Décret n? 2011-77 du 19 janvier 2011 portant actualisation de la liste et des critères médicaux utilisés pour la définition des affections ouvrant droit à la suppression de la participation de l’assuré

1J.O. du 21 janvier 2011

2Publics concernés : régimes d’Assurance maladie, professionnels de santé, assurés.

3Objet : actualisation de la liste des affections de longue durée (ALD) et des critères médicaux d’admission et de renouvellement.

4Entrée en vigueur : les dispositions du présent décret ne seront applicables qu’aux patients entrant en ALD et à ceux concernés par un renouvellement postérieurement à sa publication.

5Notice : lorsque l’assuré est reconnu atteint d’une ALD par le service du contrôle médical, sur demande de son médecin traitant, il bénéficie de l’exonération du ticket modérateur pour les soins liés au traitement de cette affection.

6La Haute Autorité de santé (HAS) a rendu en décembre 2007 et juin 2009 deux avis proposant d’actualiser les critères d’admission et de renouvellement des 30 ALD, en précisant, pour chacune d’elles, la durée de l’exonération.

7Le présent décret reprend, dans son annexe, les propositions de la HAS afin d’actualiser, sans en modifier significativement le périmètre, les critères d’admission et de renouvellement des ALD et de préciser les durées d’exonération.

8Annexe

923. Critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection de longue durée « affections psychiatriques de longue durée »

10Trois ordres de critères médicaux doivent être réunis pour ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur : le diagnostic de l’affection, son ancienneté et ses conséquences fonctionnelles.

111^e Diagnostic établi selon la liste et les critères de la CIM 10 :

12a) Les psychoses : schizophrénies, troubles schizo-affectifs et troubles délirants persistants.

13En revanche, les troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffées délirantes isolées) ne relèvent pas de l’exonération du ticket modérateur.

14b) Les troubles de l’humeur récurrents ou persistants :

• troubles bipolaires (maladies maniacodépressives) ;
• troubles dépressifs récurrents (après trois épisodes au moins) ;
• troubles de l’humeur persistants et sévères.

15c) Les déficiences intellectuelles et les troubles graves du développement durant l’enfance :

16Sous cette rubrique, figurent les déficiences intellectuelles primaires (retard mental, psychoses infantiles déficitaires) comportant une réduction notable de l’efficience et intriquées à des troubles psychiatriques ou à des troubles marqués de la personnalité ou du comportement. Les troubles du développement retenus débutent dans la première ou la deuxième enfance, et concernent des fonctions liées à la maturation biologique du SNC, avec une évolution continue sans rémission (autisme infantile, troubles graves des conduites et du fonctionnement social débutant dans l’enfance, troubles envahissants du développement…).

17d) Les troubles névrotiques sévères et les troubles graves de la personnalité et du comportement :

18Sous cette rubrique, il convient de faire entrer des perturbations qui, d’un point de vue nosographique, ont été individualisées sous des terminologies diverses :

• troubles anxieux graves ;
• états limites ;
• troubles profonds de la personnalité : paranoïaque, schizoïde, dyssociale ;
• troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale) ;
• troubles addictifs graves ;
• dysharmonies évolutives graves de l’enfance.

• pour les manifestations de type hystérique : les phénomènes de conversion répétitifs et prolongés ou la méconnaissance étendue des éléments de réalité relèvent de l’exonération du ticket modérateur ;
• pour les manifestations de type obsessionnel : l’envahissement par des conduites compulsionnelles ou par des rites contraignants, et la présence de modes de pensée paralysants relèvent de l’exonération du ticket modérateur ;
• pour les manifestations de type phobique : l’étendue des mesures d’évitement et des moyens contraphobiques et les phases prolongées de sidération relèvent de l’exonération du ticket modérateur ;
• pour les manifestations anxieuses : la souffrance du sujet, l’impossibilité de faire des projets, la restriction marquée des intérêts et l’anticipation systématiquement péjorative de l’avenir relèvent de l’exonération du ticket modérateur.

19Relèvent de l’exonération du ticket modérateur les affections dont l’ancienneté est supérieure à un an au moment de la demande. Il appartient au médecin traitant de fournir des repères chronologiques sur l’histoire de cette affection.

203^e Conséquences fonctionnelles (aspects cognitifs, affectifs, comportementaux) :

21Les affections relevant de l’exonération du ticket modérateur sont celles ayant des conséquences fonctionnelles majeures et en relation directe avec cette affection. Il s’agit de décrire le handicap créé par l’affection dans la vie quotidienne du patient puisque, en psychiatrie, la sévérité du diagnostic n’est pas toujours corrélée à la sévérité du handicap qui en découle.

22L’exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.