1 En l’an 1645, Blaise Pascal fabriquait sa « Pascaline », un modèle inédit de machine à calculer. Elle était censée aider son père (surintendant) à remettre de l’ordre dans les finances de la Normandie… C’était un essai de faire faire par une machine un travail habituellement confié à l’intelligence d’un humain : une définition possible d’un début d’intelligence artificielle (IA) ? Pourtant, Pascal ne semble pas avoir suggéré que « sa machine était intelligente ».

2 Les informaticiens sont passés par là. Ils ont très nettement amélioré la Pascaline et ont créé des outils destinés à nous aider, voire nous remplacer dans certaines occasions…

3 Quand ces outils atteignent une grande puissance, nous parlons d’intelligence artificielle. « artificielle », c’est certain. « intelligence », c’est moins sûr. Avoir donné le nom d’intelligence artificielle à un outil, par ailleurs en plein développement, est le reflet de notre fascination : nous sommes éblouis, en réalité dépassés, par les capacités des machines informatiques. Cette progression rapide de l’efficacité des outils informatiques génère des fantasmes, dont le plus habituel est la crainte de devenir plus ou moins esclaves de machines qui penseraient, voire décideraient à notre place. Parmi ces fantasmes, celui d’un ordinateur qui pourrait même remplacer le médecin est un fantasme qui prend forme. Or, nous voulons bien nous faire aider par des machines, mais nous ne voulons pas qu’elles décident à notre place. L’objectif principal de l’IA est bien de nous aider, mais toute arrière-pensée d’en faire plus n’est pas exclue.

4 Cette possibilité de remplacer le médecin par une machine n’est pas née par hasard : dans des domaines, encore limités aujourd’hui, la question se pose déjà. Des résultats, par exemple, de dépistage de certains cancers, d’examens en dermatologie, en échographie, en ophtalmologie etc. commencent à être comparés entre médecin et ordinateur. Les conclusions laissent parfois penser que la machine pourrait faire aussi bien, sinon mieux que le médecin. Il ne s’agit probablement là que d’un début. Pourquoi des patients accepteraient-ils des résultats d’un médecin s’ils savent qu’une machine est plus fiable ? Pourquoi, dans ces conditions, ces mêmes patients ne pourraient-ils pas exiger d’avoir l’avis de la machine plutôt que celui du médecin ? Quelques aménagements déontologiques sont à prévoir…

5 Ajoutons qu’un projet de loi prévoit d’insérer dans le Code de la Santé Publique un nouvel article ajoutant et confirmant la responsabilité du médecin : « Lorsque pour des actes à visée préventive, diagnostique ou thérapeutique, le professionnel envisage de recourir à un traitement algorithmique, il en informe préalablement le patient, lui explique sous une forme intelligible la manière dont ce traitement sera mis en œuvre à son égard… Aucune décision médicale ne peut être prise sur le seul fondement d’un traitement algorithmique » [1].

Un colloque moins singulier

6 Au milieu du vingtième siècle, le « colloque singulier » résumait encore assez bien, en deux mots, le mode de fonctionnement et même l’éthique du médecin. Le côté singulier a beaucoup évolué. Plusieurs personnages se sont assis autour du bureau du médecin : la Collectivité d’abord, personnage multiple, très utile en ce qui concerne l’Assurance-Maladie. Plus difficiles à gérer, les administrations envahissantes etc. Ensuite, sur le bureau, est venu l’ordinateur : s’il est une aide évidente, il risque de parasiter le colloque singulier. Les assistants médicaux et les infirmières ne sont pas autour du bureau, mais ils ne sont pas loin. Les stagiaires éventuels, eux, sont dans le bureau : le médecin n’est plus toujours seul en tête à tête avec son patient. Quant au patient lui-même, il a accès à beaucoup d’informations et il attend plutôt un partage de la décision. Et maintenant, c’est donc au tour de l’IA de venir aider le médecin, du moins, c’est l’objectif affiché, de façon à en faire un médecin « augmenté ».

Un médecin augmenté

7 Les spécialités ont évolué avec des outils de plus en plus sophistiqués. Les généralistes sont restés en dehors de l’utilisation de techniques élaborées, mis à part l’ordinateur depuis quelques décennies. Prévoir que l’IA va rendre le généraliste plus efficace a une certaine logique. Tout comme la télémédecine, l’IA telle que l’on peut l’imaginer aujourd’hui, n’est a priori ni un outil dangereux ni une garantie de l’amélioration de l’efficacité de la médecine générale : tout dépend de l’usage que l’on en fera.

Exercice prospectif. Il est permis d’imaginer

8 La puissance prévisible de l’IA permet de brosser un tableau de ce que pourrait parfois devenir l’exercice de la médecine. Certains traits du tableau ne sont pas futurs : ils sont déjà là. Les capteurs personnels peuvent, et pourront bientôt mesurer en temps réel des constantes comme la tension artérielle, le pouls, l’ECG, la saturation en oxygène, la glycémie, etc. Ces données pourraient même être analysées directement par un système d’IA, en tenant compte des données déjà présentes dans le dossier, et, pourquoi pas, se terminer par la rédaction d’une pré-ordonnance par la machine ? On peut y ajouter un pré-questionnaire comme celui expérimenté par le Collège de Médecine Générale [2].

9 Tous ces éléments, qui peuvent sembler relever de la science-fiction, sont potentiellement utilisables dès aujourd’hui. À noter que, voyageant sur la toile, toutes ces données sont piratables par celui qui veut bien y mettre le prix. La confidentialité promise reste théorique. Le manque de médecins fait déjà dire à certains que cette aide possible de l’IA ferait gagner du temps au praticien.

10 La probabilité que l’on utilise plus largement les outils informatiques dans l’exercice médical est presque une certitude : en effet, l’expérience prouve que, chaque fois que l’on a pu faire faire une action par une machine, on l’a fait. Cette aide, sous une forme ou sous une autre, sera donc utilisée, à des degrés variables, qu’on le souhaite ou non. D’ailleurs, elle l’est déjà.

Dans un univers technique, un médecin généraliste, avec ou sans IA, ça sert à quoi ?

11 Ces évolutions techniques ont le mérite de poser une question de fond : qu’attend-on d’un médecin ? Harari [3] suggère de remplacer la question « Que voulons-nous devenir ? », par « Que voulons-nous vouloir ? » ajoutant « Si cette question ne vous donne pas le frisson, c’est probablement que vous n’avez pas assez réfléchi ».

12 Le développement des spécialités fait que l’on attend du spécialiste, certes un comportement empathique, mais surtout un avis technique, et de plus en plus technique. Quant au généraliste, pendant longtemps (est-ce que ce n’est plus jamais le cas ?) les spécialistes titulaires des chaires d’enseignement ont pensé que leur rôle-clef était de savoir aiguiller son patient vers le spécialiste ad-hoc. D’une certaine façon, c’était lui reconnaître un rôle, certes important, mais ne laissant qu’une place éventuelle à des interventions psycho-sociales considérées comme secondaires voire facultatives Le généraliste est d’habitude désigné comme « médecin de premier recours ». C’est oublier qu’il est aussi, et surtout, médecin « au long cours ». Dans une journée de consultation, le premier recours reste l’exception.

13 Au cours du temps, on a décrit le médecin « de famille » comme le dépositaire d’une science lui permettant de poser un diagnostic et de proposer un traitement : c’est toujours le cas. Mais on lui a attribué aussi, et en plus, d’autres « étiquettes » : psychologue, psychothérapeute, conseiller individuel et familial, confesseur, voire ami… Le moins que l’on puisse dire est que les études médicales préparent peu ou pas à fonctionner avec ces dernières « étiquettes ». Seule l’introduction des généralistes dans l’enseignement de la médecine a corrigé, en partie, ces lacunes.

14 La Collectivité, pratiquement, attend du généraliste qu’il exerce des fonctions aussi variées. En admettant que les responsables des études médicales en fassent autant, quelle aide attendre de l’IA dans l’exercice de la médecine générale ?

L’aide de l’IA ?

15 Nous savons qu’une consultation peut ne pas se conclure par un diagnostic simple et clair, mais qu’il faut aussi gérer les personnalités, le flou, l’incertitude, le temps… La capacité des informaticiens leur permet sans doute de mettre sous forme d’algorithmes un nombre considérable de ces données d’allure imprécise. Mais ces dernières tiennent souvent une place si importante dans l’exercice quotidien de la médecine que les algorithmes risquent de s’essouffler et d’arriver à un résultat surréaliste [4].

16 Les exemples qui suivent soulignent seulement certaines limites. Si un questionnaire informatisé précède une consultation, comment les demandes qui suivent peuvent-elles être formulées devant un ordinateur ? Il est possible que ces demandes ne soient pas formulées du tout, du moins chez le médecin ; elles pourraient s’adresser à un ordinateur qui s’appellerait Samantha  [1]. Le fait qu’elles soient formulées dans un cabinet médical et qu’elles aient de l’importance pour celui qui la formule pose problème. Ces quelques exemples (il y en a bien d’autres) sont issus d’observations de patients suivis pour certains pendant trente ans :

17 Ces demandes s’adressent à un docteur en médecine. Elles font partie de l’exercice quotidien d’un médecin généraliste, au même titre que des tableaux d’infarctus ou de grossesse extra-utérine. Puisque les médecins ont reçu une formation légère (bien qu’améliorée) pour répondre à ce type de questions, peut-on espérer une aide par des moyens informatiques sophistiqués ? Ces moyens pourraient faire en sorte que ce type de demandes ne soit tout simplement pas exprimé.

18 Il est utile de savoir si c’est ce que nous voulons. Certains peuvent même imaginer que des logiciels de reconnaissance faciale des expressions et des émotions prennent le relais du médecin qui penché sur l’écran de son ordinateur verrait apparaître un signal d’alarme  [2] du style « Anxiété à 70 % chez Mme X ou dépression possible à 50 % chez M. Y » ? Évaluer l’aide apportée dans ces conditions ne semble pas facile.

19 Les algorithmes deviennent très performants, mais peuvent-ils analyser des nuances comme par exemple la façon de s’habiller, de s’assoir, de parler, de pleurer, et d’une façon générale, « d‘être » ? Rien n’empêche, en théorie, d’entrer tous ces paramètres dans des machines, avec le risque d’un résultat inexploitable.

20 Si l’objectif était d’aider médecin et patient en leur faisant atteindre un plus grand degré d’empathie [5], la pertinence des résultats n’est pas garantie. Le fait, pour un patient, de se sentir quelque peu analysé sous forme d’algorithmes pourrait modifier de façon notable son comportement, sa façon de voir le médecin, sa relation générale avec la fonction de soins.

Conclusion

21 Demander à l’IA de proposer une synthèse de signes cliniques rares, pourquoi pas ; vérifier facilement la compatibilité de deux traitements, pourquoi non ; explorer plus vite le Vidal^®, ce pourrait être utile ; naviguer plus efficacement dans les labyrinthes administratifs, une sorte de rêve…

22 Mais que l’IA intervienne quand les paramètres psychologiques, affectifs, sont importants, et ils le sont en fait souvent, constitue une aide possible mais discutable dans l’exercice de la médecine générale. Si les expériences de psychothérapie en téléconsultation [6] semblent convenir à certains, cela doit-il devenir la règle ?

23 De plus, l’introduction massive d’outils informatiques, même si elle paraît rentable à première vue, risque d’introduire une sorte d’écran, de coin, entre celui qui est soigné et celui qui soigne. La qualité de la relation, un des gages d’efficacité du travail médical, n’en sera probablement pas améliorée. Les techniques médicales vont sans doute bénéficier de l’IA. La médecine, ce n’est pas certain.

Liens d’intérêts

24 les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec cet article.