Psychoéducation des patients

15Des patients bien informés sont plus motivés pour accepter un traitement à long terme. Un autre avantage des groupes psychoéducatifs est de permettre aux participants de partager leurs vécus émotionnels et de s’entraider pour résoudre certains problèmes. Parmi les programmes mis en place dans notre service depuis une dizaine d’années, Éducation au traitement neuroleptique (ETN) et Éducation au contrôle des symptômes (ECS) de Liberman [21, 22] prouvent leur efficacité quant à l’alliance thérapeutique et l’amélioration de la qualité de vie des patients qu’ils engendrent.

Psychoéducation des familles

21La famille du patient constitue un partenaire essentiel de l’équipe soignante pour la réussite d’un programme de réadaptation sociale. Mais elle peut être débordée par le fardeau émotionnel que représente la présence au domicile de l’un des siens souffrant de schizophrénie. Le stress engendré par ces relations difficiles peut entraîner des rechutes chez le patient. Le programme Pro-famille [6] permet alors aux soignants de travailler avec la famille pour l’aider à restaurer l’alliance thérapeutique, réduire les tensions intrafamiliales et mieux gérer les situations conflictuelles entre proches. Il fournit aux familles l’ensemble des informations nécessaires à une connaissance adéquate de la schizophrénie et de ses différentes formes de traitement ainsi qu’au développement des habiletés de vie et répond au besoin d’échange et de soutien de ces familles.

Limites des programmes psychoéducatifs

22Ces programmes ont montré leur efficacité et on a pu constater, chez les patients les ayant suivis, une bonne observance de leur traitement, une meilleure alliance thérapeutique, un bon niveau de compréhension de leur maladie [24] et une baisse du taux de rechute [14].

23La plupart de ces programmes s’intéressent spécifiquement à la maladie et ce qui s’y rattache (le traitement, les symptômes, l’alliance thérapeutique, les habiletés de communication pour le patient et sa famille…). Par ailleurs, la vie quotidienne des patients n’y est pas concrètement abordée. De plus, toutes les séances se font en groupe et aucune prise en charge individualisée n’est proposée, ce qui, selon nous, n’incite pas réellement les patients à construire des projets dans leur vie de tous les jours.

24Face à ces limites, il était important de mettre en place une prise en charge orientée sur la réalisation sociale et personnelle des patients basée sur un suivi individuel et des séances de groupe. Ainsi, on donne un enseignement et on fournit des informations quand on est en groupe et on retravaille les différents acquis en individuel à travers des projets personnels.

25Un programme tel que le Pracs offre, une fois la maladie comprise et acceptée, la possibilité de retrouver une vie en dehors de l’univers psychiatrique et un minimum d’autonomie.

Les quatre domaines de compétence sociale travaillés

27Le Pracs aide les personnes à repérer, dans certains domaines de leur vie quotidienne, ce qui ne les satisfait pas et qui fait obstacle à leur autonomie. Ainsi, il s’agit de repérer les difficultés auxquelles ils peuvent être confrontés dans quatre domaines de compétence sociale spécifiques puis d’y apporter des solutions efficaces permettant de les surmonter. Le Pracs s’articule autour de quatre domaines de compétences sociales :

• Gérer son argent. Ce domaine de compétence vise à apprendre aux participants à gérer un budget, à avoir de meilleures notions du coût de la vie, à augmenter leurs connaissances sur leurs droits et devoirs financiers. Des renseignements quant aux documents administratifs (technique d’archivage, durée de conservation des différents documents…) sont également dispensés.
• Gérer son temps. Ce domaine de compétence vise à apprendre aux participants à mieux gérer leur temps au quotidien. L’objectif est de leur faire prendre conscience de certains déséquilibres (périodes de creux, d’ennui) pouvant apparaître dans leurs journées et de certains impératifs à respecter (être à l’heure aux rendez-vous, payer ses factures dans les délais…).
• Développer ses capacités de communication et ses loisirs. Ce troisième domaine de compétence vise à renforcer les habiletés sociales et relationnelles des participants, à proposer un cadre pour mettre en place des sorties sans l’intervention du personnel soignant ou thérapeutique, à amener les participants à s’inscrire dans une activité enrichissante sur le plan personnel et à orienter certains d’entre eux (ceux pour lesquels cela est possible et souhaitable) en dehors du milieu psychiatrique.
• Améliorer sa présentation. Ce domaine de compétence vise à apprendre aux participants à améliorer leur présentation. Le travail est axé sur l’hygiène, la tenue vestimentaire et la posture. En effet, la stigmatisation de la maladie passe, entre autres, par l’image que l’on renvoie aux autres. Cette stigmatisation « surajoutée » est un obstacle de plus à franchir en termes de réhabilitation psychosociale. Ce domaine permet aux participants de réfléchir sur les codes sociaux liés à « la présentation » et sur la nécessité d’adapter cette dernière aux circonstances de la vie.

28Le Pracs doit permettre aux participants de gagner en autonomie à l’intérieur de chacun de ces quatre domaines de compétence. L’objectif est de leur faire prendre conscience de certaines améliorations possibles dans la gestion de leur argent, de leur temps, dans leurs activités de loisirs et capacités de communication et dans leur présentation. Un des intérêts du Pracs est que c’est un programme basé sur une psychoéducation de groupe (où l’on fait l’apprentissage de diverses techniques et supports nécessaires à l’autonomisation) et sur une prise en charge individuelle (où l’on travaille des objectifs personnels à chacun des participants, prenant en compte les possibilités et les envies des personnes).

Déroulement

29Les quatre domaines de compétences sont travaillés en individuel avec, pour chaque participant, des objectifs personnels à atteindre et en groupe selon plusieurs techniques d’apprentissage (résolution de problèmes, jeux de rôle, prescription de tâches hors séance…).

30Les groupes, de 4 à 8 participants, sont animés par deux animateurs qui se partagent à tour de rôle (une séance sur deux) la fonction d’animateur et de co-animateur. L’animateur est celui qui anime la séance et qui doit favoriser les échanges, l’interactivité, l’entraide et la convivialité au sein du groupe. Le co-animateur a un rôle de soutien auprès de l’animateur et n’intervient pas (ou très peu) verbalement lors de la séance. Il doit écrire sur le tableau les points importants soulevés par l’animateur et être proche des participants.

31Un support d’animation, le Manuel de l’animateur, est destiné aux deux animateurs et sert de guide pour le déroulement de chaque séance.

32Le Pracs est composé d’une trentaine de séances. À raison de deux par semaine (une séance de groupe et une séance individuelle), il s’étend sur 3 à 4 mois. La durée des rencontres est de 2 heures pour les séances de groupe et d’une demi-heure pour la séance individuelle. Sont également prévues, à la fin du module, des séances de rappel à raison d’une rencontre en groupe tous les 6 mois pendant 2 ans.

33Le contenu de chaque domaine de compétence se déroule selon le même principe. Lors d’une première séance, les participants sont reçus par un des deux animateurs en individuel pour identifier, par le biais de questions prédéfinies, les acquis et les déficits (selon le domaine de compétence travaillé), les objectifs, obstacles et solutions à envisager. Puis alternent 5 à 6 séances en individuel ou en groupe.

34Les séances de groupe permettent aux participants d’acquérir des savoir-faire par le biais des techniques d’apprentissage telles que les jeux de rôle, les tâches hors séance, les exercices. C’est aussi à l’occasion des séances de groupe qu’un certain nombre d’informations utiles, relatives au domaine de compétence en cours, sont données et qu’il est possible de discuter à bâtons rompus des différents sujets abordés.

35Les séances individuelles permettent aux participants de travailler leurs objectifs personnels à partir de tout ce qu’ils ont pu retirer des séances de groupe et des activités effectuées. On peut définir un ou plusieurs objectifs par participant pour chacun des domaines de compétence abordés. Lors de ces séances, il est possible de revenir sur les difficultés rencontrées au cours des séances précédentes.

36C’est le même animateur qui suit en individuel les participants qu’il a reçus lors de la première séance d’entretien, tout au long du domaine de compétence. Les objectifs fixés doivent être établis en fonction du niveau de chacun des participants et doivent être réalisables. Il est clair que ce n’est pas en quatre séances que l’on trouve des solutions miracles. Un patient sous tutelle ne deviendra pas autonome financièrement après avoir suivi le Pracs mais pourra par exemple avoir de meilleures notions du coût de la vie, avoir une meilleure connaissance de ses ressources et de ses dépenses, même si elles sont gérées par la tutrice.

37Les séances de soutien sont des séances individuelles en plus.

38Pour qu’un domaine de compétence travaillé soit considéré comme acquis pour chaque participant, il faut que les animateurs estiment que les applications des apprentissages sont bien mises en place au quotidien et que les objectifs sont atteints (ou en bonne voie de l’être). Si ce n’est pas le cas à la fin des séances prévues, on ajoute autant de séances individuelles qu’il est nécessaire par participant (c’est du cas par cas) en dehors des séances de Pracs. L’animateur qui suit le participant en individuel organise des séances de soutien afin qu’il puisse atteindre son (ou ses) objectif(s) et commencer, en même temps que les autres participants, le domaine de compétence qui suit.

Impact sur le quotidien des patients

39Les quatre domaines du Pracs ont une influence sur la qualité de vie des participants à différents niveaux.

• le domaine 1 permet d’être plus indépendant au niveau économique, ce qui peut amoindrir les tensions familiales et permet de mieux s’organiser pour effectuer certains achats ou projets (voyages, sorties, appartement…) ;
• le domaine 2 améliore le rythme des participants en diminuant les périodes d’ennui et en structurant la journée en différentes périodes ;
• le domaine 3 développe le réseau relationnel et les activités des participants ;
• le domaine 4 favorise la destigmatisation.

40Tout cela améliore donc différentes dimensions de la qualité de vie : l’autonomie, les relations familiales, amicales, le bien être psychologique et l’estime de soi.

41Le Pracs s’appuie sur certaines techniques de remédiation cognitive, utilisées dans les séances de groupe. Par exemple, dans le domaine 2, toute une séance est consacrée au travail de « l’agenda ». Cet outil, utilisé par tout le monde, devient ici un véritable outil de structuration et de planification du temps au quotidien.

42Une étude de validation du Pracs est actuellement en cours. Douze patients (6 hommes et 6 femmes) atteints de schizophrénie selon les critères du DSM-IV ont été recrutés dans le service psychiatrique du Pr Lançon de l’hôpital Sainte-Marguerite (Marseille). Ils sont âgés de 22 à 56 ans et reçoivent tous un traitement antipsychotique de nouvelle génération. Les critères d’exclusion sont une pathologie neurologique actuelle ou passée et/ou une toxicomanie associée.

43Différents tests et échelles sont appliqués aux sujets à deux reprises, avant et après le Pracs (avec 4 mois d’intervalle entre chaque passation). Pour l’évaluation clinique, nous utilisons la PANSS (positive and negative symptoms scale) [17, 18]. Pour l’évaluation cognitive, nous utilisons la batterie de tests suivante : la WMS-R (Wechsler forme révisée) [28], deux subtests de la WAIS-R pour adultes : Codes et similitudes [29], le test de fluence verbale [4], le TMT (trail making test) [23] et le test du D2 (test d’attention divisée) [3]. Pour l’évaluation psychosociale, nous utilisons l’échelle de qualité de vie, la S-Qol [1] et l’échelle d’autonomie sociale [19]. L’objectif est de trouver des différences significatives sur les performances cliniques, cognitives et fonctionnelles entre T0 (avant Pracs) et T1 (après Pracs) pour les participants ayant suivi le programme, en comparaison avec un groupe témoin de patients n’ayant suivi aucun groupe psychoéducatif.