Qu’est-ce qu’une lésion anale de la maladie de Crohn ?

1 On appelle lésions anopérinéales de la maladie de Crohn l’ensemble des lésions attribuées à la maladie de Crohn qui touchent le canal anal, la peau du périnée, le bas rectum et la cloison recto-vaginale. Les principales lésions élémentaires sont représentées par les ulcérations, les suppurations et les sténoses. La notion de lésion primaire correspond au processus contemporain d’une poussée aiguë de la maladie de Crohn : elles sont principalement représentées par les ulcérations (voir  encadré 1). Les suppurations et les sténoses sont souvent considérées comme la conséquence des lésions primaires : on parle de lésions secondaires. La nature crohnienne des lésions anopérinéales est souvent évoquée devant un processus très inflammatoire, un épaississement de la peau péri-anale, des marisques œdémateuses, des lésions multiples, des lésions qui s’étendent au-dessus de la ligne pectinée. Les lésions élémentaires de la maladie de Crohn sont rarement isolées et elles sont le plus souvent observées en association. La présence d’une sténose du canal anal ou du rectum est très souvent associée à un processus inflammatoire et suppuratif [2]. Les ulcérations anales sont compliquées d’une suppuration dans la moitié des cas [3].

Figure 1

Lésions primaires anopérinéales de la maladie de Crohn. Les ulcérations sont multiples et ne ressemblent en rien dans leur aspect ou leur topographie à une fissure anale. Les bords sont décollés, œdémateux et la composante inflammatoire est majeure. Notez, sur la photographie du bas, le fond de l’ulcération qui met à nu un sphincter anal interne partiellement lésé par le processus.

2 Les suppurations anales concernent plus de 21 % des malades souffrant d’une maladie de Crohn après quinze ans d’évolution. Finalement, c’est plus d’un malade sur trois qui aura une atteinte anale quinze ans après le début de la maladie de Crohn [4]. Les suppurations anales complexes imposent souvent un ou plusieurs gestes de drainage et la durée de prise en charge excède souvent plus d’un an.

3 Les symptômes associés aux lésions anales de la maladie de Crohn sont principalement représentés par des douleurs en rapport avec une suppuration sous tension ou un syndrome fissuraire. Il existe fréquemment des phénomènes de suintement et d’émission de pus, parfois un syndrome rectal, des difficultés d’évacuation ou des troubles de la continence fécale. Les manifestations douloureuses permanentes doivent toujours faire craindre une suppuration profonde sous tension. Les difficultés d’évacuation peuvent être le témoin d’une sténose du canal anal ou du bas rectum. Les troubles de la continence fécale peuvent être en rapport avec des séquelles de lésion sphinctérienne mais également être liées à un processus inflammatoire de la paroi rectale ou à une fistule recto-vaginale.

4 La prévalence élevée des lésions anales de la maladie de Crohn incite à chercher systématiquement des symptômes proctologiques lors des consultations de suivi. L’examen proctologique doit être systématique.

En présence de fistule anale, la maladie de Crohn est souvent plus grave et plus préoccupante

5 Plusieurs études de cohortes soulignent que la présence de lésions anales inaugurales de la maladie de Crohn représente un facteur indépendant de complications ultérieures de la maladie de Crohn dans son ensemble. La moitié des gestes chirurgicaux, effectués dans le cadre de la prise en charge thérapeutique de la maladie de Crohn, concerne des gestes proctologiques [5]. Le sphincter anal externe peut être lésé en cas de suppuration ou en cas de chirurgies de drainage itératives. Cette gravité anatomique particulière influence à la fois les symptômes fonctionnels, la qualité de vie et les stratégies de prise en charge thérapeutique. Les troubles de la continence fécale sont reportés avec une prévalence très élevée dans certaines études de cohortes de centres tertiaires : les trois quarts des patients ressentent des phénomènes d’incontinence, et, pour la moitié d’entre eux, des accidents réguliers ou fréquents [6]. La qualité de vie peut être altérée par ces troubles fonctionnels séquellaires mais également par les phénomènes de suintement et la présence de drains pendant plusieurs mois après les interventions chirurgicales. Même lorsque les lésions anales de la maladie de Crohn sont prises en charge, les patientes retardent souvent l’échéance de leur première grossesse de plusieurs années comparativement à celles qui n’ont pas de lésion anale.

6 La sévérité des fistules anales de la maladie de Crohn est corrélée à la taille des lésions et à leur retentissement anatomique. Plusieurs classifications sont proposées pour quantifier cette gravité. La classification la plus simple est celle de Cardiff (ou classification UFS) qui offre l’avantage de prendre en considération l’ensemble des lésions anales de la maladie en trois rubriques classiques (ulcération, fistules et abcès, sténose)  ( tableau 1 )[7]. Dans les essais thérapeutiques ou les études de cohortes, une classification anatomo-fonctionnelle simple est utilisée pour quantifier la sévérité des lésions anales  ( tableau 2 ). Nommée PDAI  (Perineal Disease Activity Index), elle est facilement évaluable en pratique clinique et permet une quantification globale sous la forme d’un score. Elle est facile à mémoriser [8].

Tableau 1

U : Ulcérations	F : Fistule/Abcès	S : Sténoses
0 absence	0 absence	0 absence
1 fissure superficielle	1 basse/superficielle	1 sténose réversible
a) antérieure ou postérieure b) latérale c) pseudomarisque	a) périnéale b) anovulvaire/scrotale c) intcrsphinctérienne d) anovaginale	a) spasme du canal anal b) diaphragme du bas rectum c) spasme avec douleur sévère, sans sepsis identifiable
2 ulcère profond	2 haute	2 sténose irréversible
a) canal anal b) bas rectum c) avec extension périnéale	a) borgne, supralévatoricnne b) haute directe c) haute complexe d) rectovaginale e) iléopérinéale	a) sténose anale b) fibrose stenosante extra-rectale

Classification anatomique élémentaire des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn dite de Cardiff [7]. En pratique courante, le classement des lésions peut se résumer à un acronyme (UFS) en adjoignant une valeur numérique à chaque lettre en fonction de la sévérité de la lésion (de 0 à 2).

Tableau 2

Écoulement de pus ou de matière par l’orifice : 0) Aucun 1) Minime écoulement de pus 2) Écoulement modéré de pus 3) Important écoulement de pus 4) Écoulement de matières

Sensibilité et douleurs : 0) Aucune perception 1) Inconfort minime 2) Inconfort modéré 3) Inconfort important 4) Douleur importante

Retentissement sur la sexualité : 0) Aucune restriction 1) Minime 2) Moyenne 3) Importante 4) Inenvisageable

Nature des lésions : 0) Aucune ou marisque 1) Fissure 2) Moins de trois fistules 3) Trois fistules et plus 4) Ulcération avec décollement

Induration palpatoire lors de l’examen clinique : 0) Aucune 1) Minime 2) Modérée 3) Importante 4) Abcès

Principaux items symptomatiques et anatomiques recueillis lors de l’entretien et l’examen clinique d’une personne ayant des lésions anales de la maladie de Crohn. Chaque item est associé à une valeur de pondération numérique. L’analyse de l’ensemble des items permet d’obtenir un score global de sévérité qui peut varier entre 0 et 20 (score PDAI pour  Perineal Disease Activity Index). Adapté de Irvine [8].

7 Lorsqu’on compare les données de l’examen clinique à celle de l’IRM en utilisant la même classification, il apparaît que la concordance entre les données cliniques et radiologiques n’est correcte que dans 58 % des cas pour évaluer la gravité des fistules [9]. L’examen clinique sous-estime les fistules complexes dans un quart des cas et elle surestime les fistules simples dans trois quarts des cas  ( figure 2 ). Dans le cas particulier des suppurations anales, l’IRM est incontournable parce qu’elle permet d’apprécier la gravité des lésions avec une meilleure sensibilité que l’examen clinique. Elle repose sur une description précise des lésions et de leur topographie. Elle permet également la détermination d’un score d’activité qui a un intérêt pronostique, à la fois dans la prise en charge immédiate, et dans l’évolution à distance de la suppuration  ( tableau 3 )[10]. Il est important pour le clinicien qui prend en charge les lésions anales de la maladie de Crohn de disposer d’un examen radiologique de qualité avec des séquences pondérées T2 pour la recherche des collections  ( figure 3 ). Cependant, les séquences pondérées T1 bénéficiaient d’une meilleure résolution anatomique et elles permettent d’évaluer de façon sensible le niveau inflammatoire de la suppuration  ( tableau 4 ).

Figure 2

Analyse comparative du classement de sévérité des fistules anales de Crohn selon qu’il soit réalisé par un simple examen clinique ou lors d’une exploration IRM. Bien qu’utilisant le même outil de classification (Cardiff), la concordance n’est observée que dans un peu plus de la moitié des cas (adaptée d’après Garros  et al. [9])).

Tableau 3

Nombre de trajets : 0) Aucun 1) Simple direct 2) Simple ramifié 3) Multiple

Localisation du trajet principal de la suppuration : 1) Inter-sphinctérien 2) Trans-sphinctérien 3) Supra-sphinctérien

Extension maximale de la suppuration en profondeur : 1) Sous-lévatorienne 2) Supra-lévatorienne

Hyper-signal du trajet fistuleux en séquence pondérée T2 : 0) Absent 4) Modéré 8) Élevé

Collection de plus de 3 mm : 0) Absente 4) Présente

Épaisseur de la paroi rectale : 0) Non 2) Oui

Principaux items recueillis lors de l’analyse IRM d’une suppuration anale de Crohn. Chaque item est associé à une valeur de pondération numérique. L’analyse de l’ensemble des items permet d’obtenir un score global de sévérité qui peut varier entre 0 et 22. Le recueil de ces informations et le calcul du score est aujourd’hui recommandé par la Société française de radiologie lors de l’édition de tout compte rendu. Adapté de Van Assche  et al.[10].

Figure 3

Comparaison de deux séquences pondérées T2 d’une suppuration anale haute et complexe sous lévatorienne avec réaction inflammatoire supra-lévatorienne : celle de gauche avant saturation de la graisse, celle de droite après saturation de la graisse (Fat Sat). Le plan des muscles releveurs est matérialisé par un aspect arciforme de part et d’autre l’axe du canal anal.

Tableau 4

En séquence pondérée T2 : – Les liquides sont blancs et la graisse aussi sauf après retraitement numérique des images dite « Fat Sat » (saturation de la graisse). – L’injection de Gadolinium n’apporte pas beaucoup à l’interprétation. – Cette séquence a une grande sensibilité pour le diagnostic de collections.

En séquence pondérée T1 : – Les liquides sont noirs. – L’injection de Gadolinium constitue un bénéfice d’interprétation majeur. – Cette séquence est très spécifique et la qualité anatomique de l’analyse est excellente. – L’activité des lésions peut être précisée (niveau inflammatoire, fibrose jeune).

Lorsqu’on analyse les images IRM, l’utilisation comparée des séquences pondérées permet une interprétation fine notamment dans le diagnostic des collections (séquence pondérée T2) et de l’importance du processus inflammatoire et des rapports sphinctériens (séquence pondérée T1).

8 En conclusion, la sévérité habituelle des lésions anales de la maladie de Crohn doit être prise en considération même lorsque la symptomatologie ne domine pas l’expression de la maladie de Crohn. Le seul examen par IRM ne suffit pas à évaluer correctement les lésions anales de la maladie de Crohn. L’évaluation des lésions doit reposer à la fois sur les données d’un bon examen clinique (ulcérations, sténoses, fistule recto-vaginale) mais également sur celles de l’IRM (sévérité et extension de la suppuration, abcès mal drainés profonds). Cette méthode radiologique tend à s’imposer également dans l’évaluation de l’efficacité des traitements mis en place pour le traitement des suppurations.

Abcès et fistules anales de Crohn doivent être drainés

9 La prise en charge d’une suppuration anale de Crohn à la phase aiguë repose principalement sur le drainage des collections. La présence d’un abcès représente une des rares indications de chirurgie urgente en proctologie. L’abcès est souvent mal évalué par l’examen clinique car sa diffusion au niveau des tissus mous de la graisse des fosses ischio-anales ne le rend pas toujours accessible à un seul examen clinique. Très souvent, son importance est sous-estimée et la prise en charge urgente dans un centre non spécialisé conduit parfois un retard à la prise en charge chirurgicale (abcès est jugé « non mûr »). La présence d’un abcès de 2 cm de diamètre ou plus, la survenue de manifestations douloureuses itératives avec perception d’une sensation de tension d’une fistule anale, une induration palpatoire sensible sont les trois éléments qui doivent conduire à un geste de drainage non différé. Le drainage chirurgical peut être effectué sous anesthésie locale lors d’une consultation lorsque l’abcès est facilement accessible et peu profond. Il doit être réalisé sous anesthésie générale dans les autres cas. L’appareil sphinctérien doit toujours être respecté et un geste de mise à plat ne se conçoit à ce stade que pour les seuls décollements sous-cutanés. Les antibiotiques ne peuvent pas représenter, à eux seuls, la prise en charge d’un abcès anal. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens utilisés de façon intempestive pour contrôler l’intensité de la douleur sont formellement contre-indiqués.

10 La suspicion d’un abcès ou d’une fistule insuffisamment drainée doit conduire en priorité à une prise en charge chirurgicale. Les autres stratégies non chirurgicales ne doivent pas être privilégiées à ce stade.

Thérapeutiques non chirurgicales des lésions anales de la maladie de Crohn

11 Sous placebo, une amélioration symptomatique est observée chez un malade sur cinq et un tarissement des fistules anales chez un peu plus d’un malade sur sept. Les médicaments anti-TNF-alpha permettent d’obtenir une réponse thérapeutique deux fois supérieure au placebo : le bénéfice thérapeutique initial se maintient lors du traitement d’entretien [11]. Le traitement d’entretien permet, à un an, un tarissement durable de la fistule dans 36 % des cas sous infliximab et 19 % sous placebo. L’expérience d’un centre tertiaire a pu montrer que les deux tiers des malades considérés en cicatrisation clinique avaient des fistules encore actives sur le plan radiologique [12]. La rémission profonde en IRM ne concerne, dans une autre expérience, qu’un tiers des patients [13]. Les malades qui ont une rémission profonde récidivent moins fréquemment et plus tardivement que ceux chez qui persiste un trajet inflammatoire. Il existe des arguments indirects qui montrent un lien entre les taux sériques résiduels de l’infliximab et la rémission clinique des fistules de Crohn c’est-à-dire que les malades en rémission ont des taux d’infliximabémie supérieurs à ceux qui ne sont pas en rémission. Certains cliniciens considèrent qu’il faut donc optimiser le traitement par infliximab pour augmenter les chances de rémission. D’autres considèrent que ce lien d’association n’a pas valeur de causalité et qu’il est simplement le reflet d’une pharmacocinétique modifiée par la rémission et la consommation réduite par l’organisme [14]. On ne dispose pas d’étude dédiée à la prise en charge des fistules anales testant l’efficacité des anti-TNF sous-cutanés, du védolizumab et de l’ustékinumab. La réponse mesurée lors des analyses post-hoc et des séries rétrospectives de cas montre des résultats finalement moyens. Aucun n’a l’autorisation de mise sur le marché dans cette indication.

12 Plusieurs expériences de centres tertiaires illustrent la complexité d’analyse d’efficacité des thérapeutiques lorsque sont associés des gestes chirurgicaux et des traitements. Ces stratégies combinées concernent finalement l’immense majorité sinon la totalité des malades pris en charge : l’azathioprine (ou le méthotrexate), l’infliximab et la chirurgie sont proposés à 80 %, 77 % et 95 % des malades ayant une fistule de Crohn [15]. Le tarissement de la fistule est observé plus de trois fois sur quatre après un suivi de 48 mois mais il est difficile d’analyser la part des gestes chirurgicaux itératifs ou des changements de traitement de fond dans le bénéfice thérapeutique acquis. Dans un essai contrôlé randomisé, l’association de la ciprofloxacine à l’adalimumab pendant une période de 12 semaines doublait la proportion de réponse complète par rapport au placebo (65 %  versus 33 %). Ce résultat ne se maintenait pas après l’arrêt de l’antibiotique [16].

13 Les anti-TNF alpha et en particulier l’infliximab sont des médicaments recommandés dans la prise en charge des suppurations anales de la maladie de Crohn drainée. Le bénéfice symptomatique est franc chez plus d’une personne traitée sur deux mais la rémission profonde radiologique ne concerne qu’un malade sur trois. Il peut y avoir un bénéfice à optimiser la dose, maintenir le traitement longtemps et associer des thiopurines et/ou la ciprofloxacine. Les stratégies de traitement d’entretien et de désescalade de même que les autres biothérapies manquent actuellement d’études d’évaluation.

Obturer les fistules pour limiter les séquelles des lésions anales

14 Les stratégies de prise en charge des lésions anales de la maladie de Crohn reposent sur le concept de diminution du processus inflammatoire à la fois par le drainage de la suppuration et par l’utilisation des biothérapies. Ces stratégies sont souvent insuffisantes pour obtenir la fermeture complète du trajet fistuleux. L’objectif des stratégies d’obturation des trajets fistuleux est triple : diminuer l’inconfort lié à la persistance de passages de mucus ou de gaz, limiter le risque de récidive de la suppuration (nouvel abcès sur le trajet de la fistule) et épargner l’appareil sphinctérien pour limiter les troubles de la continence séquellaire. Des stratégies chirurgicales ont donc été proposées pour répondre à cet objectif. Ces stratégies dites d’obturation ne peuvent être envisagées que lorsque les trajets sont bien drainés, peu inflammatoires, sans collection résiduelle et sans atteinte inflammatoire rectale. Les techniques les plus simples sont représentées par l’obturation du trajet fistuleux par une colle biologique, par un bouchon de biocollagène ou par l’injection  in situ de cellules souches mésenchymateuses. Les méthodes plus délicates reposent sur des stratégies chirurgicales de lambeau muco-musculaire interposé au niveau de l’orifice interne de la fistule anale (lambeau rectal d’avancement) ou par la ligature du trajet fistuleux dans sa traversée intersphinctérienne. Il existe enfin des alternatives plus innovantes encore, représentées par la coagulation du trajet fistuleux par procédés physiques (laser, radiofréquence). Les autres techniques chirurgicales sont anecdotiques. On dispose de deux essais multicentriques contrôlés randomisés testant une stratégie d’obturation contre placebo dédiés à l’évaluation du traitement des fistules anales de Crohn drainées. Aucun ne montre de bénéfice franc de ces stratégies par rapport à l’ablation simple du drainage au-delà de huit semaines après le geste [17, 18]. L’injection autour du trajet fistuleux d’une suspension de cellules souches mésenchymateuses allogéniques a également fait l’objet d’un essai contrôlé randomisé multicentrique. Tous les malades avaient également une fermeture chirurgicale simple de l’orifice primaire [19]. Malgré une réponse sous placebo élevée (plus d’un tiers des patients traités), il existait une différence significative en faveur des cellules souches avec un bénéfice supplémentaire de 15 %. Le temps médian de rémission clinique était de sept semaines après injection de cellules souches contre quinze semaines sous placebo. Ce bon résultat se maintenait à un an.

15 Il n’existe pas d’essais contrôlés randomisés spécifiquement dédiés à l’analyse d’efficacité du lambeau rectal d’avancement dans le traitement des fistules anales de Crohn. On dispose, en revanche, d’expérience de centres tertiaires dans le traitement des fistules drainées crohniennes et non crohniennes ainsi que du traitement des fistules recto-vaginales. Globalement, cette opération permet de cicatriser la moitié à deux tiers de malades, au terme de procédures parfois répétées. Cette stratégie thérapeutique pourrait être envisagée, par extrapolation, pour la prise en charge des suppurations anales drainées de la maladie de Crohn, notamment lorsque l’orifice interne est large.

16 Finalement les stratégies d’épargne sphinctérienne sont souvent décevantes : l’injection de cellules souches est aujourd’hui la méthode la plus efficace mais elle n’est accessible pour l’instant que dans les centres de recours et dans le cadre d’essais de recherche clinique. Le lambeau rectal d’avancement manque d’évaluation dans le champ des fistules anales de maladie de Crohn. Il reste une alternative séduisante dans une stratégie bénéfice, risque et coûts favorable.

Conclusion

17 Les lésions anopérinéales méritent une attention particulière parce qu’elles constituent un élément de pronostic défavorable de l’histoire naturelle de la maladie de Crohn. Elles se compliquent souvent, altèrent la qualité de vie et sont sources de séquelles fonctionnelles. Une vigilance particulière des cliniciens est attendue au stade du diagnostic des complications (ne pas méconnaitre un abcès), à la mise en œuvre de séquences thérapeutiques adaptées (drainage, biothérapie, antibiothérapie) et à l’accompagnement de la prise en charge lorsque le processus inflammatoire est contrôlé (obturation des trajets, séquelles fonctionnelles).

Liens d’intérêts

18 TG déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article. LS déclare les liens d’intérêts suivants : activité de conseil pour le groupe Takeda et soutien à la recherche clinique : Takeda, MSD, Janssen Ferring. Interventions ponctuelles : Takeda, MSD, Janssen, Amgen, Abbvie, Ferring.