1Dans ces temps de grands changements dans la pratique de la psychiatrie, les modifications nosographiques apparaissent indispensables dans de nombreux domaines. Les professionnels de la santé mentale sont appelés à « soigner » des hommes et des femmes qui présentent des tableaux cliniques relativement éloignés de nos classiques maladies mentales répertoriées dans les classifications.

2Parmi ceux-là, des personnes sous mains de justice arrivent dans les consultations de psychiatrie dans un cadre spécifique : l’injonction de soins. Pour beaucoup, il s’agit d’auteurs de violences sexuelles qui accèdent à une prise en charge psychiatrique complémentaire de la prise en charge judiciaire : le suivi socio-judiciaire. Pour ces nouveaux « patients », la nosographie actuelle est bousculée, ne reflétant en rien leurs problématiques.

3Après avoir rappelé brièvement quelques objectifs des classifications nosographiques, nous tenterons de faire un état des lieux de la CIM-10. Nous évoquerons ensuite quelques raisons de modifier cette nosographie, les écueils et insuffisances actuels ainsi que les difficultés auxquelles praticiens et chercheurs sont confrontés.

4Nous tenterons enfin de définir quelques modalités de changement dans ces classifications ainsi que de trouver une nouvelle place pour ces comportements dans la CIM-11.

État des lieux

5La classification internationale des maladies a été conçue pour « permettre l’analyse systématique, l’interprétation et la comparaison des données de mortalité et de morbidité recueillies dans différents pays ou régions à des époques différentes ». Cette première notion est importante ; il s’agit de permettre aux professionnels de tous les points du globe d’acquérir un même langage et de définir de la façon la plus consensuelle possible les maladies.

6La nosographie aide en outre les cliniciens à délimiter le normal du pathologique et les chercheurs à établir pour leurs protocoles d’études des groupes de patients homogènes.

7Les « troubles de la préférence sexuelle » se trouvent dans le chapitre 5 qui répertorie les troubles mentaux, dans la partie consacrée aux troubles de la personnalité et du comportement chez l’adulte. Ils font suite aux « troubles de l’identité sexuelle ». Les débats autour des modifications nosographiques de ces deux ensembles se sont déroulés simultanément et il est légitime de s’interroger sur les justifications de cette réflexion commune. En effet, il ne s’agit ni des mêmes patients, ni des mêmes prises en charge, et les notions de « genre » et de « préférence sexuelle » ont peu de points communs.

8Dans la CIM-10, la section F65 est donc consacrée à des comportements sexuels définis généralement par un objet de satisfaction préférentiel « déviant de la normalité ». Pour mémoire, la CIM-9 contenait un chapitre « déviations et troubles sexuels » dans lequel on retrouvait encore l’homosexualité (!) ainsi que des troubles qui aujourd’hui apparaissent dans un autre chapitre de la CIM-10 : le F52, dysfonctionnements sexuels (éjaculation précoce, absence ou perte de désir sexuel, etc.).

Les écueils

9Cette classification apparaît aujourd’hui peu satisfaisante aux cliniciens comme aux chercheurs.

10Il s’agit d’une description non étiopathogénique, axée sur le comportement du patient, souvent caricaturé, sans évocation des fantaisies ou des fantasmes.

11Qu’en est-il des personnes présentant des fantaisies déviantes, dont les idées obsédantes et envahissantes les font souffrir mais qui, au prix d’une lutte anxieuse, ne les mettent jamais en actes ?

12Par ailleurs, cette description se fait sans critère de graduation et sans évocation de la souffrance morale et du retentissement du trouble dans la vie du patient. De même, il n’y a aucune notion de temporalité dans cette classification.

13Comment y ranger alors ces patients ayant posé des actes graves de violence sexuelle à un moment de leur vie pour y renoncer au bout de quelques mois et depuis de nombreuses années ?

14Enfin, et c’est surtout vrai pour le diagnostic de pédophilie (F65.4), il n’y a pas de différenciation à l’intérieur d’une même catégorie. Cela tendrait à faire penser qu’il s’agit là d’un groupe homogène de patients qui peuvent faire l’objet d’études et de soins identiques. Or, les personnes présentant cette problématique forment une population très hétérogène : qu’ont en commun ce pédophile récidiviste réitérant ces actes quelques jours après sa sortie d’incarcération dans le fond d’un garage où il séquestre sa victime, ce père incestueux qui, des années durant, abuse sa fille au décours d’alcoolisations et ce déficient dont le retard cognitif lui donne l’âge mental de sa petite victime ?

15De plus, cette classification et les termes employés sont stigmatisants à plusieurs égards : l’utilisation du mot pédophile est de nos jours dans tous les médias synonyme de monstre, de bête, d’inhumanité. Comment réintégrer au sein de nos consultations les patients porteurs de ce diagnostic et faire appel en nous à cette part d’empathie indispensable à tout soin ? Comment communiquer sur une possible réhabilitation de ces ex-détenus avec un tel diagnostic collant à leur peau ? Comment, enfin, pour nos patients, est-il possible de trouver en eux la part d’humanité qui leur permettrait de délaisser un comportement odieux s’ils voient dans le regard de tous inscrits le mot « pédophile » ?

16Mais la stigmatisation ne concerne pas que cette catégorie : la CIM-10 ne donnant pas de critères quantitatifs concernant un comportement, il est à craindre que de nombreuses personnes présentant une sexualité « normale » puissent se sentir concernées par des diagnostics appartenant aux « troubles de la préférence sexuelle ». En effet, l’exhibitionnisme, le voyeurisme et peut-être même une légère dose de sadomasochisme existent parfois dans les jeux sexuels de nombreux couples.

17Enfin, sur le plan pratique, cette classification est peu représentative des patients vus en CMP. Est-ce parce que les troubles décrits par la CIM-10 présentent une prévalence faible ? Ou bien parce qu’ils sont générateurs de peu de délits ou de crimes ? Ou encore parce que les patients ne consultent pas (peu de souffrance, peu de demandes de soins) ? Ou enfin parce que la place du sexuel dans les comportements sexuels déviants n’est pas si évidente ? Chez les auteurs de violence sexuelle vus en injonction de soins, le problème se situe plus souvent au niveau de la violence que de la sexualité.

18En tout état de cause, les diagnostics de fétichisme, voyeurisme, sadomasochisme sont peu posés. À l’inverse, les consultations de patients sous mains de justice sont régulièrement le lieu de « soins » de personnes ayant commis des viols sur adultes, hétérosexuels ou homosexuels, sans notion de sadisme mais dans un contexte d’impulsivité, d’intolérance à la frustration, de carence sociale et éducative. Quel diagnostic appartenant à la CIM-10 pouvons-nous poser alors ?

19L’ensemble des écueils dont la liste n’est pas exhaustive nous invite donc à réfléchir à des modifications afin de rendre ces classifications moins stigmatisantes, plus exactes tout en restant pratiques d’utilisation pour les cliniciens et les chercheurs.

20Il ne faut négliger ni le contexte politico-judiciaire actuel, ni les attentes sociales, dont la nosographie est souvent le reflet. Les débats existent dans les plus hautes instances ainsi que dans chaque foyer inondé d’informations médiatisées à outrance. L’évolution des mentalités s’oriente vers la dépsychiatrisation et la simplification. Mais ces modifications devront s’appuyer sur de solides connaissances scientifiques. Or, en termes de prises en charge psychiatrique et psychologique des auteurs de violence sexuelle, les études sont rares et ont besoin de nosographies précises et opérantes. On voit là à quel point l’enjeu de la CIM-11 est important.

Quelles modifications apporter à la catégorie F65 de la CIM-10 ?

21Doit-on changer le titre ? Déplacer le contenu ? Changer le contenu ?

22En ce qui concerne le titre, le terme de préférence sexuelle est inadapté, car s’opposant à la pulsion privative de liberté dont les patients se plaignent souvent.

23Le mot « comportement » étant trop restrictif, on pourrait y adjoindre celui de « fantaisies » ou « fantasme », donnant ainsi lieu au titre « troubles du comportement et/ou des fantaisies sexuelles ».

24Pour les cliniciens, mais surtout pour les chercheurs qui auront besoin dans les études à venir de catégories spécifiques liées à la violence sexuelle, il apparaît indispensable de ne pas faire disparaître cette section et de ne pas en déplacer globalement le contenu dans d’autres catégories (troubles de la personnalité, troubles anxieux, etc.) dans lesquels on ajouterait simplement un critère « avec ou sans trouble du comportement sexuel ». Il s’agit donc de choisir l’option du changement du contenu même de la F65. Trois suggestions sont proposées parmi d’autres. Il s’agit d’abord de réunir sous une même catégorie quelques diagnostics rares tels que le fétichisme, le travestisme fétichiste, le voyeurisme… Ensuite, la réflexion doit porter sur une classification des pédophiles utilisant dès lors un terme différent (auteurs d’agressions sexuelles sur mineurs) et des critères qui ne devront surtout pas emprunter à la seule criminologie (description des modus operandi, des victimes…). Enfin, comment faire apparaître le viol d’adultes dans la CIM-11 ?

25En conclusion, il apparaît que les débats récents ont ouvert la réflexion à de nombreuses pistes, car aucune pensée unique, aucune décision unilatérale ne pourra relever le défi des modifications de la nosographie en santé mentale, et en particulier concernant les patients souffrant de troubles liés à leurs comportements sexuels.

26Conflits d’intérêts : non renseigné par les auteurs.