1« La fécondation in vitro a ouvert l’accès à l’embryon il y a un peu plus de vingt-cinq ans, avec des conséquences qui dépassent de loin les seules techniques médicales. Elle a fait basculer brutalement l’histoire du rapport à l’enfant au sein de nos sociétés. » [1] La lecture des articles précédents permet de percevoir l’ampleur du bouleversement produit d’une part par la possibilité donnée par les techniques biomédicales de rechercher la conception d’un enfant par d’autres moyens qu’un rapprochement des corps d’une femme et d’un homme, et d’autre part par le fait que l’embryon humain est désormais « remis entre les mains » des biologistes. Il s’agit là de deux faits majeurs, qui ont rendu possible le franchissement successif de seuils de grande portée.

2Jusqu’où nos sociétés décideront-elles d’aller, ou que laisseront-elles faire ? Et, dans le cadre ainsi fixé ou laissé ouvert par le droit de chaque pays, comment se comporteront les équipes biomédicales, et comment les praticiens concevront-ils et exerceront-ils leur propre responsabilité ? À partir de ce qui a été exprimé dans les textes précédents, cette postface cherchera à repérer les seuils déjà franchis dans notre société, et à attirer l’attention sur les responsabilités respectives des praticiens de la biomédecine et des décideurs politiques.

Savoir résister à l’impatience et accompagner le couple dans la durée

3Au départ, la fécondation in vitro (et aussi l’insémination avec le sperme du conjoint) avait pour fonction le contournement d’un obstacle empêchant la rencontre in vivo des gamètes des deux conjoints. « Conjoints » désignant ici une femme et un homme menant une vie commune. L’objectif de l’assistance médicale à la procréation (AMP) était de rendre féconds des couples en tout semblables à ceux qui parviennent à procréer, à l’exception de cet obstacle médicalement constatable. Cela explique la rédaction de la loi dès 1994, et le rôle donné au médecin. « [L’AMP] a pour objet de remédier à l’infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué. » [2] Le médecin se voit donc confier un rôle nouveau, relatif non à la maladie, mais au désir de donner la vie ; la loi délimite assez strictement ce rôle, par l’exigence du diagnostic d’une infertilité de nature «pathologique».

4Assez vite, cependant, l’AMP a été proposée, non sans succès, à des couples dont l’infécondité demeurait « inexpliquée ». Le cadre primitif éclatait, et le corps médical fut alors soumis à de multiples pressions, notamment de la part de couples inquiets de ne pas concevoir aussi rapidement qu’ils l’espéraient. Cela mettait les médecins devant le dilemme d’accepter toute demande au risque de l’irresponsabilité, ou de rejeter certaines demandes au risque de s’ingérer dans des décisions relevant jusqu’alors de l’intimité des couples. Confronté à une détresse qui peut être intense, soumis à une impatience qui fait pression sur lui, le médecin peut être tenté d’apporter rapidement une réponse médicale technique. Or, « l’expérience de certains patients m’a fait comprendre tout l’intérêt de temporiser », écrit dans sa contribution Marie-Annick Rouméas. Il ne faut pas faire courir à la femme qui consulte des risques somatiques ou psychologiques inutiles. « Il est connu que la vie des couples est profondément modifiée, bouleversée par ce parcours difficile de l’aide à la procréation ». De plus, la réponse médicale technique peut faire obstacle à une évolution de la femme et du couple qui favoriserait la venue naturelle de l’enfant. Par conséquent, « hormis les cas où l’histoire de l’un ou de l’autre peut évoquer un obstacle organique [et ceux où la femme a dépassé un certain âge], il est urgent d’aider la femme et le couple à attendre. » [3]

5Ce n’est pas facile, mais telle est certainement l’attitude la plus responsable et respectueuse du couple. Si le temps lui est laissé de concevoir par lui-même sans intrusion du médecin et du biologiste, le couple sera resté acteur de son histoire. Et l’enfant aura été conçu «de l’union de deux corps » [4], dans un geste de grande portée symbolique, nouant ensemble le corporel et le spirituel, exprimant que l’enfant a son origine dans le désir et l’amour des conjoints, ce qui est dans notre culture le sens même de la procréation d’un nouvel être humain.

6Le praticien peut-il se contenter de résister à l’impatience et de donner du temps au couple… et à l’enfant ? N’a-t-il pas aussi à récuser certaines demandes qui lui paraissent déraisonnables, à refuser de participer à la mise au monde d’enfants dans des conditions trop problématiques ? Pourrait-il « rester aveugle et irresponsable face à un malheur clairement annoncé » [5] ? En même temps, comment éviter une « sélection discriminatoire » ? Grand dilemme encore que celui-ci. Dans ce numéro de Laennec, le dialogue interdisciplinaire en équipe est fortement recommandé. C’est une sage recommandation, mais les équipes d’AMP n’ont-elles pas aussi à se rencontrer pour établir, dans le cadre de la législation en vigueur, des recommandations générales, des « lignes directrices », qui puissent corriger les unilatéralismes de chacune de ces équipes, et fournir un point d’appui pour le dialogue avec des personnes en souffrance et pour des décisions qui resteront toujours délicates ?

Ne pas masquer les questions posées par le don de gamètes

7Avant même que ne se développent largement les différentes formes de fécondation in vitro, un autre seuil avait été franchi, d’importance majeure : la recherche de la conception de l’enfant par l’introduction d’un tiers qui participe à cette conception par un don de gamètes issus de son corps, tout en évitant tout contact charnel avec la mère de cet enfant. En France, beaucoup d’efforts ont été faits pour « moraliser » cette pratique, et aussi pour masquer la portée de son institutionnalisation. Un euphémisme a même été proposé pour la promotion du don de sperme : « le don de vie de couple à couple ». Pour la protection des donneurs, des parents et des enfants, la loi a de plus imposé l’anonymat des donneurs de gamètes. Cela n’a pas empêché que demeure un symptôme de l’aspect problématique de ce mode de conception : la difficulté pour les parents de l’évoquer devant l’enfant qui en est issu. Ce que pourrait révéler cette difficulté n’a pas fait suffisamment l’objet d’études et surtout de commentaires devant l’opinion publique [6].

8Aujourd’hui, des personnes conçues de cette façon jugent inacceptable qu’on occulte ainsi ce qu’elles considèrent comme une partie de leur propre histoire [7]. Cela a conduit certains pays à imposer sous conditions la levée de l’anonymat [8]. « Les objections pratiques à une telle norme peuvent être multiples ; ce qui paraît significatif est l’existence même du débat et, finalement, l’impossibilité d’apporter une solution satisfaisante au problème posé. » [9] Cela ne retire rien à la nécessité d’un débat social suffisamment ample sur ce sujet, ni à la responsabilité du législateur de trancher au moins mal, en pesant la portée de la décision qui sera prise.

Savoir arbitrer entre les demandes individuelles et le bien commun de la société

9Ces considérations mettent en garde, on peut l’espérer, contre le franchissement d’un autre seuil, qui consisterait à élargir l’accès à l’AMP en abrogeant la règle actuelle qui impose aux médecins de ne pratiquer l’AMP qu’au bénéfice d’un couple formé d’un homme et d’une femme en âge de procréer qui portera l’enfant dont elle sera la mère. En cette période de révision de la « loi relative à la bioéthique », de multiples pressions s’exerceront certainement sur le législateur, pour qu’il fasse éclater ce cadre, et laisse libre cours aux demandes de tous ceux qui souffrent de ne pas participer corporellement, d’une manière ou d’une autre, à la venue au monde d’un enfant.

10Ces souffrances sont réelles. Mais, de même qu’un médecin responsable s’ingénie à faire face au désarroi d’un couple infécond et à résister si nécessaire à son impatience, de même le législateur est tenu de ne pas devenir prisonnier des demandes individuelles, et de s’interroger sur le bien commun de la société. Il ne serait pas sage de remettre fondamentalement en cause les liens de maternité, de paternité et de filiation au seul bénéfice de quelques-uns [10]. La priorité doit certainement être donnée au respect et aux droits de l’enfant à naître. Et d’ailleurs, en un tel domaine, il y a toujours lieu de se demander si la volonté de remédier à la souffrance de certains n’exacerberait pas la détresse et le sentiment d’injustice d’autres personnes.

Ne pas laisser le « progrès » technique mener le jeu

11Le développement de la fécondation in vitro a produit un autre bouleversement, l’accès des médecins et biologistes à l’embryon humain. Ce simple fait pose des problèmes éthiques et juridiques majeurs, dont témoignent les multiples débats qui se sont instaurés dans le monde entier à propos de l’utilisation d’embryons humains dans des pratiques telles que la recherche biomédicale, le prélèvement de cellules souches à des fins de criblage de molécules pharmaceutiques, le diagnostic pré-implantatoire… Cette dernière pratique pose tout spécialement de graves questions qui, même si elles ont été largement exposées au public [11], n’ont pas fait l’objet en France de débats suffisamment approfondis. La possibilité de mener sur quelques cellules un très grand nombre de tests génétiques ouvre en effet la possibilité du choix par les parents ou le médecin des caractéristiques génétiques des embryons qui seront transférés. Que devient alors le respect de la singularité de l’enfant à naître ?

12D’autres pratiques paraissent possibles dans un avenir plus ou moins proche [12], mais faut-il laisser le « progrès » technique mener le jeu ? Les découvertes récentes ont déjà engendré des situations inédites, vis-à-vis desquelles l’histoire des soins n’offre pas de repères connus. « Cela favorise le relativisme et le situationnisme dans les réponses élaborées au cas par cas, sans fil conducteur fondamental reliant chaque histoire particulière. » [13] La réflexion interdisciplinaire, recommandée à plusieurs reprises dans ce numéro de Laennec, est donc plus que jamais indispensable. Mais elle ne saurait suffire pour prendre position sur des questions nouvelles, établir des règles, confirmer les limites actuellement reconnues, déplacer ou instaurer de nouveaux seuils dans la pratique de l’AMP et l’emploi d’embryons humains. De telles décisions engagent la société tout entière, et relèvent du législateur. Rien ne pourrait l’exonérer de cette responsabilité.