1Les modalités de prise en charge hospitalière de l’anorexie mentale ont beaucoup évolué depuis les descriptions des auteurs du XIX^e siècle. Celles-ci ont pourtant pendant plusieurs décennies influencé les pratiques de soins [3, 5].

2Longtemps, l’isolement thérapeutique, décrit initialement par Marcé et revendiqué par Charcot, a constitué le dénominateur commun du traitement de l’anorexie et généralement aussi le premier temps du traitement : d’abord sous une forme claustrale, carcérale, consistant en un retranchement total en chambre et en l’exclusion de tout contact, proche d’un isolement sensoriel se levant en fonction du gain pondéral puis, dans une perspective de traitement institutionnel, sous une forme allant de la simple observation à la limitation ou à l’interdiction des visites de l’environnement familial et social habituel, mais favorisant en général les échanges relationnels au sein de l’unité [9, 17].

3Progressivement, sur le plan sémantique, le terme isolement a été abandonné au profit de la notion de séparation, le plus souvent associée à un contrat de poids. Ce glissement terminologique signifie que l’abandon de la symptomatologie n’est pas lié à la réclusion par isolement mais aux modalités de soins institutionnels associées au contrat thérapeutique ; il met l’accent sur l’importance de la prise en charge parentale et familiale, les parents devenant « partenaires » dans les soins de la patiente (cela est d’autant plus vrai que la patiente est jeune).

4L’évolution dans la compréhension psychopathologique des troubles du comportement alimentaire a conduit, dans les années 1980, à un aménagement de la réponse thérapeutique dans le sens d’une ouverture des offres de soins, notamment ambulatoires, dans la limite de l’histoire et des moyens de l’institution soignante.

5La réponse thérapeutique n’est donc plus univoque mais adaptée à chaque patient en fonction d’un certain nombre d’éléments cliniques, psychopathologiques… L’expérience en termes de prise en charge est également très importante.

6Depuis plusieurs décennies, le contrat de soin constitue en France un outil thérapeutique fréquemment utilisé dans les soins aux anorexiques, tant en ambulatoire qu’en hospitalisation, comme d’ailleurs également dans les prises en charge des patients présentant d’autres pathologies, notamment addictives.

7L’hospitalisation s’impose à certains moments du parcours de soin, s’intégrant toujours dans une prise en charge au long cours. Les critères d’hospitalisation habituellement retenus concernent la gravité de l’état physique et/ou psychique et apprécient la configuration familiale [18].

8En France, le contrat de poids avec séparation reste une pratique classique dans le traitement de l’anorexie mentale, lorsque l’hospitalisation est nécessaire. Certaines équipes hexagonales, s’inspirant de leurs homologues anglo-saxonnes et nord-américaines, revendiquent pourtant une autre pratique, sans séparation avec la famille.

9La réflexion autour du contrat thérapeutique suscite un certain nombre de questions auxquelles nous ne pouvons trouver de réponses univoques et définitives, au risque d’adopter une position en miroir de la toute-puissance défensive et de l’omnipotence de l’anorexique [22].

10L’objet de cet article vise à préciser la place, les fonctions et la nature des contrats de soin dans la prise en charge de l’anorexie mentale. Nous ne souhaitons pas exposer une liste exhaustive des différentes déclinaisons du contrat de soin dans le traitement hospitalier de l’anorexie mentale, mais mener une réflexion sur la persistance, au-delà des époques et des modèles, d’un outil thérapeutique ? le contrat de poids avec séparation ?, considéré encore parfois comme la « pierre angulaire » de l’action thérapeutique.

Définition du contrat de soin

11Si l’on s’intéresse d’abord à la définition du terme « contrat », on retrouve dans le Petit Robert la définition suivante : « convention par laquelle une ou plusieurs personnes s’obligent, envers une ou plusieurs autres, à donner, à faire ou à ne pas faire quelque chose (code civil). Convention. Pacte. Engagement ». La dimension de contrainte reste donc potentiellement inscrite dans celle de contrat mais cette contrainte est partagée par les protagonistes.

12Un détour par l’étymologie nous permet de préciser que le contrat peut s’inscrire dans deux filiations étymologiques différentes : le latin juridique contractus est le phénomène résultant de contrahere (action de resserrer ou encore engager une affaire avec) ; l’action de contraindre renvoie au latin constringere, de stringere (serrer).

13Depuis l’origine, la relation médecin-malade s’est posée sous la forme d’un contrat plus ou moins édicté. Dans le monde médical, il semble que ce terme apparaît dans les années 1930 : l’arrêt Mercier, en 1936, stipule que le médecin passe un contrat avec son patient et qu’un échange de consentement préside à l’acte de soin. Le support écrit n’est pas obligatoire ; il s’agit le plus souvent d’un contrat moral, symbolique.

14Depuis ces dernières années, les pratiques médicales ont évolué vers une dynamique de contractualisation des soins. Cette évolution est à resituer dans le contexte de l’implication croissante de l’environnement dans la prise en charge du patient (associations de patients par exemple), d’une politique de minimisation des risques et d’un désir de plus de transparence dans notre société [7].

15La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé définit des droits et des devoirs inhérents à la relation thérapeutique, dont le principe d’autonomie du malade, l’égalité des droits, le partage du savoir… Une participation active du patient au projet de soin est l’un des bénéfices attendus, sous-tendue, entre autres, par une adhésion subjective au projet. On se retrouve face à une évolution sociale de la demande de soin : le médecin n’est plus dans un statut de maître, il lui est demandé des compétences et des devoirs envers le malade, encadrés par des dispositions légales.

16Le contrat thérapeutique n’a encore aucune valeur juridique. Il ne faudrait pas confondre contrat de soin et contrat juridique ; ce dernier se réfère explicitement au code civil qui énonce les conditions essentielles d’une convention. Le contrat de soin ne s’inscrit pas dans un cadre législatif ou juridique mais dans un cadre thérapeutique dont le but n’est ni répressif, ni adaptatif. « Le contrat n’est pas le rejeton de la loi ou des contraintes collectives face à la liberté individuelle » [7].

17On peut se demander si la finalité du contrat de soin est la même en médecine et en psychiatrie, comme le souligne très justement Corcos [6] lorsqu’il écrit que le terme de « contrat » sous-entend « une contrainte mutuelle acceptée, en d’autres termes laisse augurer le pur, le définitif, le maîtrisé, le clair ». Mais il ajoute que la formulation « contrat de soin » renvoie à la notion de « processus thérapeutique avec tout ce qu’il sous-entend de mouvement psychique vers un devenir soumis à l’ambivalence, l’aléatoire, le non déterminé à l’avance ». Le processus thérapeutique évolue au rythme des fantasmes, des illusions et des frustrations générés par le contrat. Une large place est faite à ce qui va se jouer au fil du temps ; cette part d’imprévu, d’incertitude, à l’inverse de la maîtrise, laisse place à la créativité, à la surprise et au lâcher-prise.

18Dans une pratique psychiatrique et addictologique, l’ensemble des cliniciens s’accorde pour considérer le contrat de soin comme un outil thérapeutique où le sujet, plus que sa maladie, est au centre. La dimension relationnelle y est sans cesse sollicitée. La contractualisation des soins dépasse bien évidemment le cas des troubles du comportement alimentaire, mais celui-ci l’illustre de manière exemplaire du fait de la visibilité de ses effets physiques et psychiques.

19Le patient tient une place essentielle dans ce dispositif, cothérapeute dans l’adhésion à une démarche thérapeutique. Le contrat va se nouer progressivement dans l’alliance thérapeutique avec lui, en fonction de sa capacité à se projeter dans le changement et de la représentation du soin pour le thérapeute. Cette alliance est primordiale et se noue progressivement avec le patient et sa famille. La capacité de celle-ci à soutenir et à anticiper le soin est essentielle. Le déni des troubles de la patiente et/ou de son entourage nécessite un temps d’approche parfois long pour éveiller la conscience d’une souffrance, pour amener à prendre conscience de la réalité des conflits psychiques sous-jacents aux symptômes.

20Lorsque l’alliance ne permet pas de proposer un soin et que le pronostic vital est en jeu, se pose la question de la mise en place d’une hospitalisation sous contrainte. Cette modalité d’hospitalisation est relativement rare. Il existe peu d’études sur l’incidence ou sur les bénéfices à long terme de cette mesure de soins.

Philosophie du contrat et ses objectifs

21L’objectif général du contrat est d’ouvrir un espace thérapeutique, tant pour les patients que pour les soignants. Le contrat de soin inscrit un projet thérapeutique dans la durée, ouvrant une temporalité souvent collabée dans les conduites addictives. Il réinterroge, par sa nature même, les différents moments de la prise en charge et leur donne du sens, évitant ainsi le piège de l’actuel et du factuel, parfois contaminant pour les soignants [20]. Pour le patient, il s’agit d’un espace pour le soin à valeur d’aire transitionnelle, favorisant le développement d’un espace psychique propre [23].

22Le contrat délimite un cadre spatial, temporel, relationnel, là où les limites sont devenues floues et tant angoissantes pour l’anorexique. Il offre au patient la possibilité de penser à autre chose qu’à manipuler sur un mode obsessionnel l’organisation de son temps, son espace, ses relations et son alimentation ; il a à ce titre valeur de prescription d’un « espace de liberté ».

23Pour les soignants, il s’agit d’un espace pour une représentation du soin pour un patient donné, dans un mouvement inverse du fonctionnement opératoire, « antipensée » ou dans le « tout-tout de suite » des patients, dans lequel nous entraîne la problématique addictive. Il est aussi pour eux vecteur de liberté dans la mesure où ils ne se trouvent pas enfermés dans d’inlassables questions sur la gestion du quotidien.

24Le contrat de soin, dans la perspective d’un traitement institutionnel, limite enfin le risque de perversion du lien thérapeutique qui peut survenir en miroir de la perversion du lien de dépendance des pathologies addictives.

25La mise en place d’une réponse institutionnelle s’appuyant sur le contrat thérapeutique permet « d’alimenter » nécessairement la réflexion de l’équipe soignante sur sa place, ses fonctions et ses limites, mises souvent à l’épreuve dans les pathologies addictives.

26Les troubles du comportement alimentaire sont des conduites symptomatiques d’une problématique de dépendance, mettant en jeu des agirs corporels qui se répètent en lieu et place de la mentalisation du processus de séparation-individuation propre à l’adolescence ; cette période de la vie conflictualise les liens de dépendance avec les objets primaires et met à jour les assises narcissiques, avec un risque d’antagonisme narcissico-objectal : l’avidité objectale menace le sentiment d’existence avec un vécu d’emprise insupportable. Concernant les objectifs généraux définis dans le contrat de soin, ils ne peuvent donc se réduire à la seule disparition de la conduite addictive. Les objectifs visent au contraire, non seulement à faire le deuil de cette inscription comportementale et corporelle d’une souffrance non formulable, mais aussi à permettre une ouverture vers plus d’autonomie et de liberté personnelle.

27La question des indications et des objectifs de soin est complexe dans l’anorexie. Il n’existe pas à proprement parler de codifications des indications et des objectifs, qui sont variables d’une situation à l’autre, mais aussi d’une unité de soins à l’autre.

Fonctions du contrat d’un point de vue psychodynamique

La séparation comme outil thérapeutique

38En France, même si la séparation ne constitue plus le premier temps des traitements, l’hospitalisation avec séparation reste encore pratiquée dans de nombreuses unités d’hospitalisation. Progressivement, la séparation (terme que nous préférons utiliser plutôt que celui d’isolement) est devenue un moyen et non une fin, moyen de mettre en place le plus souvent un contrat de poids, moyen d’élaborer une distance par rapport à des relations familiales enchevêtrées, moyen d’introduire une équipe médicale et d’amorcer un travail psychothérapique [22].

39À propos de l’audit diligenté par l’Anaes au sujet des chambres d’isolement en psychiatrie [14], aucun chapitre ne mentionne l’anorexie mentale. Les principales indications retenues concernent le délire, l’agitation, le risque suicidaire, la dangerosité comportementale ou l’angoisse incontrôlable. Il en va de même dans les recommandations émises par l’American Psychiatric Association [2]. Deux grands types de traitement hospitalier intègrent cette séparation :

• soit des contrats de poids (de reprise pondérale) de type cognitivocomportemental : chaque gain pondéral est récompensé sur le mode du conditionnement opérant, avec des renforcements permettant de retrouver des activités sociales, occupationnelles, des contacts avec l’entourage sous la forme de courriers, appels téléphoniques et visites ;
• soit des contrats de reprise pondérale inscrits dans une conception globale du soin d’inspiration psychodynamique analytique.

40La séparation est préconisée comme une expérience maturante pour le patient et sa famille, favorisant le travail de séparation-individuation, qui achoppe (dans sa deuxième phase) dans les problématiques addictives. L’anorexie mentale signe, nous l’avons dit, une difficulté à s’autonomiser par incapacité à construire un espace personnel de sécurité intérieure.

41Notre équipe a insisté sur la nécessité de préparer cette séparation, lors des entretiens préliminaires à l’hospitalisation, « tout aussi essentiels à nos yeux pour le succès au long cours des prises en charge que la séparation en elle-même… la progressivité est le maître mot de cette approche de la séparation » [16]. Cette préparation est justifiée tant la rivalité avec l’équipe soignante est présente, notamment au début de la prise en charge : l’idéalisation ou, au contraire, le rejet du médecin et de l’équipe soignante sont des réactions défensives très fréquentes [11]. Cela conduit parfois à des exigences de sortie immédiate de la part de la patiente.

42Cette séparation, qui rompt la tyrannie des interrelations entre la patiente et sa famille (très souvent focalisées sur la maîtrise du poids), est « négociée » avec la patiente et sa famille dans le cadre du contrat de soin. Ce contrat délimite un cadre de travail contribuant à désamorcer tout risque de lutte de pouvoir entre les uns et les autres. Il offre à l’adolescente l’occasion de reprendre l’initiative de la reprise pondérale, à son rythme, sans avoir à se soumettre à des figures parentales omnipotentes. Il offre aux parents la possibilité de changer eux-mêmes suffisamment pour permettre les changements de l’adolescente et sa nécessaire autonomie. La préparation n’évite pas la dimension conflictuelle et de contrainte de l’hospitalisation, et une position d’autorité est parfois indispensable (prise de responsabilité de la part de l’entourage et/ou du médecin traitant après avis spécialisé). De même, la préparation des retrouvailles est tout aussi essentielle.

43Dans notre service, ce temps de séparation est considéré comme une figuration concrète du travail psychique de séparation des patients et de leur famille, en introduisant une discontinuité réelle comme étayage du processus de séparation-individuation. Il crée un espace physique et psychique différencié qui permet à chacun de se recentrer sur lui-même, d’être accompagné et de faire le point avec un médiateur, un tiers neutre, l’équipe soignante, pour élaborer psychiquement cette distanciation. Ce temps permet de prendre conscience du lien qui unit le patient et sa famille.

44Dans notre service, le contrat de poids et l’hospitalisation à temps plein avec séparation ne figurent pas comme modalités thérapeutiques impératives. Néanmoins, ces pratiques ne sont pas totalement abandonnées. Bien évidemment, la question du poids ne doit pas être évitée : si elle ne fait pas toujours l’objet d’un contrat de poids formalisé, elle est prise en compte à travers des seuils pondéraux qui conditionnent l’accès à certaines activités ou possibilités relationnelles. Un certain nombre d’éléments cliniques, psychopathologiques et thérapeutiques sont appréciés pour poser l’indication d’une séparation, tels que l’âge de la patiente, la dynamique familiale, le parcours de soin avec ou non expérience de séparation. Rappelons également que nous réservons l’hospitalisation à temps plein à des phases particulières du processus morbide : gravité somatique, état de crise psychopathologique et palier de changement interne et comportemental.

45L’objectif est de permettre à chacun de trouver un espace et un temps pour penser et vivre différemment par rapport à des situations familiales cristallisées autour de conflits liés au symptôme et entretenues par des boucles relationnelles contraignantes. L’hospitalisation, à travers le dispositif institutionnel, va permettre une relance de l’activité de pensée devenue moins menaçante et d’expérimenter d’autres modalités relationnelles, notamment à travers différentes médiations thérapeutiques en individuel et en groupe.

46La séparation est présentée à la famille et à la patiente comme un temps pour « souffler », « se récupérer » et se dégager des conflits. Il s’agit d’une expérience vécue de part et d’autre, permettant de vérifier qu’une séparation est possible, contredisant les fantasmes que l’un ou l’autre pourrait ne pas le supporter et parfois même y survivre. Ces fantasmes sont souvent alimentés d’un point de vue trans-générationnel par des situations liées à une forte charge affective (dépendance, abandon ou perte).

47Dans cette pratique, il faut veiller à ne pas isoler en miroir les parents ou la famille de ceux qui soignent leur enfant. Au cours de cette période de séparation, des entretiens parentaux doivent être réalisés régulièrement, permettant d’apprécier la dynamique familiale des interactions relationnelles, le vécu des parents vis-à-vis de la séparation (ressentis, éléments fantasmatiques) et d’évoquer le déroulement actuel de l’hospitalisation pour la patiente (vécu, état de santé physique). Ils visent également à soutenir les parents et à les déculpabiliser. Des groupes de parole sont aussi proposés aux familles des patients hospitalisés (et non hospitalisés) : « C’est la porte ouverte à l’échange et à la mise en commun, dans la reconnaissance souvent source de douleur mais condition de la liberté, de la différence et donc d’une certaine solitude » [12]. Il est intéressant de noter que ces éléments de prise en charge familiale répondent à la demande actuelle des usagers, de l’entourage, d’être informés, associés et partie prenante dans les soins, et qu’ils préexistent à la loi de 2002.

48Au décours de la levée de séparation, les entretiens parentaux se poursuivent, en présence de la patiente. La phase de retrouvailles constitue un moment fort : les difficultés, les désirs et les craintes de chacun sont abordés et discutés. Les contacts avec l’extérieur sont repris progressivement, la qualité des liens relationnels dans la famille et la capacité de tolérance au changement sont évaluées. Ces entretiens se poursuivent après la sortie de l’hôpital, et dans certains cas une thérapie familiale peut être proposée.

49Agman et al. [1] introduisent la notion d’aménagement de la séparation : « La séparation trouve parfois ses limites. Dans certaines situations de fragilité narcissique particulière, on peut être amené à observer une véritable désorganisation psychique, un effondrement des défenses de la patiente qui nécessite d’aménager cette première phase de séparation. Il est alors possible de limiter les échanges à des entretiens familiaux réguliers espacés qui ne remettent pas nécessairement en cause le contrat ». De la même façon, on peut s’interroger sur les contrats de séparation « interminables », c’est-à-dire les situations où la patiente reste en dessous du poids seuil, autorisant la levée de séparation. Un aménagement du contrat avec des entretiens parents-enfant est alors à discuter.

50Selon les services qui, rappelons-le, accueillent des patients d’âges différents (de la préadolescence à l’âge adulte), différents types de contrat sont proposés. À titre d’exemple nous pouvons citer :

• les contrats de poids non écrits, sans séparation (par exemple dans le service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent du Pr Mouren-Simeoni au centre hospitalier Robert Debré) [8, 13] ;
• les contrats de poids, avec séparation (par exemple dans le service de psychiatrie de l’adolescent et du jeune adulte du Dr Corcos à l’Institut Mutualiste Montsouris) [10] ;
• les contrats avec des objectifs comportementaux et pondéraux, avec séparation partielle, à durée déterminée (par exemple à la clinique des maladies mentales et de l’encéphale du Pr Rouillon au centre hospitalier Sainte-Anne) [15] ;
• les contrats d’engagement mutuel sur des objectifs de changement, en particulier alimentaire, sans séparation (par exemple dans le service d’addictologie du Pr Vénisse au centre hospitalier de Nantes) [20, 21].

Conclusion

51Le traitement de l’anorexie mentale a considérablement évolué ces dernières décennies avec le développement important des soins ambulatoires comme alternative à l’hospitalisation à temps plein. La problématique de dépendance et du lien, sous-jacente à la conduite de l’anorexique, implique le développement d’un espace personnel, espace psychique pour se penser elle-même, et un travail avec sa famille. Dans le traitement de l’anorexie mentale, le contrat de soin constitue un outil thérapeutique de choix. Le contrat met en scène ce qui constitue la position défensive de l’anorexique : le déni de son monde interne (et de ses clivages) et l’impasse secondaire qui l’a conduite à se proclamer seule et se suffisant à elle-même. La mise en place de limites contenantes vis-à-vis de l’hyperactivité motrice, de la chute vertigineuse du poids, du fantasme mégalomaniaque de toute-puissance et de l’omnipotence narcissique est essentielle.

52Le contrat de soin dans l’anorexie mentale trouve là toute sa pertinence par ses fonctions contenante, pare-excitante, par son rôle de tiers dans la relation et par son contenu fixant le cadre de soin de manière explicite. Les engagements mutuels autour d’objectifs de soin (contrat de reprise pondérale, contrat basé sur des objectifs de changements convenus…) sont consignés, de même que les modalités de soin en termes de repas, repos, activités thérapeutiques, relations avec l’extérieur. L’entourage tient une place primordiale dans l’élaboration du dispositif de soin et dans la mise en place du contrat. Dans le contexte actuel de la loi du 4 mars 2002, cet outil est d’autant plus pertinent qu’il soutient une représentation du soin par une figuration concrète de ses modalités.

53Son approche temporalisé, déployée dans le temps, vise à préserver la nécessaire durée pour que des changements soient opérés et les comportements solidement modifiés ; elle signifie qu’il n’existe pas de solution thérapeutique immédiate et univoque.

54Les multiples déclinaisons du contrat permettent de l’ajuster au cas par cas et en fonction des possibilités de l’institution. Il concourt ainsi à resituer le soin actuel dans le dispositif global de soin de l’institution. Enfin, le contrat constitue un support de réflexion pour les équipes vis-à-vis de leur pratique et de leurs limites très souvent malmenées par l’anorexique.

55Il reste une pratique classique de la prise en charge hospitalière de l’anorexie mentale. La séparation est souvent associée à ce contrat de reprise pondérale ; même si elle trouve ses sources dans l’isolement défini au XIX^e siècle, elle a été considérablement aménagée. Elle est décriée par certains, qui lui opposent l’efficacité des thérapies familiales chez les sujets jeunes et dans les formes non chronicisées. À l’inverse, elle est revendiquée farouchement par d’autres. Ces stratégies de prise en charge (séparation ou absence de séparation) n’ont pas réellement fait l’objet d’études méthodologiquement rigoureuses évaluant leur efficacité et leurs indications.

56Dans le service d’addictologie du CHU de Nantes, à partir d’une conception addictive des troubles et en référence aux pratiques thérapeutiques en vigueur dans les autres champs de la discipline, nous adoptons des positions moins tranchées, en proposant au cas par cas des aménagements relationnels tenant compte du parcours de soin de la patiente et de la dynamique des liens familiaux.