est large, et les recommandations EULAR seront une aide pour le clinicien afin d’adapter le traitement. La collaboration entre rhumatologue et dermatologue est essentielle pour assurer une meilleure prise en charge des patients atteints à la fois de RPso et de psoriasis.
Liens d’intérêts
19 KA déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article ; LG : honoraires ponctuels ou financement d’études : Abbvie, Amgen, Biogen, Celgene, Janssen, Lilly, Novartis, Pfizer, Sandoz, Sanofi-Aventis, UCB.
Références
- 1. Alinaghi F., Calov M., Kristensen L.E., et al. Prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: A systematic review and meta-analysis of observational and clinical studies. J Am Acad Dermatol 2019 ; 80 : 251-65.
- 2. Taylor W., Gladman D., Helliwell P., et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006 ; 54 : 2665-73.
- 3. Tillett W., Charlton R., Nightingale A., et al. Interval between onset of psoriasis and psoriatic arthritis comparing the UK Clinical Practice Research Datalink with a hospital-based cohort. Rheumatol Oxf Engl 2017 ; 56 : 2109-13.
- 4. Gossec L., Baraliakos X., Kerschbaumer A., et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020 ; 79 : 700-12.
- 5. Gorlier C., Orbai A.-M., Puyraimond-Zemmour D., et al. Comparing patient-perceived and physician-perceived remission and low disease activity in psoriatic arthritis: an analysis of 410 patients from 14 countries. Ann Rheum Dis 2019 ; 78 : 201-8.
- 6. Ramiro S., Smolen J.S., Landewé R., et al. Pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic literature review for the 2015 update of the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2016 ; 75 : 490-8.
- 7. Kerschbaumer A., Smolen J.S., Dougados, et al. Pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic literature research for the 2019 update of the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2020 ; 79 : 778-86.
- 8. Smolen J.S., Schöls M., Braun J., et al. Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force. Ann Rheum Dis 2018 ; 77 : 3-1717.
- 9. Amatore F., Villani A.-P., Tauber M., et al. ; Psoriasis Research Group of the French Society of Dermatology (Groupe de Recherche sur le Psoriasis de la Société Française de Dermatologie). French guidelines on the use of systemic treatments for moderate-to-severe psoriasis in adults. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV 2019 ; 33 : 464-83.