De quoi parle-t-on ?

3 Les premières à dénoncer, dans les années 70, les violences faites aux femmes au sein du couple sont historiquement les associations féministes américaines. L’OMS s’empare du problème en 1990 et alerte les États qui se trouvent devant un réel problème de santé publique. De la notion de violence faite aux femmes, le sujet s’élargit à la cellule familiale (les hommes et les enfants sont concernés) et on parle maintenant plus largement de violence entre partenaires intimes. Les rapports se succèdent depuis maintenant 15 ans, plus inquiétants les uns que les autres [3].

Quelle est la situation en Europe et en France, quelles violences ?

4 Ces rapports sont d’analyse difficile selon qu’il s’agit des rapports de police (partiels et insuffisants, plaintes non abouties), de ceux des associations, des services sociaux et des enquêtes menées par les instituts de recherche en sociologie. La méthodologie employée est aussi très hétérogène en fonction des études [3]. On peut toutefois retenir qu’en moyenne une femme européenne sur cinq est victime de violences physiques et/ou sexuelles au cours de sa vie et presque une femme sur deux de violences psychologiques. En Europe, la prévalence est la plus forte au Danemark, en Lettonie et en Finlande. Ces rapports sont sans doute biaisés car on y parle plus facilement de ces sujets, les signalements sont plus importants, la consommation d’alcool plus élevée. Pour la France, 9,5 % des femmes interrogées par l’Agence européenne des droits fondamentaux ont déclaré avoir subi des violences conjugales, physiques ou sexuelles, au cours de l’année 2010. Dans tous les cas les conséquences ont pu être évaluées : des lésions traumatiques chez 33 % des victimes (dont 5 % sont définitives et 1,4 % invalidantes), des troubles psychologiques, gynécologiques, obstétricaux et des pathologies chroniques (aggravation de pathologies chroniques préexistantes). Plus généralement, l’OMS estime que ces femmes auraient globalement 60 % de problèmes de santé en plus que le reste de la population prise dans son ensemble [4].

Cas particulier des morts violentes

5 Le rapport du ministère de l’Intérieur sur les morts violentes au sein du couple pour l’année 2019 en France [2] présente un éclairage objectif et exhaustif de ces situations où tout est décortiqué par la police et la justice. Cette étude nous apprend que le passage à l’acte fait suite dans 59 % des cas à une violente dispute, avec traces de violence antérieure au sein du couple dans 45,6 % des cas. Ce chiffre monte à 48,5 % quand la victime est l’homme, mais les violences réciproques au sein du couple sont fréquentes.

6 Les enfants en sont souvent les victimes collatérales : 25 enfants décédés en 2019, au cours ou au décours du meurtre du parent violenté. Les femmes utilisent dans la grande majorité des cas (80,6 %) une arme (arme blanche, arme à feu ou arme par destination) alors que 66,1 % des hommes utilisent dans 43,9 % des cas leur force physique : coups et strangulation.

7 Les raisons retrouvées de ces violences meurtrières sont majoritairement les disputes et les séparations non acceptées (51 % des cas). Les autres facteurs favorisant sont la maladie, la vieillesse, les troubles psychiatriques, la dépression et la jalousie. Les mobiles ne sont pas toujours clairement établis. Dans 43 % des cas l’agresseur finit par se suicider.

8 Les deux tranches d’âge les plus concernées sont celles entre 30 et 49 ans et celle des plus de 70 ans. Les âges des auteurs et des victimes ont tendance à se superposer.

9 Les auteurs sont dans 71,8 % des cas sans activité (chômage, retraite) contre 63,1 % chez les victimes et, dans 54,4 % des cas, les deux partenaires étaient sans emploi ou en inactivité. Parmi les personnes en activité, les auteurs comme les victimes sont majoritairement des employés ou des ouvriers, alors qu’en matière de violences sexuelles [5], tous les milieux sociaux sont concernés.

10 Une substance susceptible d’altérer le jugement des meurtriers est retrouvée chez 54 % d’entre eux : alcool au moment des faits dans 18 % des affaires à la fois chez l’auteur et la victime et dans 12,1 % d’entre elles on retrouve l’usage habituel de stupéfiants, essentiellement chez les hommes. Dans 20,1 % des cas l’auteur faisait l’objet d’un suivi en psychiatrie et certains des auteurs des faits avaient déjà été internés. Dans l’immense majorité (83 %), les violences et l’homicide se déroulent au domicile du couple ou de la victime. Toutes les régions sont concernées mais les départements les plus touchés sont le Pas de Calais, les Bouches du Rhône, le Nord et la Seine-Saint-Denis. Les régions où la population est la plus dense dépassent le ratio de 0,2169 morts pour 100 000 habitants (Polynésie, Guyane, Martinique).

Pourquoi tant de temps entre le début des hostilités et le signalement ?

12 Entre le moment où les violences commencent et le moment où une plainte est déposée, il s’écoule souvent plusieurs mois, voire des années et, en matière de tentative d’homicide, il est parfois trop tard. Une étude qualitative parue dans Médecine en 2014 a permis d’identifier trois catégories de freins pouvant expliquer des prises en charge maintes fois repoussées [7] :

Sur quels indices évoquer un risque particulier ?

16 Les VC concernent les deux sexes ; elles peuvent être physiques, verbales, psychologiques ou sexuelles et concernent tous les milieux socio-culturels. Une attention particulière est de mise quand on a affaire à des familles où la consommation d’alcool et de drogues est connue [6].

17 La HAS a publié en septembre 2019 des recommandations de bonne pratique très complètes sur le repérage des VC [8]. Elles font émerger certains invariants permettant d’envisager une prise en charge qui a des chances d’aboutir :

Vers un dépistage systématique ?

24 Devant la gravité de certaines situations, la difficulté à évoquer ces violences en consultation ou à obtenir une plainte spontanée des patient(e)s, se pose la question d’un dépistage systématique. De très nombreuses études ont été initiées depuis plus de 20 ans dans ce domaine, notamment au Royaume-Uni et aux États-Unis.

25 Une étude randomisée a été menée en double aveugle sur 6 742 femmes réparties en deux groupes, l’un auquel un questionnaire était distribué avant la consultation, le groupe témoins devant remplir le questionnaire après la consultation [9]. Dans le groupe intervention avant consultation, 44 % des femmes ont parlé de leur problème au médecin, vs. 8 % dans le groupe témoin. Mais il n’y a pas eu de différence significative entre les deux groupes dans la diminution des épisodes de violence.

Sensibiliser les victimes…

27 Des outils sont proposés par les associations féministes et d’aide aux victimes, mais aussi par les pouvoirs publics, les sociétés savantes et l’OMS : affiches, dépliants, guides, outils pédagogiques, textes de loi téléchargeables sur le site web Arretonslesviolences.gouv.fr qui a le mérite de colliger largement et intelligemment tout ce qui est utile pour informer et montrer aux patient(e)s où, quand et comment elles ou ils peuvent trouver aide et écoute. Les affichettes et affiches ont été spécialement conçues pour être imprimées et placées en salle d’attente ou, à défaut, dans un lieu plus discret (il est recommandé d’en mettre dans les toilettes). Elles sont destinées à sensibiliser tous les publics et à les informer de leurs droits. Y figurent aussi les numéros d’appels d’urgence, ceux des cellules d’écoute, de la police ou de la gendarmerie et ceux des associations.

…et les soignants

28 Ils peuvent distribuer et commenter affiches et dépliants au cours de la consultation, tout en rappelant la loi. Les outils à disposition sur ce site gouvernemental [13] permettent aux soignants et services sociaux à la fois une meilleure compréhension des enjeux, mais aussi de se former aux bonnes pratiques de repérage et de prise en charge [8]. Des formations spécifiques sont aussi proposées dans toute la France sous la forme de DPC.

29 L’impact que peuvent avoir ces documents et les campagnes de prévention n’a pas été évalué. Une enquête de l’INPES publiée en 2011 montre qu’ils sont pourtant une aide reconnue par sept médecins sur dix et efficaces pour aborder ces sujets [14].

Saisir l’occasion quand elle se présente, protéger et orienter

30 Même si la victime de coups refuse de porter plainte, il importe de ne pas manquer à son devoir d’information et d’être capable de dire qu’il existe des solutions, que la porte du médecin, de la police, des associations et des services sociaux est ouverte [12]. Évoquer systématiquement la question de la mise en danger des victimes collatérales et notamment des enfants fait partie des bonnes pratiques recommandées. Même s’ils ne sont pas des victimes directes de cette violence, ces derniers traverseraient quatre phases, psychologiquement toutes douloureuses, qui peuvent avoir à terme de graves conséquences : vivre avec le secret, vivre dans la peur et la terreur, vivre avec un modèle violent, vivre des conflits de loyauté [15].

Des fiches « Réflexe »

31 Comme pour toutes les situations à risque (Incendie, catastrophe naturelle, risque nucléaire…) les pouvoirs publics ont mis à disposition des institutions, des hôpitaux et des professionnels de santé des fiches dites « réflexe ». Elles sont téléchargeables en ligne sur le site de l’Observatoire régional des violences et précisent la conduite à tenir sous la forme d’arbres décisionnels [16].

La loi du 30 juillet 2020 [17]

32 Elle complète les lois génériques concernant les victimes de coups et blessures en général et les violences conjugales en particulier et comporte, entre autres, les dispositions suivantes :

Une fois le contact établi

34 Inciter à porter plainte en respectant le parcours de chaque patient(e) dans le cadre d’une entrevue bienveillante et empathique dont on peut voir des exemples dans les vidéos de formation [8, 12].

35 Rédiger un certificat médical selon des règles bien précises (modèle téléchargeable), à remettre en mains propres à la victime. Il sera à conserver chez une personne de confiance si la victime le souhaite et/ou ne souhaite pas engager une procédure immédiate. Un double est à conserver dans le dossier médical [18].

36 Diriger vers une Unité de Police Judiciaire (UPJ) est sans doute la meilleure des solutions en sachant que plus l’UPJ est proche du cabinet ou du domicile de la victime, plus la démarche a des chances d’aboutir [8].

37 Se faire aider par un service spécialisé ou une association que la victime peut aussi aller consulter spontanément et qui permettra d’établir une prise en charge globale de la famille, de trouver un endroit pour se réfugier et de centraliser toutes les démarches tout en faisant protéger les enfants s’ils se trouvent en danger. Cette option permet aussi de prendre contact avec un avocat spécialisé. Une coopération entre tous les acteurs est indispensable [8].

38 Dans un second temps, si possible aider ou faire aider l’auteur des violences. On peut faire appel à des associations spécialisées comme la FNACAV (Fédération Nationale des Associations et des Centres de prise en Charge des Auteurs de Violence conjugales et familiales) [19].