Des conséquences très variables

2 L’hyperglycémie même modérée engendrée par l’insulinorésistance favorise la macrosomie fœtale et toutes les complications de l’accouchement liées à un poids fœtal excessif. Son dépistage peut avoir pour but de limiter les complications dystociques d’un développement pondéral excessif du fœtus.

3 Le DG peut aussi être témoin d’un terrain à risque de développement ultérieur d’un DT2 chez la femme, ouvrant la perspective d’un risque cardiovasculaire (RCV) plus élevé, avec comme corolaire l’intérêt d’agir précocement sur ce facteur de RCV majeur. Du point de vue de l’enfant le risque à long terme peut aussi être le surpoids, des troubles du métabolisme glucidique et du comportement alimentaire.

4 Ces logiques différentes, à court terme obstétricales, à long terme métaboliques chez la mère et l’enfant, influent sur le choix des stratégies de dépistage, et sur les seuils retenus.

À long terme, le diabète gestationnel (DG) est un facteur de risque de diabète de type 2 (DT2)

5 La stratégie de dépistage utilisée précédemment (test de O'sullivan, puis HGPO chez les femmes dépistées avec une charge de 100 g de glucose) avait trouvé ses sources dans différents travaux étudiant l’apparition de DT2 chez les femmes diagnostiquées « diabète gestationnel » [2]. La méta-analyse de Bellamy [3] a rassemblé en 2009 ces données avec des périodes de suivi très variables (de 6 semaines (Ko) à 22-28 ans (O'Sullivan) avec un taux de DT2 nettement plus élevé chez les femmes ayant des antécédents de DG que chez les autres : RR 7,43 (4,79-11,51).

6 L’étude HAPO-FUS [4], qui a permis de suivre 8 à 12 ans 15 813 couples mère-enfant, dont la mère était diagnostiquée DG mais sans nécessité de traitement montrait un RR de DT2 de 3,57 (2,98-4,29).

7 En 2016, la méta-analyse de Rayanagoudar et al. [5] étudiant le devenir de 95 750 femmes suivies de 6 mois à 20 ans confirmait le sur-risque de survenue de DT2 principalement corrélé au statut glycémique pendant la grossesse et non à la prise de poids gravidique de la mère ou au poids de naissance de l’enfant. Des facteurs liés à la grossesse (précocité du diagnostic de DG ou utilisation d’une insulinothérapie) ou des caractéristiques maternelles (IMC, facteurs ethniques ou antécédents familiaux de DT2) augmentent aussi de façon significative le risque de survenue ultérieure d’un DT2, de même que la présence d’une hypertension gravidique et l’accouchement prématuré.

Le diabète gestationnel augmente le risque cardiovasculaire

8 L’observation à long terme des événements cardiovasculaires chez les femmes ayant un antécédent de DG est l’objet de nombreux travaux, mais il est difficile de juger d’une augmentation du risque indépendamment de celle induite par le DT2. Une étude cas-témoin [6] montre un sur risque net à 10 ans : 1,71 (1,08-2,69), mais qui perd sa significativité lorsqu’il est ajusté à l’incidence du DT2 dans cette population.

Chez l’enfant, un risque accru de perturbations du métabolisme glucidique, de la surcharge pondérale et du comportement alimentaire

9 Une étude danoise [7] portant sur 597 jeunes adultes (18-27 ans), dont un groupe issu de grossesses avec diabète gestationnel, montre une prévalence de 21 % de diabètes et prédiabètes dans ce groupe vs. 4 % dans la population générale. Une étude étasunienne (EPOCH) [8] montre chez 461 enfants de 6 à 13 ans, dont 82 exposés in utero au DG, une augmentation significative de l’IMC, de la circonférence abdominale de la masse grasse chez les enfants dont la mère a présenté un diabète gestationnel. Dans la même cohorte, une autre étude [9] portant sur 268 adolescents, dont 50 exposés au DG in utero, montre dans ce groupe une différence significative de l’habitude de manger sans faim.

Pendant la grossesse, limiter l’hyperglycémie réduit les risques obstétricaux et les risques métaboliques à long terme

10 L’étude HAPO [10], sur 23 316 participants dans 15 centres répartis dans 9 pays différents, a mis en évidence une relation forte linéaire sans seuil entre l’adiposité et la croissance fœtale et le niveau glycémique maternel, invitant à éviter l’hyperglycémie pour prévenir les conséquences néfastes de la macrosomie. Les seuils glycémiques permettant le diagnostic du DG sont corrélés à une augmentation de 75 % du risque obstétrical : glycémie à jeun (GAJ) ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L) et/ou glycémie 1 heure après une charge orale de 75 g de glucose ≥ 1,80 g/L (10,0 mmol/L) et/ou glycémie 2 heures après la charge ≥ 1,53 g/L (8,5 mmol/L) [10].

11 La revue de 39 études rassemblant 95 750 femmes conclut que le risque futur de DT2 semble être principalement influencé par le statut glycémique gestationnel et non par le gain de poids de la mère pendant la grossesse ou le poids à la naissance du bébé [5].

12 Dans une revue de 15 essais contrôlés randomisés incluant 4 500 femmes et 3 768 enfants [11], les interventions axées sur le mode de vie des patientes diagnostiquées DG sont associées, comparativement à un groupe témoin, à une réduction de la macrosomie (six essais comprenant 2 994 nourrissons) et du risque de dépression post-natale (573 femmes : faible niveau de preuve). Il n’y avait pas de différence évidente en ce qui concerne le risque d’hypertension gravidique ou de pré-éclampsie.

Après la grossesse, évaluer le statut glycémique précocement, puis régulièrement

13 En dehors de la grossesse, pour l’évaluation du statut glycémique, la réalisation d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée avec 75 g de glucose a été longtemps recommandée (OMS 2006, HAS 2014) : elle permet de faire le diagnostic de diabète de type 2 (GAJ ≥ 1,26 g/L et/ou glycémie ≥ 2 g à 120 mn), ou de pré-diabète (hyperglycémie modérée à jeun [IFG] si GAJ ≥ 1,10 g), intolérance au glucose (ITG) si la glycémie à 120 mn de l’HGPO est ≥ 1,40 g/L. Un consensus est retrouvé pour une évaluation du statut glycémique au moment de la consultation post-natale (entre 6 et 12 semaines après l’accouchement), puis tous les 1 à 3 ans pendant au moins 25 ans (accord professionnel), et avant une nouvelle grossesse [12].

14 Ce programme de surveillance n’est réalisé que par un pourcentage restreint de femmes ayant un antécédent de DG. Sa mise en œuvre est limitée par des freins liés aux patientes, à des considérations socio-économiques et aux difficultés du relais entre soins obstétricaux et soins primaires [13].

Des facteurs protecteurs : allaitement, perte de poids, rééquilibration alimentaire et augmentation de l’activité physique

15 La méta-analyse de Lijun Feng et al. en 2018 [14] montre un effet protecteur de l’allaitement vis-à-vis du DT2 chez les femmes ayant un antécédent de DG (RR 0,66 ; 0,48-0,90 ; Chi² = 72,8 % ; p < 0,001). Les femmes qui allaitent plus de trois mois ont deux fois moins d’intolérance au glucose quatre ans après l’accouchement [4].

16 L’étude d’Erlich réalisée sur 22 351 femmes [15] montre que le risque de rechute du diabète gestationnel à la grossesse suivante est corrélé à l’évolution du poids entre les grossesses. L’accentuation de l’IMC entre les grossesses augmente le risque de récidive du DG ; sa réduction de 2 kg/m² réduit de 80 % ce risque si la femme est en surpoids.

17 L’augmentation de l’activité physique régulière peut abaisser de façon notable le risque de progression du DG vers le DT2. Une augmentation d’activité modérée de 150 mn par semaine réduit ce risque de moitié : RR = 0,53 (0,38-0,75) [16].

18 La DPP Study [17] a montré, lors d’un suivi de 10 ans de patients dont 290 femmes ayant un antécédent de DG, qu’une modification intensive du style de vie ou la prise de metformine réduisent l’incidence du diabète respectivement de 35 et 40 %, en comparaison au groupe placebo. Dans d’autres études la comparaison est en faveur des modifications du style de vie [18].