Les unités de court séjour gériatriques dédiés Covid

20 Les unités de court séjour gériatriques prennent en charge en hospitalisation complète des patients, généralement âgé de 75 ans et plus, se caractérisant par la coexistence de plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique ou d’un risque de dépendance majeure, et par l’intrication fréquente des pathologies neurodégénératives et somatiques et de problèmes sociaux surajoutés [14].

21 On rappelle ici ses missions, qui ont parfois été oubliées ou considérées comme obsolètes, mais qui ont retrouvé toute leur pertinence lors de la crise :

23 A la lecture de ces missions, il était tout à fait légitime, ce d’autant que l’épidémie touchait les personnes âgées, que les secteurs considérés comme dédiés aux patients infectés par Covid-19 ne soient pas uniquement situés en service des urgences, en unité d’hospitalisation post urgence, et en service de maladies infectieuses, pour les situations qui ne relevaient pas de la réanimation. Si la distinction d’unité de « court-séjour Covid » a été rapide à mettre en place, on observait dans certains établissements une sorte de course à celui qui serait honoré de prendre en charge les patients de la nouvelle maladie. Ce genre de match fait partie de la culture hospitalière.

24 L’enquête montre que dès le début de la maladie, certains services ont pu ouvrir des unités Covid dédiées. Elles sont toutes situées en zone non cluster. Sans doute que dans les zones de fortes épidémies, tous les lits de MCO étaient d’emblée occupés par des patients infectés par le Covid-19 rendant inutile l’identification d’unités Covid gériatriques. Habituellement, ce n’est pas au moment de la crise que l’on construit un plan ; mais certains diront que l’on ne prépare bien que la guerre qui a déjà eu lieu, et que l’adaptation et l’improvisation sont indissociables de la crise. Le chapitre de la préparation de la crise dès son début, en décembre, lorsqu’il était reconnu qu’il existait une épidémie de grande ampleur en Chine, fera partie d’une histoire à écrire ultérieurement.

25 On peut souligner que, un mois après cette enquête, tous les établissements hospitalo-universitaires et beaucoup de centres hospitaliers avaient des unités dédiées lorsqu’ils n’étaient pas tous dédiés par l’affluence, et que la présence de la gériatrie dans ce dispositif n’était plus matière à question.

SSR dédiés et non dédiés

26 La question des soins de suite au cours de la crise sanitaire est habituellement peu évoquée, l’essentiel étant la disponibilité de lits de réanimation, qui par définition même de leurs responsables, ne concernent que peu les personnes âgées. L’aval des unités de réanimation et encore plus l’aval des services de gériatrie recevant des patients Covid-19 n’étaient pas dans les préoccupations des organisations. Pourtant, très vite sont apparus deux aspects : la fluidité des lits dédiés et les complications particulières des lésions du Covid-19. L’arrivée massive de patients suspects de l’infection par le Covid-19 imposait un aval, pour les patients détectés comme infectés par PCR et ceux qui étaient négatifs, mais qui ne pouvaient ressortir, soit parce que la suspicion était si forte que l’on préférait réaliser une tomodensitométrie thoracique, soit pour les placer en quatorzaine. Ceci est un aspect classique de la préoccupation des urgentistes et plus largement des services aigus et ne représente pas de particularités, à l’exception de la disponibilité de lit dans des chambres pour une seule personne. Par contre, l’évolution des patients Covid-19 est loin de celle d’une infection virale habituelle [15]. Certains de ceux qui survivent aux atteintes graves pulmonaires présentent une hypoxie persistante. L’évolution est lente et parfois l’issue est une insuffisance respiratoire [16]. Les atteintes vasculaires fréquentes [17] dans cette infection portent en elles toutes les conséquences fonctionnelles à long terme, en particulier pour l’atteinte vasculaire cérébrale. Les séquelles psychologiques sont également une cause de prise en charge en soins de suite [18]. Des services de médecine physique et rééducation ont mis en place des unités respiratoires post-Covid, mais elles ne concernent que rarement les personnes âgées. Quant aux atteintes vasculaires, elles restent du domaine des lits polyvalents et de rares services de SSR gériatriques. La grande majorité des SSR dédiés sont situés en zone cluster. Les soins au long terme des patients qui ont eu une forme sévère de la maladie et ont survécu, est sans aucun doute une histoire qui débute.

Télémédecine

27 Depuis une vingtaine d’année, la télémédecine fait l’objet de travaux de pratique clinique [19-21]. La faisabilité auprès de patients âgés, ayant souvent des altérations cognitives, a été montrée [22].

28 Son utilisation s’est progressivement étendue à différentes pratiques gériatriques dans le cadre de l’évaluation gériatrique en Ehpad [23, 24], chez des patients présentant une altération cognitive [25], pour le traitement des escarres [26], en oncogériatrie [27], en gérontopsychiatrie [28], en cardiogériatrie [29] ou en diabétologie de la personne âgée [30]. La télémédecine réduit les ré-hospitalisations non programmées [31].

29 La diffusion de cette pratique dans le champ de la gériatrie est pressentie comme un axe majeur depuis quelques années [32], mais de nombreux freins étaient rapportés à son utilisation en pratique courante. Dès le début de l’épidémie, le tiers des structures de gériatrie ont offert une activité de téléconsultation pour les personnes âgées en Ehpad, mais aussi à domicile pour certaines d’entre elles. Le développement de l’activité de télémédecine a été facilité au cours de la crise sanitaire par la publication de deux décrets, les 9 et 19 mars 2020 [33, 34]. Ces décrets n’imposent plus que les médecins traitants soient à la demande de la téléconsultation pour que l’acte soit remboursé, tous les actes sont pris en charges à 100 % et la nécessité d’une consultation préalable présentielle avec le téléconsultant n’est plus nécessaire. Enfin, le matériel informatique doit répondre au respect de la RGPD, mais aucune autre exigence n’est requise, et tout matériel informatique (ordinateur, tablette, smartphone) peut être utilisé, avec une simple connexion internet.

30 Ceci s’inscrit dans un mouvement beaucoup plus large, avec une mise en route de la médecine générale dans cette activité. Par exemple, dans la seule semaine du 23 au 29 mars, 486 369 téléconsultations ont été facturées à l’assurance-maladie, la téléconsultation représente alors 11 % des actes, contre moins de 1 % avant la crise [35].

31 Puisque 83 % des actes ont été réalisés par le médecin traitant du patient [23], on peut supposer que les freins levés, outre la motivation à le faire pour le patient qui craint d’être infecté en allant chez son généraliste, sont la prise en charge à 100 % et la baisse du niveau d’exigence sur le matériel et le cryptage de la consultation transmise par réseau internet.

Numérique en Ehpad Place de la communication par tablette

32 Les tablettes numériques ont pris une place majeure dans l’introduction de moyens numériques de communication et de stimulations sensorielle et cognitive auprès des personnes âgées. Elles ne remplacent pas la présence humaine, en particulier celle des proches, qui reste le meilleur stimulant sur les plans cognitif et psychologique, et tout simplement la plus grande motivation à vivre.

33 Par rapport aux expériences précédentes d’introduction de l’informatique auprès des personnes âgées par ordinateur, les tablettes ont l’avantage d’être légères, maniables, de supprimer le clavier qui se présente comme une interface barrage pour une génération peu habituée. Il n’y a plus la préoccupation de gérer le stockage de données, de créer des sessions, l’interaction est directe avec les doigts, sans l’intermédiaire de la souris informatique.

34 L’utilisation des tablettes en santé dans le contexte sanitaire relève de l’évaluation cognitive [36, 37], de la qualité de vie [38, 39], de la stimulation cognitive ou de l’entraînement, du renforcement des aptitudes sensori motrices [40, 41] de gestion d’une maladie chronique par le patient ou son aidant [42].

35 Dans un contexte médico-social, elle est également utilisée pour maintenir le lien social, surtout dans une période de confinement, de proposer des animations alors que le maintien en chambre ne permet pas des animations collectives dans l’établissement. Pour les résidents n’ayant pas d’altérations franches des fonctions cognitives, elles permettent d’avoir des loisirs culturels ou simplement de jouer [43].

36 Les résultats de l’enquête rapportent l’utilisation de la tablette numérique dans seulement 36 % des Ehpad. Ceci montre un sous-équipement ancien des Ehpad qui ne peuvent réduire ce déficit en période de crise. Le mode de financement de ces établissements, fondé sur le niveau de dépendance, d’une part, et les profils de pathologie, d’autre part, ne permet pas d’investir dans ces champs applicatifs qui sont de l’ordre de la prévention cognitive et sociale. La possibilité d’élargir les financements dans le cadre d’un contrat pluri-annuel d’objectif et de moyen, par la loi Adaptation de la société au vieillissement [44], laissait espérer que le carcan des modes de financement s’élargisse de telle manière à offrir des moyens supplémentaires pour les préventions individuelle et collective. Las, les cadres de discussion ont été rapidement fermés à des objectifs très fermés [45]. La tablette devient l’objet de désir que l’on obtient par des dons ou des financements exceptionnels, sans vision globale, sans objectifs validés, sans prendre en compte ce qui a été déjà démontré sur son utilisation. L’absence d’expertise gériatrique ou gérontologique dans l’appréhension de ces outils a été longtemps la norme, un livre blanc publié en 2011, par exemple en est une des illustrations [46]. Ce sous-équipement a été, au cours de la crise, un frein au développement des actes de télémédecine en Ehpad dans certains établissements. Les régions dans lesquelles les ARS ont fait le choix du numérique pour estomper les inégalités territoriales ont été moins impactées.

Animation en Ehpad

37 Enregistré au répertoire national des certifications professionnelles [47], le métier d’animateur (ou animatrice) en gérontologie met en œuvre un projet d’animation à destination de personnes âgées. Son intervention vise à améliorer le bien-être et l’épanouissement de la personne âgée et à lui permettre de développer, de conserver ou de retrouver un lien social. Il est fondé sur la volonté d’un accompagnement de projet de vie et non de celui d’un vieillissement dans son acceptation usuelle du terme [48]. De nombreux pays ont développé de tels accompagnements [49]. Ils ont démontré une efficience sur plusieurs aspects de la qualité de vie et de l’activité physique [50-52]. Seulement 4 Ehpad de l’enquête ont pu mobiliser des moyens d’animation en début de crise, mais on peut saluer que cette préoccupation soit présente dès le début. Le confinement imposé en chambre a montré la pertinence de ces métiers pour faciliter la traversée de ce désert psycho-affectif qu’a représenté le confinement en chambre des personnes âgées en Ehpad.

38 Cette enquête photographique permet d’apprécier la forte mobilisation des services de gériatrie dès le début de la crise sanitaire. Ils ont su s’adapter aux besoins, qu’ils soient hospitaliers ou territoriaux. Même en l’absence de consignes claires, et grâce à une collaboration positive avec les administrations des établissements publics de santé, ils ont construit une réponse prenant en compte pour l’accueil d’urgence, la filière d’aval, l’appui aux établissements médico-sociaux, et le bien-être des personnes âgées dans leur lieu de vie. Dans le même temps, ils ont créé des hotlines pour une réponse en temps réel à tous les professionnels de gériatrie de leur territoire. Ces hotlines ne faisaient pas partie de cette enquête qui a été réalisée précocement, mais elle démontre également la réactivité et l’inventivité des services de gériatrie, comme l’ont été plus largement les activités des hôpitaux au cours de cette période.

39 à côté des structures sanitaires de la gériatrie, la crise a fortement impacté les structures médico-sociales, telles que les Ehpad. Nous avons déjà rappelé le mode de management de la crise, sous forme de réponses aux problèmes pour les Ehpad, alors que les places de réanimation faisaient l’objet d’un traitement par anticipation, au cœur des préoccupations du conseil scientifique et plus largement de la stratégie de l’exécutif.

40 Cette différence dans le traitement de l’information donnée explique que les décisions aient pu varier selon les établissements : certains Ehpad ont été très stricts dès le début du mois de mars, alors que d’autres, au nom de la bonne volonté pour la qualité de vie des résidents, conduisaient les mesures avec libéralité. Le prix à payer a été parfois lourd. Il convient de rappeler que les mesures d’isolement des personnes âgées, le maintien dans la structure de ceux qui étaient manifestement malades, le confinement strict en chambre, même lorsqu’il existait des troubles du comportement, et l’interdiction des visites, seul lien avec l’intérêt de vivre, apparaissait à beaucoup de soignants et de directeurs d’établissement, comme contraire à la culture de respect de la liberté, de la dignité, de la facilitation de déambulation, et de préservation des liens familiaux, qui construisaient leurs projets de soins et de vie. Si on n’y joint le flou ou au contraire la rigidité péremptoire des ordres donnés, on peut comprendre que l’accompagnement des professionnels et des structures ait été insuffisant.

41 Ce rapport a également désiré restituer le contexte immédiat et son histoire récente. Sans céder à la polémique, toujours aisée en période de crise, on peut souligner qu’il conviendrait de corriger :l’oubli de la dimension gériatrique dans la conduite de la politique de santé que l’on a vécu lors des deux lois de santé de 2016 [3] et 2019 [4] ;les reports itératifs de la loi Grand Age et Autonomie qui devait clore un silence législatif de 20 ans sur les Ehpad.

42 En d’autres lieux, seront à évoquer la place de la dimension médicale dans la politique de santé et la gouvernance hospitalière, le sens que l’on donne à un hôpital sur son territoire au-delà de la production de soins, la réforme indispensable des ARS, la conduite du temps long en matière de santé au-delà des ajustements annuels du PLFSS et, naturellement, la place que l’on donne à la transition démographique à côté des autres transitions environnementale et numérique, pour que la longévité offerte par les progrès médicaux et sociaux, demeure une chance pour tous et soit un ciment de citoyenneté.