Pour le patient

6L’admission en réanimation est toujours un événement imprévu, survenant dans un contexte de détresse menaçant le pronostic vital à court terme, parfois à plus long terme. Le séjour est source d’agressions physiques et psychologiques soumettant le patient à un stress et une angoisse majeurs. On retrouve ici le schéma habituellement utilisé en psychopathologie qui situe la vulnérabilité comme une réponse à un stress – inadaptation à la stimulation représentée par l’événement déclenchant, induisant un traumatisme, voire un déséquilibre durable du sujet avec l’apparition d’une pathologie. Différents aspects de la vulnérabilité peuvent ainsi être analysés.

Au regard de la famille

11Les membres de la famille subissent inopinément le choc d’un événement de santé grave impliquant l’éventualité de la mort de leur proche. Brutalement projetés dans le monde inconnu du service de réanimation – monde clos, agressif, avec ses codes et ses rites – ils sont confrontés à l’incertitude, exprimée ou tue, concernant l’avenir de leur parent, et à une communication plus ou moins adaptée selon la politique du service et la personnalité des soignants, notamment des médecins.

12Le retentissement psychologique du séjour d‘un proche en réanimation a fait l’objet de nombreux travaux en France. Ainsi, plus de 81 % des conjoints sont anxieux, 47 % déprimés, 44 % subissent les deux effets à la fois pendant le séjour en réanimation de leur époux ou épouse [6]. Ainsi encore, 53 % des membres de la famille du malade ne veulent pas être impliqués dans des décisions lourdes le concernant [7]. Enfin, 82 % des personnes ayant été impliquées dans une décision de limitation ou d’arrêt de traitements suivie de la mort de leur proche présentent trois mois plus tard [8], en l’absence de mesures de soutien particulières, des symptômes du syndrome de stress post-traumatique.

13Par ailleurs et de surcroît, le conjoint ou les enfants peuvent se trouver dans une situation financière délicate et, d’un point de vue juridique, dans l’impossibilité de prendre des décisions importantes, parfois urgentes, du fait de l’incapacité de leur proche hospitalisé. Si la vulnérabilité psychologique, sociale et juridique de ces familles est ainsi mise en évidence, on n’en mesure pas forcément toutes les conséquences.

14Enfin, la mort éventuelle en service de réanimation peut marquer le processus de deuil d’une vulnérabilité particulière, dans les cas où elle comporte culpabilité, regret, incompréhension, non-acceptation ou même parfois déni de la situation.

Du point de vue de l’équipe médicale et soignante

Vulnérabilité et mortalité

22Un service de réanimation prend en charge des patients qui présentent des défaillances des fonctions vitales : le sujet y est exposé à l’éventualité d’une mort à court terme, ce qui souligne le lien entre vulnérabilité et condition mortelle. La vulnérabilité n’invite-t-elle pas à penser le mode de vie spécifique de ce vivant qui se rapporte à sa mort, à savoir l’homme ? Comment articuler sentiment de vulnérabilité et conscience de sa mortalité personnelle pour dégager une expérience de la vie humaine irréductible à la vie biologique – contrairement au point de vue que semble développer une certaine biomédecine ?

Vulnérabilité et technique

23La réanimation englobe un ensemble de techniques et de procédures visant, d’une part, le traitement et la suppléance des fonctions vitales altérées et, d’autre part, la surveillance des résultats et effets ainsi obtenus. Ici, l’exposition du sujet à la technique souligne le lien entre la vulnérabilité d’un vivant, donc d’un être sensible, et l’omniprésence de machines (par exemple respirateur, rein artificiel…) dotées d’un tout autre type de « sensibilité », et certainement pas de la sensibilité au fait d’exister. D’où la question: l’ensemble des techniques mises en œuvre dans les services de réanimation s’inscrit-il dans une logique de substitution ou de support de la vulnérabilité ? Vise-t-il à annuler cette dernière, la réanimation apparaissant alors comme un laboratoire où s’expérimente le remplacement du corps vulnérable par un corps biotechnologique de plus en plus invincible ? Ou bien ces techniques s’efforcent-elles de soutenir cette vulnérabilité qui s’expose ? Mais comment, dans cette dernière perspective, la technique peut-elle être une ressource pour délivrer l’humain à lui-même, accompagner le devenir humain dans sa vulnérabilité intrinsèque et non prétendre le soulager de celle-ci ? Ou, dit autrement, le rapport humanisant du soignant au soigné peut-il, et à quelles conditions, passer par la médiation technique ?

Vulnérabilité et autonomie

24La réanimation est aussi le lieu de décisions cruciales, pour lesquelles le sujet concerné a perdu de façon plus ou moins totale et irréversible sa capacité de discernement. C’est le lien entre vulnérabilité et autonomie qui se trouve ainsi questionné : la vulnérabilité doit-elle être conçue comme la perte potentielle des capacités de pensée et d’action, comme une impuissance latente qui borne nos pouvoirs ? Ou bien faut-il penser l’autonomie depuis la vulnérabilité ? C’est le sens d’une analyse de Paul Ricœur, dans laquelle il ne considère pas l’autonomie comme statut mais comme « condition et tâche, telle apparaît l’autonomie fragilisée par une vulnérabilité constitutive de son caractère humain » [13]. D’après un commentaire de Guillaume Le Blanc [14], la vulnérabilité met à l’épreuve l’autonomie qui est dès lors perçue comme une exigence éthique : devenir un Soi, auteur de ses actes. Cependant, comment penser l’autonomie d’un patient dont l’état critique exclut toute réalisation psychomotrice d’un acte et même toute conscience d’être acteur de sa vie ? La vulnérabilité révélée par cette dépendance n’oblige-t-elle pas à chercher l’autonomie ailleurs que dans une compétence individuelle, une capacité humaine à diriger son existence – par exemple du côté de l’être en relation qui constitue l’identité personnelle jusque dans les situations de passivité et de dépendance ? La vulnérabilité résiderait alors moins dans la défaite du Soi que dans la blessure de « l’entre-soi », du lien vital qui relie les personnes. Nous y revenons dans le paragraphe «Vulnérabilité et lien avec l’autre ».

Vulnérabilité et temporalité

25Les services de réanimation ont une temporalité qui leur est propre. Il ne s’agit pas seulement d’y lutter contre une mort immédiatement menaçante, comme ce peut être le cas aux urgences ou pour le SAMU : en réanimation, la menace vitale peut persister plusieurs semaines. Il ne s’agit pas davantage de suivre uniquement des cas stabilisés, comme dans les unités de soins standards : la réanimation doit gérer des situations aiguës et critiques face auxquelles elle tente un pari sur la réversibilité. Ainsi, la réanimation s’inscrit tout à la fois dans l’urgence et dans la durée, ce qui souligne le lien entre la vulnérabilité et un rapport au temps à vivre marqué par la contingence.

26Il faudrait s’arrêter sur cette « condition temporaire » de l’homme que rencontre la réanimation. La vulnérabilité pourrait ainsi être entendue comme une précarité de l’existence en général, ou bien renvoyer à une situation critique, résultat potentiellement réversible d’une aggravation de cette précarité existentielle. Mais faut-il se satisfaire d’une distinction entre une vulnérabilité structurelle, propre à la nature de l’homme en tant que vivant, et une fragilisation temporaire, mesurable par des probabilités d’événements péjoratifs ? La fragilité entendue comme risque de perdre totalement son intégrité (se briser, se désintégrer…) est-elle simplement une vision de la vulnérabilité comme processus, dynamique, ou un autre état de l’existence ? (voir encadré p. 52)

Vulnérabilité et lien avec l’autre

27Enfin, les caractéristiques propres de la réanimation apposent leur marque sur les relations de personne à personne. Le fonctionnement du service de réanimation repose, plus encore que dans les autres services, sur une collégialité pluriprofessionnelle qui peut être plus ou moins développée. La place des personnes extérieures au service, et en particulier des proches, est l’objet d’une négociation parfois conflictuelle en raison des contraintes spécifiques d’instrumentation du corps, de surveillance des complications, de prévention de l’infection, etc. Apparaît ainsi une vulnérabilité inscrite au cœur même du lien : c’est une famille qui se découvre vulnérable en la personne de son proche, maintenue à distance tant par la limitation des horaires de visite que par le caractère très limité des échanges possibles avec lui ; c’est une équipe qui s’éprouve fragilisée dans la confrontation répétée aux situations limites et aux décès fréquents…

28La vulnérabilité interroge les liens qui nous tissent. La vulnérabilité première n’est-elle pas d’être exposé aux autres ? Or cette exposition est ambivalente : s’agit-il d’être exposé à la violence – le corps sans défense, immobilisé, subissant son maintien en vie par des techniques de suppléances artificielles – ou s’agit-il de vivre par les autres ? Ce que la vulnérabilité met à nu, n’est-ce pas que nos relations sont constitutives de notre vitalité, nous maintiennent en vie ? Cela est vrai pour le parent qui se découvre vulnérable à la simple idée que son enfant puisse se blesser ; pour le patient qui éprouve dans son être profond qu’il ne tient à l’humanité que par un tissu de relations sociales, professionnelles, affectives, qui continuent de l’entourer pendant son séjour en réanimation ; pour l’équipe soignante dont l’équilibre, dans les conditions éprouvantes du service de réanimation, dépend largement d’une libre circulation de la parole et d’une juste écoute de chacun…

29Et si la vulnérabilité désignait la blessure originelle de la vie ? Comment dès lors comprendre le système de la réanimation : une volonté de puissance qui nie la vie dans son impuissance ou une volonté de chercher toute possibilité de vie dans l’être en souffrance ?