L’admission sur demande d’un tiers

11Les articles L.3212 et suivants du code de la santé publique relatifs aux admissions sur demande d’un tiers concernent les personnes atteintes de troubles mentaux dont les troubles rendent le consentement aux soins impossible, et dont l’état nécessite des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale constante justifiant une prise en charge à temps complet ou en ambulatoire. La loi distingue trois possibilités d’admission sur demande d’un tiers :

• l’ASPDT classique, qui requiert une demande d’un tiers connaissant le patient et deux certificats médicaux initiaux, dont l’un peut être établi par un médecin de l’établissement d’accueil ;
• l’ASPDT d’urgence, qui requiert la demande d’un tiers et un certificat médical établi par un médecin de l’établissement d’accueil ;
• l’ASPDT de péril imminent, pour laquelle la demande d’un tiers n’est pas exigée, le certificat médical devant être établi par un médecin extérieur à l’établissement.

L’admission sur décision du représentant de l’État

12Les articles L.3213 et suivants sont relatifs aux admissions en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État (ASPRE) pour les personnes atteintes de troubles mentaux nécessitant des soins, et dont les troubles portent atteinte à la sûreté des personnes ou, de façon grave, à l’ordre public.

13Le représentant de l’État dans le département prend un arrêté au vu d’un certificat médical circonstancié établi par un psychiatre extérieur à l’établissement d’accueil. En cas de danger imminent, les maires ou, à Paris, les commissaires de police prennent des arrêtés provisoires en informant le préfet dans les 24 heures.

14Les hospitalisations pour irresponsabilité pénale – ex-hospitalisations d’office judiciaires – et les admissions en unité pour malades difficiles (UMD) sont soumises au même régime par la loi du 5 juillet 2011 : elles nécessitent un arrêt ou un jugement prononçant l’admission en soins psychiatriques, et une expertise psychiatrique attestant que les troubles mentaux de l’intéressé nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public.

15La levée d’une ASPRE se fait par arrêté du représentant de l’État dans le département, à la demande du psychiatre de l’établissement d’accueil. En cas de désaccord sur la pertinence de la sortie, le préfet peut nommer un expert, voire en requérir un deuxième, à l’avis duquel il est obligé de se soumettre.

L’élargissement du rôle du juge des libertés et de la détention

17La réforme attribue une place centrale au juge des libertés et de la détention (JLD) qui exerce désormais un contrôle systématique de l’internement, au plus tard le quinzième jour d’hospitalisation complète, puis tous les six mois d’hospitalisation. Le juge dispose de l’appui de deux avis médicaux. Il ordonne le maintien de l’hospitalisation complète, sa mainlevée ou encore son remplacement par une prise en charge ambulatoire. Le patient est assisté ou représenté par un avocat. La saisine facultative du juge par le patient ou par son entourage demeure possible à tout moment – comme dans la législation antérieure – mais son champ d’application est étendu aux nouvelles formes de soins sous contrainte. Le juge peut également se saisir d’office.

18À partir de 2013, seul le juge judiciaire sera compétent pour le contentieux, aujourd’hui partagé avec le juge administratif.

La création d’un collège de soignants

19La loi du 5 juillet 2011 crée un collège de soignants composé de trois membres appartenant au personnel de l’établissement : le psychiatre traitant du patient, un psychiatre ne participant pas à la prise en charge du patient et un soignant représentant l’équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient. Ce collège se réunit sur convocation du directeur de l’établissement d’accueil. En cas d’urgence, les membres du collège peuvent participer aux débats au moyen de techniques de communication téléphonique ou audiovisuelle, dans des conditions garantissant la confidentialité des informations échangées.

20Le collège est consulté en particulier dans les décisions de prise en charge sous une autre forme que l’hospitalisation complète ou dans les décisions de levée de la mesure de soins psychiatriques, lorsque l’état du patient peut être présumé potentiellement dangereux : patients hospitalisés pour irresponsabilité pénale, patients admis en unités pour malades difficiles ou encore ayant séjourné au moins un an dans de telles unités au cours des dix dernières années. Il examine également les situations de soins sans consentement excédant un an, qu’il s’agisse d’une admission à la demande d’un tiers dans le cadre d’une hospitalisation ou dans le cadre d’un programme de soins.

Les autres recours

21La Commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) remplace la Commission départementale des hospitalisations psychiatriques, avec une extension systématique de son activité aux soins sous contrainte sans demande d’un tiers (en cas de péril imminent) et aux soins sans consentement d’une durée supérieure à un an.

22Tout patient a également la possibilité de signaler sa situation au Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL), ou encore de saisir la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC).

Des « sorties d’essai » au « programme de soins »

23En ouvrant une seconde possibilité de soins contraints à côté de l’hospitalisation complète, la loi du 5 juillet 2011 permet de clarifier les pratiques et de régler différentes problématiques. Ainsi, l’hospitalisation contrainte n’imposait pas nécessairement une obligation d’acceptation des traitements : certains patients pouvaient se prévaloir de cette ambiguïté qui ne peut plus être invoquée dans le cadre du programme de soins.

24De même, l’évolution des thérapeutiques et la diminution du nombre de lits disponibles en psychiatrie avaient pu entraîner une dérive du régime des « sorties d’essai » permettant de maintenir un cadre thérapeutique en dehors de l’hôpital. Trop répétées et trop longues, ces sorties faisaient l’objet de nombreuses critiques qui les comparaient à des obligations de soins déguisées sans support légal [7], [8]. De plus, elles pouvaient avoir un effet pervers sur les familles qui demandaient aux soignants de réhospitaliser leur proche à la moindre difficulté rencontrée – réintégration qui n’était pas toujours simple dans les faits. S’il n’apporte pas de solution concrète à toutes les situations, le programme de soins a le mérite de donner un cadre juridique aux soins contraints sans hospitalisation.

Les soins sans consentement

25La période d’observation de 72 heures instaurée par la loi du 5 juillet 2011 constitue également une légalisation de ce qui se pratiquait déjà dans bon nombre de services d’accueil et d’urgence ou de centres d’accueil et de crise [9] ; elle devrait permettre d’éviter certaines hospitalisations sous contrainte.

26De fait, les soins psychiatriques sans consentement constituent une mesure de privation de liberté prise pour des raisons d’ordre public et d’obligation de soins en cas de déni de l’état pathologique : l’hospitalisation sans consentement doit donc garder un caractère d’exception. Plus le patient est associé à la démarche thérapeutique, plus les soins qui lui sont dispensés sont efficaces et mieux respectés sont ses droits propres. Cette alliance thérapeutique s’établit très progressivement, parallèlement à la réappropriation de sa maladie par le patient ; les réhospitalisations éventuelles sont d’autant plus mal vécues que le lien de confiance entre le patient et son médecin n’est pas établi. À cet égard, la délivrance – prévue par la loi – d’une information complète sur les conditions de la prise en charge et la remise d’une copie du programme de soins peuvent être considérées comme les bases d’un « contrat de soins » entre l’équipe soignante et le patient – à condition toutefois que ce dernier soit en mesure de comprendre l’information donnée.

27Mais lorsque le patient est suivi de manière prolongée dans le cadre d’un programme de soins, le respect du consentement aux soins et de la dignité des personnes défini par la loi Kouchner du 4 mars 2002 devient hors de propos. Informé du risque de réhospitalisation en cas de non-respect du programme de soins, le patient ne donne pas un consentement libre mais se soumet durablement à une obligation de traitement. Cette position ne favorise pas l’autonomisation et la participation aux soins. Elle privilégie les aspects de sécurité publique et doit être réservée aux sujets à risque de dangerosité.

L’hospitalisation sans tiers ou admission « de péril imminent »

28Désormais inscrite dans les textes, la possibilité d’hospitaliser le patient sans la demande d’un tiers est fondamentale lorsque le psychiatre est confronté à la nécessité de soigner et de protéger une personne isolée, non consciente de ses troubles. Cette hospitalisation sans tiers était aussi attendue par les associations de familles, certaines familles refusant de demander l’hospitalisation de leurs proches par crainte d’une détérioration des liens affectifs.

29Pour autant, l’implication de l’entourage dans le projet de soins reste une donnée essentielle ; or les nouvelles dispositions risquent de laisser le psychiatre seul responsable dans la prise de décision concernant les soins et l’hospitalisation. Elles risquent aussi de susciter une augmentation des admissions sans consentement, notamment pour les patients sans domicile fixe, les plus isolés, sans pour autant permettre des sorties via le programme de soins puisque ce dernier nécessite une domiciliation [10].

Le contrôle du juge des libertés et de la détention

30L’intervention systématique du juge des libertés et de la détention, disposition centrale de la nouvelle loi, vise à offrir au patient les avantages d’une procédure ouverte et d’un débat contradictoire. Mais cette procédure n’a souvent que peu de sens pour des personnes vulnérables, encore envahies par leur pathologie. Beaucoup de patients, non encore stabilisés, ne comprennent pas cette comparution devant le juge et se trouvent déstabilisés par l’audience. Certains ont l’impression d’avoir commis un délit, peut-être celui d’être malade. Le rôle de l’avocat commis d’office est ambigu ; il n’aide pas le patient lorsqu’il s’attache davantage à la sortie d’hôpital qu’à la nécessité des soins. L’audience publique pose aussi la question du secret médical.

31Outre ces questions de fond, de nombreuses difficultés pratiques ne sont pas encore réglées : organisation du transport vers le tribunal par l’équipe soignante au détriment des activités de soins ; visioconférences risquant d’accroître le sentiment de persécution de certains patients délirants ; refus de certains juges d’intervenir à l’hôpital, par crainte de conditions d’audience inadaptées avec le risque d’une inconstitutionnalité entraînant l’annulation de la procédure… Enfin, le délai d’intervention du juge – dans la deuxième semaine d’hospitalisation, et non dès le début comme dans les autres pays européens – peut aussi poser question. Son rôle est, de fait, difficile. La loi ne lui accorde que peu de marge de man œuvre en termes de pouvoirs d’investigation, de délais et de moyens. Il lui est demandé de décider de la situation alors que son regard n’est pas médical. Ce contrôle modifie sérieusement les pratiques des psychiatres dont le but est désormais d’éclairer le juge et non plus d’apporter un avis clinique sur le patient.

32Auparavant les magistrats se prononçaient chaque année sur environ mille dossiers [11]. Ils devront désormais tenir entre 60 000 et 70 000 audiences par an. D’où une vague de contestations parmi les juges, mais aussi parmi les psychiatres.

La lourdeur des procédures

33La multiplication des certificats médicaux est supposée constituer une garantie contre les internements abusifs. Pour le législateur, cette diversité doit permettre de mieux encadrer l’entrée et la sortie dans le dispositif de l’hospitalisation, de contrôler davantage, en quelque sorte, le jugement clinique des psychiatres. Pour les psychiatres, cette multiplication des avis médicaux n’apporte rien à la qualité de l’évaluation clinique mais représente une amplification considérable de la charge administrative. Destinés à être lus par les juges et les avocats, et donc rédigés dans cet objectif, les certificats perdent toute finesse clinique puisqu’il s’agit avant tout, soit de faire sortir le patient de l’hôpital, soit au contraire de l’y maintenir.

La place du représentant de l’État

34La place du représentant de l’État est déterminante, tant dans l’initiative des procédures d’ASPRE que dans les mainlevées. L’inquiétude des psychiatres porte surtout sur le risque d’internements davantage motivés par une approche généralisée de sécurité publique, dite « sécuritaire », que par les nécessités de soins. Cette inquiétude est sous-tendue par la lenteur, à ce jour, de la levée des ASPRE. Pourtant, lors de la discussion du projet de loi, les débats à l’Assemblée Nationale ont permis d’imposer aux préfets l’obligation de suivre les avis des experts. Les difficultés tiennent donc davantage à la mise en œuvre des procédures qu’au texte législatif lui-même.

Un positionnement ambivalent du corps social

36Le corps social oscille en effet entre deux ressentis contradictoires.

• D’un côté, le malade mental suscite la peur et le désir plus ou moins inconscient de son exclusion. Le psychiatre, souvent qualifié d’incompétent, inspire de ce point de vue une irrémédiable défiance ; le risque thérapeutique, pourtant souvent nécessaire et indissociable de toute pratique soignante, n’est plus accepté.
• Mais d’un autre côté, depuis les travaux de Foucault dans les années 70, l’hospitalisation psychiatrique est perçue comme un enfermement au même titre que l’incarcération. Cette position idéologique antipsychiatrique renvoie au déni de la pathologie mentale et de la vulnérabilité du malade mental, dont l’extrême fut atteint en 1974 par la fermeture des hôpitaux psychiatriques en Italie avec des patients sans soins livrés à eux-mêmes.

Une ambivalence renforcée par les tendances actuelles

37Cette approche ambivalente entre en résonance avec plusieurs tendances actuelles : par exemple la suppression de trop nombreux lits en psychiatrie, avec un transfert des moyens sur les structures alternatives extrahospitalières, pour des raisons à la fois thérapeutiques et financières – situation pouvant amener la sortie trop rapide de patients non encore équilibrés sur le plan psychiatrique ; ou la « judiciarisation » de notre société, qui s’exprime en particulier dans le domaine médical avec l’émergence d’un contre-pouvoir judiciaire face à la « toute-puissance » du médecin ; ou encore les limites de la sectorisation psychiatrique, laquelle n’offre, du fait de la pauvreté en structures d’aval, que peu de réponses aux patients les plus exclus, toxicomanes et sans domicile fixe, et ne répond que difficilement à leurs besoins d’hospitalisation …

Violence sociale et maladie mentale

38Parallèlement à ces évolutions, la société connaît une augmentation de la violence. Celle-ci est facilement assimilée à une pathologie mentale – ce qui est rarement le cas, hormis dans quelques affaires à forte résonance médiatique. De ce fait on attend des psychiatres, de manière quasi magique, une guérison impossible. Les malades mentaux, même s’ils génèrent de l’inquiétude, ne sont pas habituellement des patients dangereux. Par contre, ils sont particulièrement vulnérables et touchés par la précarisation.