Le décret d’application du 14 avril 2005

4Le premier article de ce décret [22] définit les objectifs de l’EPP (en particulier l’efficience, c’est-à-dire le meilleur rapport coût/efficacité), sa méthode (en relation à des recommandations) et son intégration à la formation médicale continue (FMC). La question qui se pose immédiatement à sa lecture est de savoir si ce projet extrêmement ambitieux et contraignant sera réellement mis en œuvre et, s’il l’est, comment les professionnels pourraient lui conférer une certaine utilité pour les patients comme pour eux-mêmes. Ce dont il s’agit ici, c’est de dépasser le simple niveau d’un accordage des pratiques aux exigences actuelles de productivité optimale, auquel ce texte pourrait se limiter, et d’engager une véritable dynamique de progrès au niveau du soin (notamment, en soutenant par exemple le développement d’une recherche psychiatrique).

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« Art. D. 4133-0-1. L’évaluation des pratiques professionnelles mentionnée à l’article L. 4133-1-1 a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques. Elle consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques. L’évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue ».

Modalités d’application : action ponctuelle et programme continu

6Suivant une décision de la HAS [15], « l’évaluation des pratiques professionnelles est acquise dès lors qu’un médecin a satisfait au cours d’une période maximale de cinq ans à une action d’évaluation à caractère ponctuel et à un programme d’évaluation à caractère continu. »

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– « On entend par action ponctuelle, une action d’amélioration des pratiques professionnelles fondée sur un cycle d’amélioration unique. Celui-ci débute par une phase d’analyse de la pratique professionnelle existante [par exemple, la tenue du dossier du patient] et s’achève par l’appréciation des améliorations obtenues [elles étaient donc nécessaires]. Elle se déroule généralement sur une durée totale inférieure à six mois ».
– « On entend par programme continu, un programme d’amélioration des pratiques professionnelles fondé sur des cycles d’amélioration successifs. Chacun d’entre eux débute par une phase d’analyse de la pratique professionnelle existante et s’achève par l’appréciation des améliorations obtenues. Une action continue peut également se traduire par une organisation de la pratique médicale autour de protocoles garants des règles de bonnes pratiques ».

Présentation par L. Degos

8Venant présenter en avant-première (22 juin 2005) l’EPP à la Fédération des spécialités médicale (FSM), L. Degos lui a donné assurément un visage moins austère. Il s’agit d’une démarche centrée sur la qualité et l’efficience. L’évaluation de la compétence, initialement envisagée, a été finalement abandonnée. C’est une démarche personnelle d’auto-formation et d’auto-évaluation, intégrée à la pratique. Chaque individu doit pouvoir entrer dans une démarche qualité et avoir son évaluation. Il est hors de question de le normer. Tout ce qui est collectif sera soutenu (par exemple : groupe de pairs, formation). Les sociétés savantes doivent avoir l’initiative. L’obligation d’EPP sera acquise en prenant en compte, d’une part, les actions ponctuelles suivies et, d’autre part, une implication dans des programmes plus pérennes. Il s’agit de cycles au minimum d’un an auxquels correspondent notamment les groupes de pairs, les groupes qualité, les groupes d’échange des pratiques, etc. Seul l’engagement dans les deux approches garantirait au médecin le caractère complet de l’évaluation quinquennale.

La question des référentiels : quelle référence ?

9Partant du principe que l’EPP n’est sans doute pas fondée sur une introspection personnelle dont jailliraient la lumière et l’amélioration, la question se pose évidemment de savoir quel est le « tiers », c’est-à-dire par rapport à quoi peut s’opérer l’évaluation de la pratique d’une personne ou d’un groupe. Le terme de référentiel est souvent utilisé, on a vu aussi ci-dessus celui de « protocoles garants des règles de bonne pratique ». Il est intéressant de s’attarder un peu sur ce qui est considéré comme la référence, car c’est finalement de la définition de la qualité dont il s’agit. Or cette définition peut acquérir des significations très différentes selon la place où l’on est et les objectifs que l’on vise, comme l’ont montré les chercheurs en ergonomie [9].

10– Pour le clinicien, le référentiel représente, à l’échelon individuel, ce que l’on retrouve au niveau professionnel, avec évidemment une mise en contexte moins grande, mais qualitativement riche. Chaque cas suivi entre dans l’expérience et cette expérience, cumulée et confrontée à celle d’autres praticiens, est associée à celle des options thérapeutiques. Les études portant sur les psychothérapies font apparaître chez les thérapeutes un « emprunt » d’ingrédients « externes » à leur théorie de référence d’autant plus important que leur expérience s’allonge [1].

11– Pour la discipline, le référentiel est ce qui est enseigné d’une part, issu de l’expérience personnelle d’autre part, et s’est inscrit dans les publications des sociétés savantes enfin. Un biais possible peut évidemment être le financement ou la publication de certains travaux plutôt que d’autres, et au bout du compte la définition d’une certaine « réalité » issue d’une idéologie. La clinique et l’élargissement des sources d’information constituent une correction de ce glissement potentiel.

12– Pour le monde de la recherche, le référentiel est actuellement ce qui émerge d’études contrôlées ou épidémiologiques. Ce sont les données issues des conditions expérimentales ou des grands nombres qui parlent, avec toutefois le problème de la « fabrication » de ces données. La possibilité de les recueillir aura dû en effet souscrire à des règles particulières strictes pour acquérir une certaine valeur, ou passer par des réductions telles, du point de vue qualitatif, que les résultats devraient être accueillis avec une grande prudence s’ils restent isolés d’études de cas soigneusement menées.

13– Pour l’Anaes [2], le référentiel est un document ou un ensemble de documents énonçant des exigences de qualité relatives à une pratique professionnelle ou à un mode de fonctionnement. Son élaboration impose l’analyse de la littérature avec recherche exhaustive des critères de qualité et la prise en compte du contexte, de la discipline, dans lesquels la pratique est exercée. Le référentiel peut comporter par exemple un protocole de soins et une fiche technique. Dans l’audit clinique, il est conçu de la façon suivante : « L’audit clinique est une méthode d’évaluation qui permet à l’aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec l’objectif de les améliorer ». Une procédure d’élaboration des référentiels a été rédigée par l’Anaes (2003-2004). Il s’agit d’un processus lourd et complexe.

14Dans les faits, les référentiels ont attribué de plus en plus de place aux niveaux de preuve, aux dépens des consensus professionnels.

Un premier référentiel d’auto-évaluation des pratiques en psychiatrie

15Conçu pour les psychiatres à exercice libéral ou mixte, il porte sur « le dossier du patient en psychiatrie ambulatoire » [16] et est constitué de douze items. Huit d’entre eux concernent essentiellement des données de secrétariat, démographiques ou médicales de base (associations et intolérances médicamenteuses, associées (? !) à une évaluation du risque suicidaire), deux concernent les antécédents individuels et familiaux et deux concernent la clinique : Q8 (« Trouve-t-on dans le dossier les notes participant à la démarche diagnostique ? ») et Q10 (« Trouve-t-on dans le dossier les éléments de discussion et de l’indication d’une psychothérapie et, en ce cas, du type de psychothérapie retenue ? L’absence de prise en charge psychothérapique est-elle notée ? »). Concernant la dernière question, celle des éléments d’indication d’une psychothérapie et de son type, le praticien risque de se trouver bien en peine pour répondre autrement que sur la base de sa formation et de son expérience : J’ai suivi des cas du même type et j’ai obtenu des résultats relativement satisfaisants en appliquant ma méthode, et d’ailleurs sur quoi d’autre devrais-je m’appuyer pour prendre ma décision qui ne dépend d’ailleurs pas que de moi, mais aussi de la demande du patient ?

Qu’est-ce que l’EBM ?

17L’EBM reste sans doute un concept relativement flou pour nombre de psychiatres. Un numéro de Pour la recherche (no 41, juin 2004) [24] lui a été consacré et est un bon point de départ pour connaître l’histoire et les principes sur lesquels il repose. Rappelons donc simplement les éléments principaux de sa définition [29] : « L’EBM est l’utilisation consciencieuse, explicite, et judicieuse des meilleures preuves actuelles existantes dans la prise de décision concernant le soin du patient individuel. La pratique de EBM intègre l’expertise clinique individuelle avec la meilleure preuve clinique externe disponible de la recherche systématique […] La pratique de la médecine basée sur la preuve est un processus permanent d’auto-apprentissage dans lequel soigner des patients crée un besoin pour des informations cliniques importantes sur le diagnostic, le pronostic, le traitement et autres problèmes de santé ».

EBM et psychiatrie

18La psychiatrie pose assurément un problème particulier par rapport à l’EBM, notamment du fait de l’extension de son champ et de l’hétérogénéité des situations auxquelles est confronté le clinicien. H. Freeman [13] rappelle ainsi que la limitation générale des ressources, comme le souligne Keynes, « fait partie de l’ordre général des choses » et requiert que l’utilité de chaque forme d’intervention en santé soit évaluée aussi bien que possible. Mais il se demande comment cet objectif peut être atteint dans une discipline comme la psychiatrie où les affections vont des troubles les plus handicapants et permanents à des variations mineures de niveaux de l’anxiété ou de l’humeur, qui impliquent de multiples étiologies et coexistent souvent avec des troubles somatiques et des problèmes sociaux insolubles. M. Bourgeois [6] remarque que les « vérités scientifiques » issues de l’EBM, qui valent pour les grands nombres et les données essentielles, sont tout de même élémentaires et d’un secours limité pour la complexité de certains patients psychiatriques. Il se demande s’il faudra attendre « pour mettre en route un traitement psychiatrique que l’EBM ait apporté sa caution et que les ‘preuves’ soient au niveau A ? ». Le risque le plus notable est que la preuve concerne précisément des troubles et des situations élémentaires et que ce soit à partir de cette « boîte à outils » que l’on demande au praticien d’établir sa pratique.

Vingt ans d’EBM expérimentale

19Lorsque, en 1985, le NIMH (National Institute of Mental Health) prend la décision d’appliquer la même méthodologie (celle de l’essai contrôlé randomisé ou ECR) à l’évaluation des psychothérapies que celle utilisée dans la recherche pour les médicaments [10], les conséquences de cette décision sont-elles véritablement évaluées ? Le plus étonnant est qu’elle est immédiatement reprise et encouragée par l’APA (American Psychological Association). La justification qui en est actuellement donnée est qu’il s’agissait de faire front à la toute puissance des approches pharmacologiques sur le même terrain de démonstration de l’efficacité que celui qu’elles utilisaient. Mais, si l’on se réfère à Chambless [8] qui va être le maître d’œuvre de ce programme, ce ne sont pas les raisons qui sont alors officiellement avancées, à savoir : le soin du patient peut être amélioré par l’acquisition et l’usage d’une connaissance empirique (issue de la recherche) mise à jour ; il est difficile pour les cliniciens de se tenir à jour de l’information nouvelle et pertinente pour leur pratique ; s’ils ne le font pas, leur connaissance et leur performance clinique vont se détériorer après leur formation ; en conséquence, les cliniciens ont besoin de résumés de la preuve fournis par des revues d’experts et d’instructions concernant la façon d’accéder à cette information durant leur pratique courante. Deux échelons de la démonstration sont très importants à souligner : d’une part, la nécessité d’une intervention forte de la recherche dans la définition de la connaissance médicale et, dans ce cas, de la connaissance psychologique, est affirmée ; d’autre part, il est postulé que les cliniciens ne vont pas faire l’effort eux-mêmes d’aller chercher les résultats de cette recherche et qu’il faut les leur fournir ; dans cette perspective, c’est un pool d’experts qui va être chargé de faire ce travail d’extraction des données de la recherche pour rendre aisée leur accession aux cliniciens. C’est donc une transmission top-down, de haut en bas.

20On peut remarquer immédiatement qu’il s’agit de fait d’une prise de pouvoir de la recherche – suivant les normes qui lui sont imposées par le NIMH – sur les connaissances issues d’un siècle de psychothérapies durant lequel la psychanalyse non seulement a tenu une place déterminante, mais a aussi développé des programmes de recherche très importants. Les « nouvelles normes » correspondent à un modèle médical où les résultats sont mesurés en prenant le symptôme comme indicateur sans relation à son contexte et aux principes qui déterminent l’efficacité du traitement. Cela va placer les psychothérapies (notamment psychanalytiques) qui ont suivi une démarche inverse (centrage sur les processus, importance réduite donnée aux améliorations symptomatiques) dans une situation difficile. Le résultat du programme de l’APA apparaît dès 1995 : les seules thérapies « validées empiriquement » (EST) (c’est-à-dire, pouvant faire état de deux ECR concluants) sont les TCC, parfaitement adaptées à ces protocoles. En 1998 on ne trouve que trois thérapies psychodynamiques parmi les EST, c’est-à-dire 5 %. L’expertise collective de l’Inserm sur les psychothérapies [18], organisée suivant les mêmes critères, n’a en fait que révélé de façon particulièrement violente cette situation.

21Quel a été l’effet de ce programme destiné à assurer selon les critères de la validation expérimentale l’efficacité des psychothérapies proposées aux patients ? Miller et Hubble, dans leur introduction du livre Psychotherapy at the cross road, dressent un tableau très impressionnant de ce qui s’est produit aux États-Unis : 80 %des praticiens ont perdu le contrôle de ce qu’ils devraient, comme cliniciens, diriger (c’est-à-dire le type et la durée du traitement). Parallèlement, leur charge de travail et les activités supplémentaires extra-thérapeutiques exigées (écritures, réunions de cas) ont considérablement augmenté. Cela n’a pas profité aux patients, loin de là : pendant que les visites médicales augmentaient d’un tiers, la fréquentation des centres de santé mentale s’est réduite de 10 %. Les auteurs signalent également que, contre toute attente, cette pression économique s’est traduite par des luttes fratricides entre écoles alors que plusieurs études montrent la proximité croissante des ingrédients utilisés au fur et à mesure que l’expérience s’accroît. Par ailleurs, les patients traités ont-ils trouvé une réponse efficace à leurs problèmes ? Pas du tout, si l’on se réfère par exemple à l’étude de Stirman et al. [26] qui a montré que, sur 347 patients sélectionnés de façon aléatoire dans une population clinique HMO (système de santé gérée aux États-Unis), 67 % ne réunissaient les critères d’aucun ECR pour quelque trouble (primaire ou secondaire) que ce soit.

22En résumé, la recherche de la preuve a conduit à étudier les troubles isolés qui se prêtent aux protocoles ECR, aux dépens des autres troubles qui, par le jeu de la « validité empirique » obligatoires et des prises en charge qui en découlent, se trouvent plus ou moins exclus du champ sanitaire alors qu’ils en constituent les principales indications [14].

Première évolution : les recherches qui participent à l’EBM doivent concerner des patients et des pratiques réels

23Tout cela pourrait conduire à un certain désespoir. En fait, l’expertise de l’Inserm réalisée en 2004 est sans doute la dernière dans ce domaine qui utilisera de façon aussi déterminée les résultats de la méthodologie expérimentale pour affirmer des résultats. Depuis une dizaine d’années en effet, les articles se sont accumulés pour décrire les limites de cette méthodologie fondée sur des études expérimentales d’efficacité « potentielle », réclamer des études en conditions réelles et proposer des solutions pour atteindre des niveaux de preuve équivalents, même avec des cas complexes. L’objectif est que les études acquièrent une véritable signification clinique, maintenant que la preuve de l’efficacité générale de la psychothérapie est faite. Ce cahier des charges et les modalités pour le respecter constituent les bases d’une nouvelle génération de recherches. On en trouvera la revue dans Castelnuovo et al. [7], Thurin et Briffault [25, 27] et dans les actes du colloque de Chambéry [28]. Les caractéristiques principales de cette méthodologie, dont nous donnerons un exemple ci-dessous, sont de s’appuyer sur des études prospectives naturalistes de cas isolés, de multiplier les indicateurs de résultat allant au-delà des symptômes, d’associer des analyses qualitatives aux mesures quantitatives qui deviennent plutôt des indices de tendance, d’associer aux classifications grossières des caractéristiques discriminantes plus fines (par exemple, de personnalité), de prendre en compte les processus et donc les variables techniques et d’interactions thérapeute-patient à différents stades de la psychothérapie.

Deuxième évolution : le rôle de l’expertise clinique dans la prise de décision doit être revalorisé

24C’est l’un des objectifs, et sans doute le principal, que s’est donné l’APA sous la direction de son président R.F. Levant pour l’année 2005 [4]. L’adoption de ce texte, en août 2005 par le conseil de ses représentants, représente une véritable révolution par rapport à la politique menée par cette association depuis quinze ans. Rappelant que la recherche n’est qu’un des pôles du trépied de l’EBM, le rapport stipule que l’expertise clinique doit reprendre toute sa place, ce qui inclut la prise en considération de multiples faisceaux de preuve qui doivent être intégrés par les cliniciens, de même que la spécificité identitaire du patient. La pratique fondée sur la preuve complète devra considérer les différents déterminants (non seulement la méthode de traitement, mais aussi le thérapeute, la relation thérapeutique et le patient) qui contribuent de façon essentielle au succès de la pratique psychologique et leurs combinaisons optimales. Différents types de recherche de la preuve sont proposés, accompagnés d’une définition de leur spécificité :

• l’observation clinique (incluant les études de cas) et la science psychologique fondamentale sont l’une et l’autre des sources importantes d’innovations et d’hypothèses (le contexte de la découverte scientifique) ;
• les recherches en santé publique et anthropologie, particulièrement utiles pour rechercher la disponibilité, l’utilisation et l’acceptation des traitements en santé mentale, ainsi que la façon de les modifier pour augmenter leur utilité dans un contexte social donné ;
• les études systématiques de cas, particulièrement utiles quand elles sont réunies dans le cadre de réseaux de recherche sur la pratique pour comparer les patients individuels à d’autres présentant des caractéristiques similaires ;
• les études processus-résultats, qui ont une valeur particulière pour identifier les mécanismes de changement. Les rôles des études contrôlées et des études naturalistes sont précisés : les essais contrôlés randomisés et leurs équivalents logiques (recherche d’efficacité potentielle) constituent le standard pour tirer des inférences causales sur les effets des interventions (contexte de vérification scientifique), tandis que les études naturalistes d’interventions (recherche d’efficacité réelle) sont bien adaptées pour évaluer la validité écologique des traitements et faire émerger de nouveaux modèles et hypothèses.

Une étude pilote française répondant aux critères de nouvelle génération

25Notre équipe a développé une méthodologie de recherche qui s’inscrit dans les types 3 et 4 de recherche de la preuve mentionnés ci-dessus et respecte cinq conditions : recueillir des données fiables et valides, utiliser des indicateurs qui ont une véritable signification clinique (traduisant des dimensions qualitatives et des fonctionnements, et prenant en compte les symptômes mais ne se limitant pas à leur abrasion), prendre en compte les facteurs de changement, être réalisable dans le respect des conditions naturelles de la psychothérapie et pouvoir traiter les données de cas complexes, éliminés de fait par les ECR. Cette initiative est une des conséquences de l’expertise collective de l’Inserm sur les psychothérapies qui a révélé l’absence dramatique d’études portant sur les psychothérapies en France, notamment d’orientation psychodynamique, et l’inadéquation des approches catégorielles pour évaluer les psychothérapies de patients réels.

26Une description détaillée du protocole, accompagnée d’une première analyse de résultats, a été présentée par B. Lapeyronnie et M. Thurin [21] au colloque de Chambéry. En résumé, la méthodologie est issue de celle des études de cas isolés [19] et des études pragmatiques de cas [12] qui sont les mieux adaptées pour répondre au cahier des charges précédent. Elle associe des analyses qualitatives pour la formulation du diagnostic psychopathologique et la caractérisation des principaux éléments du processus, à des mesures quantitatives initiales, intermédiaires, de terminaison et de suivi.

De la formulation de cas à la décision thérapeutique : une action ponctuelle pour l’EPP, l’ouverture à un programme continu

27La recherche ne s’improvise pas et nul n’ignore à quel point il peut être difficile d’y intéresser et d’y faire participer les praticiens. Interrogés sur ces questions à partir de leur parcours personnel, six praticiens-chercheurs renommés (G. Lampropoulos, M. Goldfried, L. Castonguay, M. Lambert, W. Stiles et J. Nestoros) [20] considèrent d’une part que la meilleure façon d’apprendre à faire de la recherche est d’en faire et, d’autre part, que le terrain sur lequel les cliniciens peuvent se sentir à l’aise est celui d’études centrées sur le patient et d’études de cas. Ils ajoutent qu’un élément clé est la constitution d’un réseau de recherche sur la pratique qui permet une coopération entre praticiens très appréciée. Le bénéfice se situe à la fois au niveau de la réflexion théorique et de la pratique, tant au cours du déroulement de la psychothérapie qu’après-coup. Pour Goldfried, la motivation issue de la pression venant des compagnies d’assurance et de l’EBM, ainsi que des crédits de FMC n’est pas négligeable. Ces avis rejoignent notre expérience personnelle.

28Nous proposons donc une démarche fondée sur ces bases, dont l’EPP est la porte d’entrée. En effet, la recherche et l’EPP partage un élément commun qui est central. C’est celui de la formulation (ou conceptualisation) du cas. La conceptualisation du cas est un processus où des cadres théoriques solides sont utilisés pour organiser des données d’entretien, d’observation et d’évaluation (psychologique, psychiatrique et/ou psychosocial), pour formuler les hypothèses qui peuvent expliquer la dynamique fondamentale d’un problème actuel, afin de formuler un plan de traitement fondé sur des forces appropriées. C’est la base du « diagnostic » au sens fort du terme, celui d’une évaluation de la dynamique du cas et des facteurs qui y participent [17].

29Dans le protocole que nous proposons, les cliniciens sont intégrés à un groupe de pairs et sélectionnent les deux premiers nouveaux patients qui entrent dans leur file active. Les trois premiers entretiens font l’objet de notes extensives, qui sont adressées par mail sécurisé aux autres membres du groupe qui ont alors pour mission de répondre chacun de leur côté aux trois questions suivantes :

• Quel diagnostic peut-on poser ou quels sont les éléments diagnostiques repérables ?
• Quel est ou quels sont les objectifs que l’on peut envisager ?
• Quelle est à ce stade la meilleure stratégie à mettre en place ?

30Une fois les trois premières séances analysées, le thérapeute établit une synthèse des données et des avis recueillis en les organisant suivant six registres diagnostiques : 1) symptômes et problèmes, 2) événements stressants et précipitants, contexte, 3) événements de vie ou stress prédisposants, 4) développement et conflits, 5) mécanismes de défense et 6) un registre thérapeutique comprenant les objectifs du traitement et les stratégies envisagées pour les atteindre. Cet ensemble constitue la formulation du cas. Cette formulation est la conclusion d’une démarche qualitative qui ouvre à la définition « d’une série d’hypothèses sur les causes, les facteurs précipitants et ceux qui maintiennent les problèmes psychologiques, interpersonnels et comportementaux d’une personne » [11]. Elle est accompagnée, de façon naturelle, des objectifs de la psychothérapie, des approches complémentaires qui lui seront éventuellement associées et d’une présentation du cadre technique envisagé pour les atteindre.

31Cette formulation du cas est utile au clinicien car elle organise les informations nombreuses, complexes et parfois contradictoires. Elle accroît la compréhension que le thérapeute peut avoir de son patient, ce qui peut permettre une meilleure empathie. Elle ouvre à une décision thérapeutique justifiée. Elle sert de guide de traitement, augmente la cohérence des interventions et constitue un réel repère au progrès (ou non) du patient. La formulation de cas est évolutive : elle s’enrichit au fur et à mesure des nouvelles informations.

32Cette étape, associée au recueil de données démographiques, historiques individuelles et familiales, constitue suivant les critères de l’HAS une « action ponctuelle ». Elle peut devenir un « programme continu » si elle se poursuit durant un an et constitue un véritable suivi du cas.

Le point de départ d’un suivi du cas et d’une évaluation significative des résultats

33Pour ceux qui souhaitent y participer, la suite du processus est un suivi tous les trois mois qui permet non seulement de situer l’évolution du patient, mais également d’apprécier comment fonctionne la psychothérapie (par exemple l’engagement du patient, les thèmes abordés, les modalités techniques prévalentes…).

34Il permet au clinicien de suivre l’évolution de son patient et de situer éventuellement les registres qui s’améliorent le moins bien, par rapport à ceux qui s’améliorent le mieux, de mieux appréhender le profil de la psychothérapie à différents moments. Il peut aussi se référer à d’autres cas de même type et comparer les options qui ont été prises [23].

35Une réflexion sur la terminaison du cas ou, si la psychothérapie n’est pas terminée, une évaluation psychopathologique à un an accompagnée d’une reformulation du cas achève le programme.

À l’arrivée, un cas qui enrichit une expérience partagée et ouvre à des recherches secondaires

36À l’arrivée, chaque cas apporte la possibilité d’un bon suivi longitudinal (du fait qu’il est complété régulièrement par le clinicien au fur et à mesure du recueil des informations), une prise en compte de la complexité de la situation clinique et un repérage des facteurs de changement possibles. Lorsqu’ils construisent les diagnostics, objectifs, stratégies (processus qui sont, rappelons-le, itératifs tout au long de la thérapie), le thérapeute et les membres du groupe de pairs peuvent utiliser, de façon complémentaire à la recherche bibliographique traditionnelle, un raisonnement inductif « basé sur les cas » (case-based reasonning). Le raisonnement fondé sur les cas repose sur l’induction de caractéristiques communes à partir de cas « similaires ».

37Les études actuelles démontrent que la notion de similarité ne peut être réduite au partage d’un diagnostic DSM commun. « La » dépression, par exemple, regroupe toute une constellation de troubles où les facteurs de personnalité et d’interaction thérapeute-patient par exemple peuvent avoir un rôle déterminant sur le résultat [5]. La similarité est aussi dépendante des objectifs poursuivis et des conditions de contexte. Le thérapeute peut par exemple s’intéresser à tous les cas qui présentent des symptômes similaires à ceux de la personne suivie, pour voir les diagnostics qui ont été portés. Il peut chercher à connaître tous les traitements qui ont été entrepris pour des cas similaires au sien, et les résultats obtenus. Il peut rechercher les cas dont les objectifs sont similaires à ceux qu’il envisage, voir les traitements qui ont permis d’atteindre ces objectifs, et quelles étaient les formulations de cas et données quantitatives et catégorielles correspondantes. Il peut enfin s’intéresser aux caractéristiques des séances qui se sont déroulées pour des profils similaires à ceux de son patient et aux attitudes spécifiques du thérapeute dans ces situations. Tout cela montre l’intérêt de réunir des cas rigoureusement construits, comme ici, et « saturés » d’éléments qualitatifs.

Vers une collection des cas et un réseau de recherche sur la pratique

38Un tel projet n’aurait sans doute pas été concevable il y a quelques années. Mais du fait des avancées technologiques et des progrès des méthodes d’analyse, les cas isolés ne sont plus condamnés à le rester. Leur collection organisée dans une base de cas informatisée dotée de fonctionnalités avancées de recherche, d’extraction et de calcul, permet la mise en œuvre de véritables études comparatives, capables d’apporter des éléments supplémentaires pour déterminer quel est le traitement le mieux indiqué, en précisant si la spécificité du traitement, objet de la recherche, est susceptible de fournir des résultats différents de ceux du traitement alternatif établi, et donc de fournir une alternative aux ECR dans la recherche de la preuve. Elles fournissent également la possibilité de construire des modèles prédictifs patients-traitements-résultats réfutables, et donc d’améliorer de façon graduelle et scientifiquement fondée les traitements proposés.