1Pour comprendre la profondeur de la crise que traverse la médecine de ville, et plus spécialement sa branche généraliste, il faut revenir sur deux éléments étroitement corrélés qui nous semblent expliquer en grande partie non seulement la genèse, mais surtout la pérennité de cette crise. Il s’agit, d’une part, de la place croissante qu’occupent dans nos sociétés modernes les notions de médecine, de santé et de bien-être et de leur imbrication forte ; et, d’autre part, des modifications profondes, mais souvent non perçues, du contrat social qui lie depuis maintenant un siècle la profession médicale à la société.

Médicalisation de la société et socialisation de la médecine

2Pour ce qui est du premier point, il nous suffira de rappeler qu’en assimilant, dans une même définition, la satisfaction que peut induire le silence des organes (la santé physique) et l’épanouissement de l’être au travers d’un projet existentiel (la santé comme un état de complet bien–être, non seulement physique, mais aussi mental et social), l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a contribué à semer durablement la confusion, tout en amplifiant le champ des utopies qui s’attachent à la santé. Mais, dans le même temps, elle a contribué à modifier de façon implicite la nature du contrat social de la médecine. En effet, si celle-ci a beaucoup œuvré depuis deux siècles pour consolider cette utopie de la santé, grâce précisément au développement de la connaissance médicale, elle semble paradoxalement avoir été débordée par l’ampleur même de ses succès. Aujourd’hui, les médecins, et plus particulièrement les généralistes, ne savent plus comment se situer face à un ensemble de nouvelles demandes socio-médicales qui semblent échapper de plus en plus à leur contrôle. Leur fonction leur apparaît désormais, sinon dénaturée, du moins en passe d’être ritualisée. En effet, ce que la société attend des médecins, c’est qu’ils soient à même de traduire une demande de bien-être en une demande de soins ; celle-ci appelant alors, de façon non moins ritualisée, des réponses techniques qui ne sont pas nécessairement adaptées à la demande des malades.

3Ce qui paraît donc le plus étonnant dans l’affaire de la grève des médecins, c’est précisément l’absence de référence claire, dans les discours de ses principaux représentants, à la nature d’un nouveau contrat social qui devrait venir relayer et moderniser l’ancien. La thèse que nous défendons ici est donc la suivante : si le champ d’expression de la médecine et de toutes les industries qui accompagnent et relaient sa dynamique apparaît impressionnant, son succès a tendu à masquer la transformation radicale de la demande sociale adressée aux médecins. Or, ces derniers se trouvent ainsi confrontés à une difficulté sans précédent : comment répondre à cette demande inédite, s’organiser en conséquence, apprendre à se (re)construire une identité collective neuve, adaptée à une telle évolution ?

4La croissance des dépenses de santé répond, dans nos sociétés actuelles, à une réalité nouvelle : celle du passage du droit d’accès aux soins, rendu solvable par les assurances sociales, à une exigence de bien-être physique, mental et moral qui serait garanti techniquement par les progrès de la science. Il s’ensuit qu’aujourd’hui, la fonction médicale ne consiste plus seulement à réparer le corps-malade mais s’étend jusqu’à permettre à chaque usager du système de santé d’être et de rester en bonne santé. Face cette « médicalisation » de la vie sociale, aux nouveaux patients/clients et à leurs exigences de mieux-être, les médecins ne peuvent plus se vivre uniquement comme les avocats loyaux, face à la souffrance, de personnes qui s’adressent spécifiquement à chacun d’entre eux. Ils se sentent considérés de plus en plus comme des prestataires anonymes d’un ensemble de services, participant à une chaîne de soins au sein d’un système de santé dont le droit d’usage est offert à tous.

5Si les médecins semblent alors vouloir faire « payer cher » l’exercice de leur métier, c’est d’abord parce qu’ils estiment être les contributeurs essentiels d’une pratique sociale consistant à panser les plaies d’une société qui privilégie la performance individuelle des corps et des esprits. Mais c’est aussi parce que, dans le même temps, ils commencent à percevoir que leur légitimité ne réside plus seulement dans la reconnaissance de la puissance de leur expertise, mais également dans le fait que celle-ci sert bel et bien un projet politique : faire en sorte que le système de soins répare des problèmes induits par d’autres aspects de la vie en société (l’entreprise, la famille, l’école, l’environnement, etc.). D’où la force de leur désarroi qui ne peut trouver d’issue faute d’un cadre de référence susceptible de les aider à construire de nouvelles formes de pratique plus en rapport avec les demandes qui s’adressent à eux aujourd’hui, permettant ainsi une meilleure reconnaissance sociale de leur travail.

Médecine et société : des rapports complexes

6Une fois admis, ce constat du malaise qui traverse la profession médicale ne donne pas pour autant toutes les clefs permettant de comprendre les difficultés rencontrées par la profession pour reconstruire collectivement un nouveau contrat social de la médecine. Ces explications, il faut les rechercher à la fois dans la manière dont s’est construite la médecine moderne, dans la conception que se font les médecins de leurs pratiques, mais aussi dans la façon dont l’État a construit et organisé le contrat social des médecins. Depuis Bichat, et comme l’a bien montré Michel Foucault dans « Naissance de la clinique » [2], la médecine a été comprise comme une science du corps et non pas comme un outil au service de l’individu social. Sa légitimité scientifique s’est construite d’abord sur une approche anatomo-clinique du corps malade et sur la recherche d’une étiologie positive. La médecine a fait du corps un objet et le fondement de l’individuation de l’homme. Elle a tenu soigneusement à l’écart de son champ d’observation la personne en tant que sujet et être social, tendant à écarter, de façon plus générale, tout ce qui pouvait venir perturber l’objectivité du regard clinique.

7Cette approche a contribué à construire une coupure de nature d’abord épistémologique mais aussi sociale, en ce qu’elle isole les praticiens des phénomènes sociaux, notamment des analyses qui révèlent que l’amélioration de l’état de santé d’une population est surtout due aux progrès de l’organisation sociale. L’un des meilleurs analystes du monde médical, le sociologue américain E. Freidson, notait ainsi « qu’une sorte de particularisme et d’individualisme ontologique et épistémologique caractérisent le clinicien. Son travail l’absorbe et l’isole à tel point qu’il finit par voir et par juger le reste du monde en fonction de sa propre expérience » [3]. Cette posture, mais aussi l’histoire de la construction des médecins comme groupe professionnel [4], a conduit les praticiens à considérer la contribution du monde des assurances sociales, et plus généralement du monde de l’administration de la santé, comme fondamentalement étrangère aux progrès de leur exercice, voire, à l’extrême, comme une entrave permanente au développement de la médecine et de la santé.

8Plus profondément, au-delà de la confiance très mesurée qu’ils accordent à l’ordre administratif, les médecins de terrain nourrissent une méfiance fondamentale à l’égard de toute forme d’organisation du « social », et en particulier de tout regard externe porté sur leur activité. Phénomène qui tranche avec la confiance qu’ils accordent au « colloque singulier » avec le patient et aux relations avec leurs « pairs ». Cette position les conduit naturellement à un refus : celui de reconnaître qu’ils tiennent de l’État le privilège d’avoir institué leur groupe comme le seul socialement légitime pour traiter la maladie ; ce même État qui leur a conféré de surcroît, jusqu’à ces dernières années, au nom de leur nécessaire autonomie d’exercice, une sorte de quitus les exonérant de tout compte à rendre à la société. Ceci explique pourquoi, aujourd’hui, les messages en provenance de l’État – mais aussi de la société civile dans son ensemble – qui leur enjoignent de se plier aux exigences de l’évaluation, sont ressentis par les médecins comme difficilement recevables. Au-delà des brimades bureaucratiques qu’ils subissent, leurs rapports délicats avec l’institution Assurance maladie en fournissent une illustration exemplaire.

L’acte comme concept majeur de la pratique médicale

9Si cette analyse du monde médical peut s’appliquer à la majorité des pays européens, il existe deux particularités françaises qui ont contribué à renforcer ce paradoxe d’une médecine aux incontestables succès, mais incapable d’organiser la vie collective des médecins libéraux pour leur permettre de s’adapter sereinement à l’évolution de la demande sociale. La première tient au fait que s’est instituée en France, depuis le début du siècle, une séparation nette entre exercice hospitalier et exercice libéral. La réforme Debré de 1958, si elle s’est accompagnée d’un formidable essor de la médecine hospitalière et universitaire, n’a fait que renforcer ce clivage avec ses conséquences symboliques. Ce cloisonnement a été à l’origine de blessures narcissiques profondes chez les médecins libéraux, dans la mesure où ils se sont vus en grande partie interdits d’accès à l’enseignement et à la recherche, et dans le même temps condamnés à des formes d’activité hospitalières peu reconnues et valorisées (on peut évoquer à cet égard le statut précaire des attachés). D’où la tentation, chez certains, de faire du productivisme intense d’actes diagnostiques et thérapeutiques un élément mesurant l’importance de leur contribution sociale, tout en entraînant une meilleure valorisation économique de leur activité grâce au paiement à l’acte. Mais un tel comportement n’a été possible que dans le cadre de spécialités dont l’activité reposait sur une forte composante technique, et ce d’autant plus que la structure de la nomenclature y prédisposait naturellement, valorisant certaines d’entre elles par rapport aux autres. Plus généralement, ce mouvement a été favorable aux spécialistes au détriment des généralistes, peu producteurs d’actes techniques, qui se trouvaient ainsi exclus de ce mécanisme compensateur. D’où la puissance, chez ces derniers, de la revendication portant sur la revalorisation de leur consultation et de leurs visites. Mais cette demande, légitime en soi, en laisse transparaître une autre de nature plus symbolique : la reconnaissance de leur place dans le système de soins, qui constitue le second trait du particularisme français. En effet, le développement de la médecine hospitalo-universitaire, couplé à la scientificité des pratiques – comme en témoigne l’importance croissante de la médecine fondée sur les preuves – a contribué progressivement à discréditer le métier, voire même l’essence, de la médecine générale, et à rendre cette dernière orpheline d’universitaires capables de construire et de diffuser une recherche et une expertise qui lui soient propres.

10Si l’État et l’Assurance maladie ont fait les frais d’une énième crise de la médecine, c’est certes en partie parce qu’ils jouent le rôle de bouc émissaire face à des professionnels de santé qui utilisent la grève comme un instrument symbolique de réconciliation, contribuant à leur reconnaissance sociale ; mais c’est aussi parce qu’aucun gouvernement n’a su éviter la focalisation sur le paiement à l’acte et sur sa revalorisation – deux figures obligées de toute action revendicative, dans la mesure où il s’agit de l’argument le plus efficace des syndicats de médecins auprès de leurs adhérents.

Une nouvelle place pour les médecins dans le système de santé ?

11Les enjeux actuels dépassent donc le cadre étroit de la revalorisation d’une branche de la profession : quel qu’ait été le résultat des négociations, on ne pourra plus faire l’économie d’une remise à plat complète du mode d’organisation, de fonctionnement et de régulation de l’ensemble du système de soins, notamment dans son secteur ambulatoire. Ce qui nécessitera des formes nouvelles d’implication des professionnels de santé dans la gestion de ce secteur. Comment alors déterminer les modalités permettant de guider la démarche des professionnels de santé pour qu’ils trouvent progressivement leurs repères dans le labyrinthe complexe de la modernisation du système de santé ? Cela suppose de les aider à évoluer aussi bien dans leur manière de percevoir et de comprendre le monde qui les entoure que dans leur façon d’entreprendre et d’organiser leurs pratiques.

12Il s’agit là de transformations profondes, culturelles, qui nécessiteront du temps. Elles exigent d’abord une refonte de la formation des praticiens mais aussi de l’ensemble des soignants. Il s’agit bien de négocier, entre les représentants des professionnels et ceux de l’État, un contrat social renouvelé qui s’appuierait sur un nouveau partage des tâches, des compétences et des responsabilités de l’ensemble des professions soignantes, impliquant donc un réajustement des pouvoirs et des identités de chacune ; ceci afin de tracer un horizon professionnel qui permette à toutes de se projeter dans le futur. Mais de telles transformations requièrent, plus fondamentalement encore, que l’État et l’Assurance maladie sachent opérer au sein de leurs propres administrations un aggiornamento culturel de même ampleur, dans leur manière de penser et de travailler ensemble, pour être à même d’accompagner efficacement les nécessaires évolutions du monde professionnel.

13Alors – et on ne peut que l’espérer – finirait par s’instaurer une pratique vraie de la « démocratie sanitaire », contribuant, grâce à une réflexion élargie et à des modalités de prise de décisions pluralistes, à faire émerger le nouveau contrat social de la médecine.

14Mais ces deux derniers paris sont loin d’être gagnés.