Introduction

1 Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) a été décrit pour la première fois chez l’adulte en 1956 par un groupe de médecins américains sous le nom de syndrome de Pickwik en référence à un personnage d’un roman de Charles Dickens qui avait la particularité de s’assoupir debout. Depuis, de nombreuses études tendent à montrer que cette pathologie est fréquente, avec une incidence estimée entre 1 et 3 % selon les études [1].

2 Présent également chez l’enfant, ce syndrome se présente comme l’issue d’un continuum physiopathologique : un ronflement (premier signe d’alerte chez 8 à 10 % des enfants), un syndrome de haute resistance des voies aeriennes superieures (SHRVAS) qui correspond à des pressions œsophagiennes de plus en plus négatives sans obstruction identifiable mais associées à des éveils cycliques, un syndrome d’hypopnée obstructive ou d’hypoventilation obstructive qui correspond à une obstruction partielle des voies aériennes supérieures, un SAOS qui correspond à une interruption complète mais intermittente de la ventilation chez 1 à 3 % des enfants [2].

3 L’ensemble de ces pathologies constitue les troubles respiratoires nocturnes (TRN) obstructifs de l’enfant. Bien que quelque peu hétérogènes, ces troubles se caractérisent par des facteurs de risque communs : malformation craniofaciale, hypertrophie adéno-amygdalienne, obésité avec un odds ratio de 4,5, antécédents familiaux de SAOS, terrain atopique et en particulier l’asthme (quatre fois plus de risque de présenter un SAOS), des facteurs environnementaux (dont le tabagisme passif), un faible niveau socio-économique, des infections respiratoires hautes à répétition, une prématurité (risque trois à cinq fois supérieurs).

4 Ces TRN et le SAOS se caractérisent par des spécificités propres à l’enfant, d’où leur symptomatologie différente de celle observée chez l’adulte.

5 Parmi ces spécificités, on note des voies respiratoires plus étroites et une position haute du larynx favorisant les infections respiratoires hautes. En outre, les enfants ont une capacité d’éveil durant le sommeil paradoxal amoindrie par rapport à celle de l’adulte ; 70 % des apnées obstructives entraînent un micro-éveil chez l’adulte contre 52 % chez l’enfant. Il en résulte une fragmentation du sommeil moindre et donc moins de somnolence diurne. Enfin, les besoins métaboliques chez l’enfant sont bien supérieurs à ceux de l’adulte, nécessitant une quantité d’oxygène nocturne majorée. Les apnées et les hypopnées ont des conséquences directes sur le développement neurologique et les fonctions cognitives.

6 Les complications liées au SAOS chez les enfants sont multiples, progressives et insidieuses. L’enquête étiologique de ces troubles est donc rendue difficile avec souvent un retard de diagnostic et de prise en charge, ayant un retentissement important sur la qualité de vie de ces enfants.

7 Les complications peuvent être d’ordre :

9 De ces anomalies dentofaciales et de la respiration buccale exclusive séquellaires de cette obstruction nasale exclusive, vont découler des conséquences cliniques telles que des infections ORL à répétitions qui entretiendront l’obstruction nasale initiale. À noter qu’une obstruction nasale passagère précoce peut induire une ventilation orale définitive.

10 Toutefois, toutes ces anomalies sont réversibles en cas de dépistage et de traitements précoces. Ainsi, des enfants de 5 ans présentant un SAOS retrouvaient un développement dentofacial normal dans les cinq ans suivant une adéno-amygdalectomie [6].

11 Malgré toutes ces connaissances sur le sujet des TRN de l’enfant, force est de constater que leur repérage et, a fortiori, leur dépistage dans la population pédiatrique en France semblent peu répandus.

12 Ne pouvant nous appuyer sur aucune étude faisant le point sur le sujet, nous avons donc souhaité initier un premier travail ayant pour objectif de répondre à la question : quel est l’état des connaissances et des pratiques des médecins généralistes de la région sur ce sujet ?

13 Parallèlement, il nous semblait peu réaliste de parler du dépistage de cette pathologie avec des critères diagnostiques édités par l’American Association of Sleep Medicine (AASM) et l’International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3) aussi peu adaptés à la pratique en soin premier [7](figure 1).

Figure 1

Critères diagnostiques du syndrome d’apnées obstructives du sommeil de l’enfant proposés par l’American Academy of Sleep Medicine.

14 Nous avons donc souhaité compléter notre premier travail par un second dont l’objectif de recherche était de tenter d’identifier des éléments cliniques et d’interrogatoire pouvant caractériser un SAOS de l’enfant et en permettre ainsi un repérage en soins primaires.

Méthode

15 Pour évaluer l’état des connaissances et des pratiques, nous avons réalisé une étude quantitative par questionnaire auprès des médecins généralistes de la région Midi-Pyrénées entre octobre 2020 et mars 2021 sur le sujet des SAOS de l’enfant [8]. Il s’agissait d’une étude descriptive, observationnelle, transversale, menée par questionnaire mail adressé par l’union régionale des professionnels de santé. Ledit questionnaire était composé de plusieurs strates étudiant des sujets différents : les connaissances générales et spécifiques sur le sujet, l’évaluation des pratiques des médecins interrogés, et leur intérêt vis-à-vis d’une formation future possible.

16 Un second objectif de recherche était de tenter de déterminer les signes cliniques d’interrogatoire et d’examen physique pouvant faire suspecter un SAOS en soin premier à partir d’une étude quantitative cas-témoin [9]. Il s’agissait d’une étude descriptive, menée en simple insu, sur un échantillon d’enfants de Midi-Pyrénées, âgés de 6 à 11 ans. Elle comparait des enfants symptomatiques atteints de SAOS confirmé par polysomnographie au centre d’exploration neurophysiologique du sommeil de Purpan (échantillon cas ; n = 9) à des enfants symptomatiques mais finalement sans SAOS après examen polysomnographique (échantillon témoin ; n = 17).

Résultats

Discussion

24 Ce double travail avait deux objectifs principaux : évaluer l’état des connaissances et des pratiques sur le SAOS de l’enfant et identifier des signes cliniques et d’interrogatoire permettant de repérer les enfants potentiellement souffrant de cette pathologie. À l’issue, nous pouvons identifier quatre idées fortes : un certain nombre de praticiens transposent leurs connaissances du SAOS de l’adulte à celui de l’enfant ; un certain manque de connaissance en général de cette pathologie par les médecins de premier recours ; quatre éléments de l’examen semblent être significativement liés à la présence d’un SAOS (antécédents familiaux, ronflement ou respiration bruyante, respiration buccale, hypertrophie amygdalienne) ; de nombres fausses croyances.

25 La première partie de cette étude a en effet pointé les éléments suivants :

27 Ces résultats sont cohérents avec le fait que nous retrouvions également que seuls 50,4 % médecins déclarent avoir eu des informations antérieures sur les TRN de l’enfant.

28 Une majorité des médecins (90,9 %) ayant participé à cette étude serait intéressée pour suivre une formation sur ce sujet.

29 Concernant la seconde partie de l’étude, un lien statistique entre la présence d’un SAOS et quatre items, deux d’interrogatoire et deux de l’examen physique, a pu être mis en évidence. Les résultats de ce travail sont corroborés par ceux retrouvés dans la littérature. Les items caractéristiques étaient :

31 Le recoupement des deux parties de l’étude a surtout permis de déceler certaines fausses croyances répandues parmi les médecins. Ainsi, alors que 89 % des praticiens pensent que l’obésité représente un facteur de risque, en pratique cela représentait seulement 44 % des enfants SAOS. De la même manière, la somnolence diurne était pour 91 % des praticiens un signe de SAOS chez l’enfant alors que seuls 67 % des enfants SAOS de l’étude 2 en souffraient. A contrario, alors que seulement 55 % des médecins identifiaient la transpiration nocturne comme caractéristique du SAOS de l’enfant et 72 % la respiration buccale, en pratique ces troubles étaient présents pour respectivement 89 et 100 % des cas.

32 Ces éléments semblent donc confirmer qu’un certain nombre de praticiens transposent leurs connaissances du SAOS de l’adulte à celui de l’enfant. Cependant, concernant les TRN comme dans d’autres pathologies, l’enfant n’est pas un « petit adulte ».

Conclusion

33 Le SAOS de l’enfant est une pathologie particulière qui se caractérise par le rayonnement des complications qu’elle occasionne. Sa prise en charge thérapeutique est de facto plurielle faisant intervenir aussi bien l’ORL, le pneumologue, le médecin généraliste, l’orthodontiste, le kinésithérapeute, l’orthophoniste, que le dentiste…

34 Le facteur le plus marquant est le fait que cette pathologie demeure réversible, si toutefois elle est prise au tout début de son évolution, ce qui réaffirme avec force l’intérêt d’un repérage précoce chez les enfants. La mise en lumière des éléments discriminants cités dans ce travail prend ainsi toute sa valeur.

35 Ainsi, chez des enfants présentant des infections ORL récidivantes, une agitation psychomotrice, des troubles orthodontiques, un échec scolaire et la mise en évidence d’un ronflement permettraient d’identifier les enfants à risque. Dans un second temps, la recherche des autres éléments de dépistage permettrait alors d’orienter les enfants ainsi repérés vers l’ORL afin de diligenter des explorations complémentaires.

36 Cette méthodologie semble reproductible sur le terrain et pourra faire l’œuvre d’un travail d’évaluation complémentaire.

Liens d’intérêts

37 les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec l’article.