Les arguments cliniques

3 La valeur pronostique de chacun des symptômes en phase précoce d’endométriose est difficile à préciser, le point de référence, l’exploration chirurgicale ne s’imposant pas à ce stade. Les études sont donc rétrospectives sur les plaintes enregistrées dans les dossiers dans les années précédant la laparoscopie, ou comparatives, avec des patientes ayant subi une laparoscopie pour d’autres motifs.

4 L’étude de Ballard [1] dans une base de dossiers de médecine générale compare la fréquence de certains symptômes dans une population de 5 540 patientes ayant un diagnostic confirmé d’endométriose par rapport à une population de 21 239 femmes-témoins. Certains Odds-ratio (OR) sont très significatifs : dysménorrhée 9,8 (IC 95 % : 8,8-10,9), douleur pelvienne 13,5 (11,7-15,7), dyspareunie 9,4 (8,0-11,1). La probabilité du diagnostic d’endométriose augmente avec le nombre de symptômes présents : OR 5,0 et 84,7 respectivement pour 1 symptôme et 7 symptômes ou plus.

5 Dans une population de 473 femmes subissant une première laparoscopie [2], le diagnostic d’endométriose est associé à un doublement de fréquence d’une douleur à la défécation ou de signes urinaires.

6 Agarwall [3], après synthèse des travaux réalisés ces dernières années sur la valeur prédictive des symptômes, propose une démarche diagnostique, avec comme forte valeur prédictive d’endométriose : la douleur pelvienne persistante, constante ou aggravée de façon cyclique, la dysménorrhée, la dyspareunie profonde, les douleurs rectales et urinaires cycliques et tous les symptômes cataméniaux d’autres localisations.

7 Une étude à partir de dossiers de médecine générale au Royaume Uni constate une forte probabilité de diagnostic d’endométriose dans les années suivantes devant l’association de douleurs pelviennes et de signes menstruels survenant la même année (OR 6,5 ; 3,9-10,6) ou l’apparition de symptômes colorectaux constatés dans les 90 jours après survenue de douleurs gynécologiques (OR 6,1 : 3,6-10,6) [4]. La fatigue chronique est un élément clinique non spécifique mais retrouvé plus fréquemment chez les patientes chez lesquelles est posé un diagnostic d’endométriose [3].

8 L’examen gynécologique peut apporter des arguments supplémentaires dans certaines localisations en montrant des zones infiltrées ou nodulaires, une fixation de l’utérus en rétroversion ou une perte de souplesse des tissus, en particulier au niveau du cul-de-sac de Douglas [3].

9 L’infertilité est également une des circonstances cliniques reconnues comme très évocatrices d’endométriose, mais elle conduit plus naturellement à la procédure classique avec cœlioscopie diagnostique et éventuellement interventionnelle.

L’échographie

10 L’échographie pour être contributive doit être transvaginale ou transrectale, vessie pleine, et son efficacité nécessite une approche particulière : évaluation de routine de l’utérus et des annexes avec une attention aux signes d’adénomyose et d’endométriome, appréciation de la souplesse des culs-de-sac et de la mobilité ovarienne, évaluation de l’absence d’adhérence du cul-de-sac de Douglas et des organes pelviens (sliding sign), recherche de nodules d’endométriose profonde au niveau de la vessie, des parois vaginales, des ligaments utérosacrés et du recto sigmoïde, recherche d’une hydronéphrose par infiltration urétérale [5]. Dans un groupe d’adolescentes ayant subi une échographie transvaginale (ou transrectale) pour des motifs divers, des signes échographiques d’endométriose sont observés chez 20 % des adolescentes dysménorrhéiques [6].

11 Dans l’endométriose superficielle isolée, l’absence de mobilité ovarienne visible en échographie en réponse à la palpation abdominale est corrélée fortement à la présence de lésions sur les bandelettes utérosacrées et d’adhérences pelviennes [7].

12 Les performances de l’échographie pelvienne dans le diagnostic de l’endométriose profonde postérieure extra-digestive montrent une sensibilité comprise entre 49 et 58 %, mais une excellente spécificité comprise entre 93 et 98 % (NP2) si elle est réalisée par un échographiste expérimenté (plus de 40 examens dans le cadre de l’endométriose) [8].

L’IRM [8]

13 L’IRM, comme l’échographie pelvienne, ne permet pas un diagnostic satisfaisant des lésions d’endométriose superficielle (NP2). Concernant l’atteinte endométriosique profonde, en particulier l’atteinte des ligaments utérosacrés et de la cloison rectovaginale, l’IRM pelvienne est plus sensible (Se = 0,95) et moins spécifique que l’échographie pelvienne. En cas d’absence de lésion d’endométriose profonde à l’échographie endovaginale, seule l’interprétation d’une IRM pelvienne par un opérateur expérimenté permet d’exclure le diagnostic d’endométriose pelvienne avec une performance proche de la chirurgie (NP2).

14 Concernant les critères de qualité de l’IRM pelvienne, la plupart des études se basent sur des séquences multi-planaires en T2 et T1 avec et sans saturation de graisse (NP1).

Les biomarqueurs de l’endométriose

15 De multiples recherches ont porté sur des marqueurs susceptibles de permettre un diagnostic de l’endométriose sur prélèvement sanguin, orientées par l’observation des mécanismes inflammatoires ou génétiques, mais aucun ne s’est révélé suffisamment discriminant pour être reconnu [9, 10].

Des critères d’évaluation peu homogènes

17 L’évaluation des traitements de l’endométriose douloureuse est le plus souvent fondée sur l’appréciation par EVA des douleurs chroniques pelviennes non menstruelles, de la dysménorrhée, et de la dyspareunie et sur des échelles appréciant la qualité de vie, échelles spécifiques à l’endométriose (EHP5 ou EHP-30) ou non, comme la SF-12 ou SF-36. L’importance des effets secondaires, métrorragies, bouffées vasomotrices, prise de poids, perte de masse osseuse est soulignée pour leur influence sur l’adhérence au long cours aux traitements. Le dernier critère, impactant la patiente elle-même ou la collectivité selon le système de santé, est le coût des produits, variant de quelques dollars à plus de 1 000 par mois pour des traitements souvent prolongés plusieurs années. La disponibilité des médicaments selon les pays est de ce fait très variable. De nombreux essais randomisés ont été réalisés en comparant les traitements deux par deux sur de petites populations, avec de grandes diversités des situations cliniques des femmes incluses. Ils rendent difficile l’agrégation des résultats dans une analyse commune, tout en montrant pour tous les traitements cités ci-dessous une efficacité nette sur la réduction des douleurs chez une grande partie des femmes traitées. Quelques études à plus grande échelle ont été réalisées pour quelques produits, correspondant généralement à des traitements plus coûteux. Le financement de ces études est souvent dépendant des firmes les produisant [11].

Œstroprogestatifs et progestatifs

18 La contraception œstroprogestative (œstrogène faiblement dosé et progestatif de deuxième génération) est le traitement de premier niveau lorsque la symptomatologie douloureuse est dominée par la dysménorrhée avec une réponse thérapeutique chez deux tiers des patientes [12, 13].

19 La présence de douleurs non cycliques oriente vers un traitement progestatif. Les progestatifs peuvent être délivrés selon différentes modalités (voie orale, intramusculaire, sous-cutanée ou intra-utérine) pour favoriser l’observance du traitement. Les progestatifs disponibles semblent être tous efficaces pour améliorer les symptômes douloureux et la qualité de vie globale chez environ deux tiers des femmes touchées par la maladie, mais diffèrent par l’importance de leurs effets secondaires [14].

20 Le danazol de même que la médroxyprogestérone (DMPA en injection retard), largement utilisés précédemment, sont délaissés du fait de leur caractère fortement androgénique. Le noréthistérone acetate (NETA), largement utilisé dans d’autres pays, car peu coûteux, présente le même type d’effets secondaires, plus atténués. Le désogestrel sous forme de contraception progestative microdosée, ou l’étonorgestrel en implant sous cutané ou anneau vaginal ont prouvé leur efficacité chez 70 % des utilisatrices, de même que le DIU au lévonorgestrel, sur les douleurs pelviennes et les lésions d’endométriose profonde ; ils ont l’avantage de permettre un traitement suffisamment prolongé pour être durablement efficace avec peu d’inconvénients en dehors des métrorragies irrégulières.

21 Le diénogest, plus coûteux, a l’avantage d’une action progestative importante en inhibant la sécrétion de gonadotrophine, avec un effet hypoestrogénique et antiandrogénique. Son efficacité est comparable aux analogues du GnRH sur les douleurs et l’évolution de localisations profondes pelviennes, digestives ou vésicales. Les effets secondaires sont peu fréquents (céphalées, humeur dépressive, mastodynies, acné) [14]. Son efficacité perdure 12 mois après l’arrêt du traitement et des traitements prolongés sont bien tolérés en termes de densité osseuse et de retentissement métabolique [13, 15].

Les analogues du GnRH

22 Lorsque les douleurs ne semblent pas contrôlées par le traitement progestatif, le recours au blocage de la sécrétion hypophysaire des gonadotrophines peut permettre l’hypoestrogénie souhaitable pour limiter le développement du tissu endométriosique, soit par l’utilisation d’agonistes du GnRH qui, après une libération de gonadotrophine, épuise cette sécrétion, soit par celle d’antagonistes du GnRH la freinant directement. Les antagonistes (ex : elagolix) ont l’avantage d’un traitement oral quotidien permettant de moduler la profondeur de l’effet et de limiter l’importance de la carence œstrogénique. Leur coût est majeur pour un bénéfice discutable et ils ne sont pas disponibles en France actuellement. Les agonistes du GnRH (triptoreline, leuproreline, busereline) trouvent leur indication en cas de non-réponse aux traitements précédents, pour une durée limitée (six mois s’ils sont donnés isolément ou jusqu’à deux ans avec un traitement œstroprogestatif complémentaire : add-back therapy, limitant les effets de la carence œstrogénique) [16].

D’autres voies thérapeutiques en cours d’exploration

23 Les anti-aromatases (anastrozole, letrozole, exemestane) utilisés couramment en cancérologie, limitent la conversion des androgènes en œstrogènes au niveau ovarien et au niveau des lésions endométriosiques. Ils sont une voie de recherche dans les douleurs réfractaires aux autres traitements. L’utilisation de produits modulant l’activité des récepteurs à la progestérone (SPRM) (mifépristone par exemple), ou celle des récepteurs aux œstrogènes (SERM) (Raloxifène par exemple) font l’objet d’essais cliniques pour répondre aux situations non contrôlées par les traitements habituels [15, 17]. La modulation de l’inflammation, par exemple par l’utilisation des anti-TNFα est également explorée [18].

Un traitement à adapter à chaque patiente

24 La maladie endométriosique nécessite un traitement prolongé, adapté à chaque patiente en termes d’amélioration des symptômes, de tolérance des effets secondaires, de désir de contraception ou de grossesse. L’offre des traitements hormonaux associée à une démarche de diagnostic précoce non invasif peut permettre d’améliorer en soins primaires ou secondaires la situation d’un grand nombre de femmes concernées par cette maladie, laissant aux formes plus complexes le recours aux traitements plus lourds dont la chirurgie [11].