Cartographies digitalisées corporelles totales de haute définition

1 Depuis les années 2000, l’arrivée de la dermatos-copie puis de la vidéodermatoscopie a permis de révolutionner le diagnostic et le suivi des lésions tumorales cutanées, et en particulier le mélanome, en permettant une reconnaissance de plus en plus précoce et de plus en plus fiable. Aujourd’hui la comparaison clinique, macroscopique, s’impose comme une technique supplémentaire incontournable dans le suivi des patients à risque afin de détecter précocement les modifications morphologiques principalement des lésions pigmentées mais également non pigmentées.

2 Les appareils disponibles proposent de réaliser en quelques minutes des cartographies corporelles totales de haute définition (appareils de 50 Mo pixels, format d’image RAW évitant une compression de l’image et donc une bien meilleure définition notamment lors des zooms), de pouvoir les comparer entre elles grâce à un système de positionnement reproductible.

3 Un algorithme d’analyse automatique permet une discrimination entre les lésions inchangées (cercles blancs sur cet exemple), les lésions présentant une modification morphologique (cercles jaunes) et les lésions apparues depuis le dernier contrôle (cercles rouges) (figure 1). Ces systèmes permettent d’isoler les lésions présentant des modifications morphologiques et donc de pouvoir se concentrer sur ces dernières.

4 Cette meilleure reconnaissance vise à augmenter la détection des lésions malignes, de plus en plus précocement, mais également à diminuer le taux d’exérèses inutiles et donc la rançon cicatricielle pour le patient.

5 La question qui se pose en premier lieu est : quels sont les patients à surveiller en priorité dans le cadre du mélanome.

6 Une récente communication du Pr Luc Thomas lors du dernier congrès mondial virtuel de dermatoscopie a permis de répondre sur ce point. Sont considérés comme des patients à haut risque ceux porteurs d’une mutation prédisposante (CDKN2A/P16 ou P14, CDK4, BAP-1, MITF, TERT, TERF2IP, POT1, ACD), ceux présentant des antécédents de mélanome personnel ou familial (plus de trois mélanomes personnel ou familial au premier et second degré) et les patients porteurs d’une neevomatose profuse (> 150 nævus).

Figure 1.

Comparaison de cartographies à 6 mois et analyse des modifications morphologiques næviques.

7 Ainsi l’étude de Goodson [1] [2] montre une amélioration du taux de détection des mélanomes avec l’utilisation de la cartographie corporelle totale (4,4 %) comparativement à la surveillance par dermatoscopie digitale (1,9 %) dans une population de patients à haut risque de mélanome [3].

8 Concernant les appareils actuellement proposés sur le marché seules deux marques se sont implantées au moment de l’écriture de cet article : Fotofinder^® (FF) avec sa série ATBM Master [4] et Pixience^® (PXC) avec le BodyMapper E4 [5]. Il est notable de remarquer que seulement 16 appareils sont déployés en France dont la majorité dans un mode d’exercice libéral (données fabricants). Des pans entiers du territoire ne sont pas encore dotés comme nous pouvons le visualiser sur la figure 2, ce qui pourrait représenter un vrai défi pour notre profession dans les années à venir.

Figure 2.

Localisation en France des appareils de cartographies de haute définition (ATBM Master et BodyMapper E4).

9 Il existe des points communs techniques entre ces deux appareillages (fonctionnement sous Windows^®, polarisation des flashs, reconnaissance macroscopique automatisée, comparaison des images dermatoscopiques) mais également des différences (un appareil photo mobile pour FF, quatre appareils fixes pour PXC, système de mosaïque pour FF qui est absent pour PXC, un prix autour de 70 000 € pour FF et de 40 000 € pour PXC (données fabricants)).

10 Ces appareils de cartographies digitalisées de haute définition permettent avec la réalisation d’une vingtaine de clichés de pouvoir entièrement numériser le tégument cutané avec une précision inégalée jusqu’à présent et en quelques minutes seulement. Il existe également depuis l’apparition des appareils de nouvelles générations en 2019 (ATBM Master Fotofinder^® dans ce cas) un accroissement très important de la qualité des images macroscopiques ce qui se concrétise particulièrement lors des zooms (figure 3).

11 Il est notable de remarquer que, dans mon expérience de deux ans d’utilisation quotidienne, la reproductibilité des images est de très haute qualité ce qui permet une excellente efficacité de l’intelligence artificielle pour la recherche de lésions en croissance ou de nouvelles lésions.

12 Une évolution importante est l’utilisation sur l’ATBM Master d’une mosaïque permettant le regroupement de toutes les lésions détectées par l’appareil et le classement en trois catégories : lésions nouvelles, lésions modifiées et lésions sans changement morphologiques ce qui permet de voir les modifications macroscopiques mais également dermatoscopiques comme l’illustre la figure 4. Un clic sur la lésion concernée renvoie à sa localisation anatomique ce qui permet de manière rapide d’y accéder et de pouvoir effectuer des dermatoscopies complémentaires de suivi. Cette hiérarchisation des images grâce à un classement par l’intelligence artificielle est d’une grande aide dans la gestion du temps consacré à chaque patient et permet de cibler les lésions remarquables.

Figure 3.

Zooms macroscopiques à différents grossissements de lésions næviques : comparaison entre ATBM et ATBM Master.

Figure 4.

Mosaïque montrant la hiérarchisation des images macroscopiques (colonne de gauche), les modifications dermatoscopiques (colonne centrale) et la localisation anatomique (colonne de droite).

Figure 5.

Mise en évidence d’un mélanome in situ sur un accroissement de taille d’une lésion pigmentée au cours de deux cartographies espacées de 1 an.

13 Les systèmes comparatifs d’images intégrés dans les appareils de cartographie permettent de repérer des modifications morphologiques. On pense spontanément aux accroissements de taille (figure 5), aux apparitions de nouvelles lésions (figure 6), mais il ne faut pas oublier les régressions mélanocytaires qui sont également détectées (figure 7).

Figure 6.

Mise en évidence d’un mélanome in situ sur l’apparition d’une nouvelle lésion pigmentée péri-mamelonnaire droite (cercle rouge).

Figure 7.

Mise en évidence d’un nævus atypique régressif sur un diminutio de la chromie d’une lésion pigmentée au cours de deux cartographies espacées de 6 mois.

14 Il est important de comprendre que ces appareils et les logiciels de détection automatique qui y sont rattachés ne sont que des outils, et à ce titre peuvent mis en défaut. C’est fréquemment le cas sur les parties convexes des membres supérieurs et inférieurs où de minimes variations de la position comparative peuvent entraîner de fausses reconnaissances à type de modification ou d’apparition lésionnelle. Ces appareils permettent la comparaison des images et le zoom très puissant qui y est rattaché permet de voir sur l’écran si les lésions détectées ont réellement changé de morphologie ou sont apparues. Un système de loupe numérique est également intégré ce qui permet de mieux visualiser les modifications éventuelles.

15 Par ailleurs ces appareils peuvent détecter des angiomes rubis, des kératoses séborrhéiques, des folliculites et plaies superficielles ou toute autre lésion cutanée et les indiquer comme lésions en croissance ou récente.

16 Aucun appareil ne dispose d’une sensibilité et d’une spécificité de 100 % et le praticien doit toujours être en alerte lors de la comparaison des images macroscopiques même si aucune modification n’est signalée par l’appareil. Ainsi, en particulier sur des zones anatomiques en relief il est possible que l’appareil ne distingue pas une authentique lésion tumorale (figure 8).

17 En conclusion de cette première partie nous pouvons avancer que ces nouveaux appareils de cartographies digitalisées de haute définition sont une avancée majeure dans le suivi des patients à haut risque de développer des cancers cutanés et des mélanomes en particulier. Ils permettent enfin d’objectiver tous les changements possibles de manière extrêmement qualitative avec notamment l’aide de l’intelligence artificielle. Il est cependant fort regrettable que si peu d’appareils soient en fonctionnement en France, ce qui rend l’accès quasi impossible pour une grande partie de la population.

Figure 8.

Échec de la détection automatique d’une récidive de mélanome du pavillon de l’oreille droite. Cette lésion a été repérée par un examen « humain » comparatif attentif et la réalisation d’une vidéodermatoscopie numérique.

Dermatoscopie à très fort grossissement (confoscopie)

18 La visualisation dermatoscopique à très fort grossissement peut être dénommée par l’analogisme « confoscopie »» provenant de la contraction de la microscopie confocale et de la dermatoscopie. Elle permet une visualisation de structures cutanées avec des grossissements proches de l’examen ana-tomopathologique (jusqu’à × 400) et de la microscopie confocale.

Figure 9.

1) Objectif Dscope III de confoscopie, 2) caméra Medicam 1000 avec les deux objectifs : en haut objectif de dermatoscopie, en bas objectif de confoscopie, 3) objectif de confoscopie inséré sur la caméra Medicam 1000.

Figure 10.

Peau normale en confoscopie à des grossissements croissants.

19 Cette technique utilise un objectif Dscope III utilisable uniquement sur les camera Medicam 1000 et 1000 S de Fotofinder^®. Il suffit de remplacer l’objectif standard de vidéodermatoscopie par celui de confoscopie pour transformer son appareil en un objectif de très haute définition (figure 9).

20 Sur une peau normale il est aisé de visualiser sur les différents grossissements de la figure 10 les papilles dermiques, les mélanocytes et les kératinocytes pigmentés situés sur le pourtour de ces papilles, ainsi que les axes vasculaires au centre des papilles dermiques [6].

21 Les mélanocytes s’agrègent en anneaux bruns composés de petits ronds ou de polygones réguliers et bruns. Dans les nævus, les papilles dermiques sont nettes avec des structures polygonales en bordure alors que dans les mélanomes il existe une désorganisation avec des papilles dermiques irrégulières et floues, diverses nuances de brun et des boucles capillaires non centrées sur la papille dermique. Dans le processus mélanomateux, il sera possible, comme en microscopie confocale de visualiser des mélanocytes tumoraux sous formes de larges cellules rondes (figure 11) ou dendritiques (figure 12). Le diagnostic précoce de mélanome se trouve ainsi radicalement transformé par la visualisation cellulaire durant la consultation avec un appareillage très simple d’utilisation et très peu onéreux par rapport aux appareils de microscopie confocale.

Figure 11.

Larges cellules rondes en confoscopie.

Figure 12.

Cellules dendritiques en confoscopie.

22 Cette nouvelle technique d’imagerie apparaît donc comme étant une voie prometteuse afin d’améliorer la détection précoce des mélanomes par une étude cellulaire et non plus organisationnelle comme c’est le cas avec la dermatoscopie conventionnelle.

23 Ainsi le dermatologue peut désormais, avec ces nouveaux outils, aller de l’échelle macroscopique de haute définition, à l’échelle microscopique de haute définition et ainsi élargir la palette de ses outils de détection des lésions tumorales.