Les patients inclus et non-inclus

6 À partir du lancement du dispositif partagé en septembre 2017, jusqu’au 30 octobre 2020, 414 patients ont consulté l’addictologue sur sa plage de consultations dédiée à l’aide à l’arrêt du tabac. Parmi eux, 369 étaient prêts à tenter un sevrage.

7 Il était décidé en amont de ne pas inclure dans le dispositif : les patients atteints de comorbidités lourdes rendant impératif le sevrage tabac, les cas urgents, par exemple avant une chirurgie ou pendant une grossesse, les patients présentant des co-addictions (notamment alcool ou cannabis), les personnes souhaitant une prise en charge uniquement spécialisée, ou n’ayant pas de médecin traitant.

8 L’addictologue a ajouté d’autres motifs de non-inclusion qui se sont présentés durant la période d’étude : les soignants de l’établissement ou leur famille, ceux ayant un lien de parenté avec leur médecin traitant (MT), ceux pour lesquels le sevrage était déjà initié avant la première prise de contact, ceux dont le conjoint était déjà suivi de façon exclusive par l’addictologue, ceux qui ont été suivis par téléconsultation, les patients en demande de sevrage de l’e-cigarette (figure 1).

9 Tous les patients ne présentant pas de critères de non-inclusion se sont vu proposer systématiquement le parcours partagé. Il s’agissait donc d’une population essentiellement sans comorbidité majeure ou co-addiction, ni situation urgente (grossesse ou préopératoire). Parmi ces sujets éligibles à l’inclusion, 27 ont refusé la prise en charge conjointe avec le MT. Au total, 188 patients ont été suivis de façon exclusive par l’addictologue.

10 La cohorte ayant intégré le parcours partagé durant ces trois années compte 181 patients. Parmi eux, trois ont été exclus de l’analyse car il s’agissait de patients addicts à l’alcool ou cannabis, qui n’aurait pas dû être inclus. Afin que tous les patients analysés le soient sur la même base d’inclusion, nous n’avons pas non plus retenu les cinq patients addicts à l’alcool de l’étude princeps (2017-18).

11 173 patients ont été finalement inclus dans l’analyse du dispositif conjoint ville-hôpital.

Les caractéristiques générales des 173 patients inclus

12 La population d’étude est constituée de 96 femmes (55,5 %) et 77 hommes (44,5 %). Leur âge s’étend de 19 à 84 ans. L’âge moyen est de 50 ans (50,3). 43 % étaient adressés par leur généraliste (n = 74), versus 54 % venus consulter de leur propre initiative ou sur conseil d’un autre professionnel de santé (n = 93). Pour 3 % (n = 6), l’information « patient adressé ou non par le MT » n’a pas été retrouvée.

L’origine géographique des patients

13 63 % habitaient à moins de 10 km (n = 109) ; 29,5 % (n = 51) habitaient à une distance comprise entre 10 et 30 km ; 7,5 % (n = 13) habitaient à plus de 30 km. Certains habitaient à près de 100 km de la consultation hospitalière spécialisée.

Le soutien médicamenteux proposé

14 76,9 % (n = 133) ont bénéficié d’un traitement par varénicline, 5,2 % (n = 9) d’un traitement par substituts nicotiniques seuls, et 17,9 % (n = 31) ont reçu les deux traitements (nicotinique + varénicline), successifs ou cumulés.

L’abstinence tabagique

15 Plus de 70 % des patients ont pu parvenir à un arrêt du tabac (n = 122/173), même transitoire. 53,7 % (n = 93/173) ont maintenu une abstinence tabagique plus de six mois (tableau 1). Nous n’avons pas montré de différence entre hommes et femmes : respectivement 48 % et 58 % (p = 0,18).

16 Pour les patients perdus de vue, nous avons retenu le dernier statut tabagique connu (par exemple, un patient ayant été perdu de vue après deux mois de sevrage était comptabilisé comme ayant maintenu une abstinence ≥ 1 mois). En l’absence d’information, ils étaient identifiés comme n’ayant pas réalisé d’abstinence. Au terme des relances téléphoniques par la doctorante auprès d’une soixantaine de patients aux données manquantes, il restait 12 patients perdus de vue, non joignables.

Figure 1.

Motifs de non-inclusion dans le parcours partagé (plusieurs possibles).

Parmi les patients ayant maintenu une abstinence tabagique de plus de six mois

17 Parmi les patients ayant maintenu une abstinence tabagique de plus de six mois, sept ont eu une consommation ponctuelle que nous avons acceptée (par exemple une cigarette à deux ou trois reprises durant la période, ou plusieurs cigarettes consommées lors d’une unique soirée). Lorsque la durée de cet écart ne permettait pas de le considérer comme ponctuel, il était noté comme date de reprise (par exemple, le cas d’un patient ayant consommé deux cigarillos par jour pendant dix jours, à deux mois et demi de son sevrage, au cours d’une abstinence tabagique ensuite poursuivie plus de six mois a été comptabilisé comme abstinence maintenue ≥ 1 mois).

18 En considérant les patients ayant engagé le parcours avec leur médecin traitant, en réalisant au moins une consultation avec lui (n = 163), le taux d’abstinence tabagique à six mois est de 54,6 %.

19 Le sevrage tabagique a été obtenu en moyenne après cinq semaines d’initialisation thérapeutique (ce délai s’est étendu entre 1,5 et 10 semaines).

L’impact de la crise sanitaire sur l’obtention du sevrage

20 94,2 % des patients ont consulté au moins 1 fois leur MT. Les analyses suivantes portent sur cette population.

21 Nous avons considéré d’une part la sous-population des patients, dont le suivi n’a pas été impacté par la crise sanitaire : il s’agit des patients dont la période de six mois de sevrage n’atteignait pas le 15 mars 2020. Nous avons tenu compte du délai moyen d’obtention du sevrage (5 semaines) pour définir la limite d’inclusion. Les patients concernés (n = 108) sont donc ceux inclus avant le 11 août 2019.

22 Nous avons également analysé la sous-population des patients dont le suivi est susceptible d’avoir été impacté par les confinements successifs. Il s’agit des patients inclus après le 11 août 2019 (n = 55).

23 Si notre analyse intègre les perdus de vue (n = 12) comme des échecs, analyse dite « en intention de traiter, ITT » (tableau 2), nous ne retrouvons pas de différence significative pour les taux de sevrage à six mois entre la population impactée (45,5 %) et celle non impactée (59,3 % ; p = 0,094). On observe une tendance à la diminution du taux de sevrage dans la population impactée par la crise.

24 Si notre analyse exclut les perdus de vue, analyse dite « per-protocole, PP » (tableau 2), nous n’observons pas de différence significative pour le maintien du sevrage tabagique à six mois, entre la population non impactée par la crise sanitaire : 62,1 %, et la population potentiellement impactée par la crise : 52,1 % (p = 0,242).

25 À noter que les populations « impactées » et « non impactées » ont les mêmes critères d’inclusion et sont comparables pour l’âge (test de comparaison des moyennes, p = 0,628) et le sexe (test du khi 2, p = 0,495).

26 Ces deux populations ont là aussi les mêmes critères d’inclusion et sont comparables pour l’âge (test de comparaison des moyennes, p = 0,885) et le sexe (test du khi 2, p = 0,905).

L’engagement des patients dans le parcours

27 Le parcours prévoyait cinq consultations dédiées réalisées par le MT. Le suivi compris entre trois et six mois pouvait être intégré dans des consultations classiques. 94 % de l’ensemble des patients (n = 163/173) ont consulté le MT au moins une fois.

28 L’engagement du suivi par le médecin généraliste a été perturbé pour les patients inclus à partir du 1^er mars 2020 (le confinement ayant eu lieu le 15 mars 2020 et les deux premières consultations hebdomadaires étant réalisées par l’addictologue). Les patients impactés par la crise sanitaire ont moins souvent engagé le parcours partagé avec leur médecin traitant, que ceux qui n’ont pas été impactés (p = 0,044). Ils ont également été plus souvent perdus de vue (14,6 % versus 4,5 %, p = 0,026).

Les bases de l’évaluation du parcours

29 L’évaluation du nombre de consultations réalisées était faite directement à partir des dossiers partagés. Pour rappel, l’addictologue récupérait le dossier, soit à la consultation actant trois mois révolus d’abstinence tabagique, soit, pour les patients n’ayant pas réussi à obtenir un sevrage, au moment où le patient annonçait arrêter le suivi.

30 On relève là aussi une tendance statistique vers une majoration de la perte de dossiers pour la population potentiellement impactée par la crise (37 % versus 24 %, p = 0,066). C’est pourquoi l’évaluation de l’utilisation du dossier partagé porte sur le processus réalisé dans des conditions normales, c’est-à-dire non biaisées par le contexte sanitaire. Cela concerne cette fois les patients inclus avant le 10 novembre 2019 : en effet, cela correspond à la date du premier confinement (15 mars 2020) en retranchant trois mois (durée de sevrage avant récupération des livrets par l’addictologue) et cinq semaines (durée moyenne d’obtention du sevrage). Parmi les 119 patients inclus avant cette date, 28 dossiers sont perdus (égarés ou gardés par les patients). 91 dossiers ont pu être analysés pour évaluer le suivi du parcours.

Les consultations réalisées par les patients avec le MT

31 96 % des patients (n = 87/91) ont réalisé au moins une consultation avec leur médecin traitant (tableau 3). En moyenne, ils l’ont consulté deux ou trois fois (m = 2,65). 50,6 % (n = 46/91) ont fait activement participer les généralistes à leur démarche en les consultant au moins trois fois dans le cadre du parcours partagé.

32 Nous avons retrouvé une possible corrélation, bien que modérée, entre le nombre total de consultations et l’abstinence tabagique (test de Spearman : r = 0,31 ; p = 0,003). Une corrélation modérée est retrouvée également entre le nombre de consultations réalisées avec le MT et les durées de maintien du sevrage (test de Spearman : r = 0,27, p = 0,009).

La qualité des observations des médecins généralistes

33 La population d’étude est celle des 91 livrets partagés dont la tenue n’a pas été impactée par la crise sanitaire. Nous en avons soustrait ceux des quatre patients n’ayant pas du tout consulté leur médecin traitant. L’échantillon est donc de 87 dossiers.

34 Plus de 90 % des médecins traitants y ont rapporté leurs observations. La qualité de cette traçabilité a été évaluée en double regard par l’addictologue et la doctorante. Elle était appréciée en retenant le meilleur niveau quand il était hétérogène pour un même médecin (notamment par l’amélioration des observations au fil des consultations du MT). Les repères d’évaluation étaient les suivants :

35 « Optimale » (O) lorsque la traçabilité était bien construite, avec des informations complètes, faisant écho aux consultations de l’addictologue.

36 « Correcte » (C) lorsque l’observation, d’au moins quatre lignes, concernait le traitement, l’utilisation des conseils et/ou des outils proposés, la date de sevrage, l’état général du patient, l’évaluation du craving…

37 « Succincte » (S) correspondait à un commentaire de une à trois lignes axé sur les chiffres tensionnels, une éventuelle prescription ou un commentaire court.

38 « Absente » (A) quand il n’y avait pas de traçabilité malgré la réalisation effective de la consultation.

39 La traçabilité était optimale ou correcte pour environ 60 % des livrets (n = 52/87 soit 59,8 %) (tableau 4).

40 Nous n’avons pas retrouvé de différence statistique dans le niveau des observations « correct ou optimal », selon que le médecin avait adressé ou non le patient à la consultation spécialisée (66 % versus 54 %, p = 0,27).

Les résultats à retenir

41 Le dispositif est efficace : sur l’ensemble des patients inclus entre le 1^er septembre 2017 et le 30 octobre 2020, plus de la moitié (n = 93/173, soit 53,7 %) ont maintenu une abstinence tabagique plus de six mois. Si on considère les patients non impactés par la crise sanitaire de 2020, et ayant engagé le parcours auprès de leur MT, près de 60 % ont poursuivi leur sevrage au-delà de six mois (59,3 %), même en comptabilisant les perdus de vue comme échecs (62 % en les excluant de l’analyse).

42 La très grande majorité des patients (95 %) ont consulté au moins une fois leur médecin traitant, la moitié d’entre eux l’ont consulté au moins trois fois. Plus de 90 % des généralistes concernés ont rédigé des observations médicales dans le livret partagé. Celles-ci étaient estimées correctes ou optimales pour près de 60 % des dossiers évalués. Cela conforte l’adhésion importante des praticiens au dispositif proposé.

43 Nous avons retrouvé une possible corrélation, bien que modérée, entre l’abstinence tabagique à six mois et le nombre total de consultations ainsi qu’avec le nombre de consultations effectuées par le MT. L’interprétation attrayante reliant le succès du patient à l’intensité du suivi peut bien sûr être discutée : le patient a pu réaliser d’autant plus de consultations qu’il poursuivait son abstinence ; ceux qui ne sont pas parvenus à l’arrêt ont abandonné précocement le parcours.

Une concordance avec les évaluations antérieures

44 Pour rappel, l’étude princeps sur 31 patients inclus en septembre et octobre 2017 dans le parcours coordonné de l’Hôpital du Bouscat, avait retrouvé également une abstinence à six mois chez 12 patients sur les 20 ayant engagé le parcours partagé avec leur généraliste, soit 60 %. Ce taux était de 45 % (14/31) pour la totalité des patients inclus [3]. Il est intéressant de constater que ce résultat est superposable au taux de sevrage de plus de six mois, obtenu en consultations spécialisées exclusives par l’addictologue de l’Hôpital Suburbain du Bouscat, incluant patients simples et complexes. Là aussi, plus de la moitié des patients avaient maintenu leur abstinence au long cours (52,6 % en intention de traiter, c’est-à-dire en comptant les perdus de vue comme échecs, et 60,6 % per-protocole, c’est-à-dire sans les comptabiliser) [4].

Des résultats plus favorables que dans les études classiques

45 Selon la HAS [5], la probabilité de maintenir le sevrage tabagique pendant 6 à 12 mois sans soutien pharmacologique ou comportemental est de seulement 3 à 5 % (soit 4 % en moyenne). Ce taux peut être augmenté de 1 à 3 % supplémentaires (2 % en moyenne) avec l’application du conseil minimal par le professionnel de santé, selon l’étude de LF Stead en 2013 [6], soit un taux de sevrage atteignant en moyenne 6 %.

46 Les substituts nicotiniques sont efficaces : la probabilité d’obtenir l’abstinence tabagique à six mois est augmentée de plus de 50 % dans le groupe traitement versus le groupe témoin selon une méta-analyse Cochrane en 2018 [7]. La HAS est également d’avis que l’utilisation de TNS pourrait augmenter ces taux de 2 à 3 % [8]. On peut estimer ainsi l’accroissement du taux de sevrage de 6 % en moyenne à un taux d’environ 9 %. C’est ce que confirme une évaluation anglaise menée en 2019 [9] qui retrouve un taux d’abstinence tabagique à un an de 9,9 % sous substituts nicotiniques. Lors d’une nouvelle méta-analyse Cochrane en 2019, Hartmann-Boyce [10] souligne l’importance du soutien comportemental associé aux mesures médicamenteuses. Il augmenterait les chances de réussite en moyenne de 15 %.

47 L’étude publiée en 2015 par J. Ebbert (randomisée et en double aveugle) rapporte un taux d’abstinence tabagique de 32 % sous varénicline, évalué entre la semaine 15 et 24 [11]. La commission de transparence de la HAS en novembre 2016 [12] rapporte les résultats de l’étude EAGLES [13], qui montrent une prévalence ponctuelle d’abstinence à six mois, de 41,8 % sous varénicline et 34,8 % sous traitement substitutif nicotinique (TNS) [13]. Le taux d’abstinence continue, lui, est ramené dans cette étude à 25,8 % sous varénicline et 18,5 % sous TNS. À noter que ces chiffres concernent la cohorte SANS pathologie psychiatrique, ce qui est aussi le cas pour notre série de patients inclus dans le parcours partagé.

48 Dans notre étude, la varénicline était la plus souvent prescrite, ou co-prescrite avec les substituts nicotiniques. Nous avons obtenu une abstinence continue six mois autour de 60 % (59,3 % incluant les perdus de vue comme échecs et 62,1 % hors perdus de vue).

49 L’étude EAGLES, rapportée par la commission de transparence de la HAS en novembre 2016 [11] relève un taux d’abstinence de 33 % entre deux et trois mois de traitement [12]. Dans notre expérimentation près de 70 % des patients maintiennent un sevrage entre un et trois mois, après une période préalable de cinq semaines de réduction progressive du tabagisme en moyenne. Et ce en comptabilisant les perdus de vue comme échecs.

Une contribution à la lutte contre les inégalités sociales et territoriales

50 La quasi-totalité des patients ont un médecin traitant référent, y compris ceux en situation de précarité. Former les MT à cette prise en charge augmente massivement les chances d’accès à l’arrêt du tabac pour tous. Le parcours coordonné pour l’arrêt du tabac est d’autant plus intéressant dans les zones rurales : l’offre de soin en addictologie est faible et le patient, en l’absence d’addictologue, va recourir à son généraliste pour un suivi médicalisé du sevrage tabagique.

Une inclusion en série continue

51 Certains patients étaient tentés de se présenter en consultation hospitalière, bénéficiant du tiers payant. Ils ont cependant été systématiquement incités à intégrer le parcours coordonné, dès lors qu’ils ne présentaient pas de critères d’exclusion. Il n’y avait pas d’appel à volontariat dans l’objectif d’être inclus dans une étude, ni d’engagement à un suivi. L’accord préalable des MT n’était pas sollicité. Le biais de participation induit par la notion de volontariat est donc réduit.

Une large adhésion au dispositif, tant de la part des patients que des médecins

52 Plus de 85 % des patients ont accepté d’intégrer le dispositif partagé. Seuls trois médecins se sont déclarés non intéressés et ont exprimé au patient le souhait de ne pas s’impliquer, soit autour de 2 %. Dans l’évaluation qualitative réalisée en 2018 [4], la quasi-totalité des MT se sont déclarés motivés par le principe du partenariat, la grande majorité d’entre eux se sont dit satisfaits de la distribution des consultations, de la durée des rendezvous, ont exprimé leur perception d’avoir été aidés, et le souhait de renouveler cette expérience ultérieurement.

Une méthode de pédagogie active

53 Le généraliste acquiert en pratique les étapes successives de l’accompagnement du patient vers l’arrêt du tabac, et s’approprie le maniement des thérapeutiques médicamenteuses et comportementales. Il est aidé de façon concrète non seulement par le synoptique référentiel, mais aussi par les indications et explications tracées sur le dossier par l’addictologue et par ce que rapporte le patient de ce qu’il a compris en consultation spécialisée.

54 Lors de l’étude princeps de 2018, de nombreux témoignages d’acquisition de compétences avaient été recueillis (voir la première partie de cet article dans Médecine 2022 ; 18(1). Plus d’un tiers des médecins concernés s’étaient déclarés se sentir désormais en capacité de gérer seuls le sevrage tabagique d’autres patients fumeurs.

Une évaluation rigoureuse

55 Les dossiers ont été classés minutieusement par ordre chronologique et leur contenu vérifié. Afin d’identifier les perdus de vue, un screening systématique a été réalisé sur l’ensemble des patients ayant consulté l’addic-tologue à l’Hôpital Suburbain du Bouscat pendant la période considérée. Les relances réitérées ont permis d’obtenir un faible taux de perdus de vue résiduels (< 7 %). Les données récupérées par téléphone ont été recueillies et inscrites dans les livrets patients présents.

56 L’abstinence tabagique, comme dans la majorité des études publiées, était systématiquement validée par le co-testeur lors des consultations (jusqu’en mars 2020, où il a été abandonné pour les raisons sanitaires). Un seul patient s’est déclaré sevré mais avec une contradiction nette au test CO expiré : nous l’avons exclu du total des patients ayant obtenu une abstinence tabagique.

Un biais lié aux pertes de données

57 Les patients inclus dans le dispositif étaient responsables de leur propre livret partagé lors de leur parcours entre l’addictologue et le généraliste. Le risque était pris, de ne pas récupérer ces livrets au décours du parcours conjoint. La copie des dossiers était réalisée en fonction de certains profils « à risque », mais non systématique. Les 28 dossiers égarés ou conservés par les patients pourraient présenter une qualité différente de l’échantillon des 91 dossiers en notre possession.

Un biais de mémorisation

58 Il concerne les patients perdus de vue, et rappelés par la doctorante pour acter la durée d’abstinence tabagique obtenue. Ce risque reste à priori faible : l’arrêt du tabac reste un moment fondamental pour le patient, qui est souvent capable de donner la date précise de son sevrage.

Un biais de désirabilité sociale

59 Il pouvait être retrouvé chez les patients perdus de vue recontactés et interrogés sur la durée de leur abstinence : certains pouvaient omettre une reprise transitoire de quelques jours avant un nouvel arrêt de tabac.

Un biais de représentativité

60 Les patients recrutés avaient un meilleur pronostic que les patients non inclus présentant des polypathologies associées à un tabagisme majeur et/ou des co-addictions. Leur accompagnement était à priori plus simple et leur sevrage plus accessible, ce qui est l’objectif même du parcours coordonné : permettre de partager les prises en charge avec les médecins généralistes, sans les mettre en échec.

61 En revanche, il est vrai que les patients se présentant en consultation spécialisée sont par définition plus motivés que ceux rencontrés en routine au cabinet médical. Cela pourrait justifier d’inciter les MT à adresser leurs patients en consultation spécialisée, afin d’asseoir leur engagement.