Rappel de l'histoire clinique (parue dans le numéro précédant)

1 M. Gérard D., 63 ans, consulte pour des douleurs de la cheville gauche.

2 Selon l'interrogatoire, celles-ci évoluent depuis près de huit mois. On retrouve dans les semaines précédant l'apparition des douleurs une sollicitation mécanique importante avec port de charges répétées dans le cadre de travaux de bâtiment.

3 Parallèlement, le patient a présenté des douleurs de la hanche gauche, qui ont justifié une arthroplastie, avec d'excellentes suites.

4 Dans le cadre de la rééducation, le patient a repris la marche, ce qui a relancé les douleurs qui avaient un peu diminué. Néanmoins, le patient s'est efforcé de maintenir régulièrement des marches de deux heures environ malgré la persistance des douleurs, espérant qu'ainsi les choses allaient s'améliorer, ce qui ne fut pas le cas.

5 L'examen clinique retrouve une cheville discrètement augmentée de volume, sans aspect inflammatoire. La flexion extension est normale. La palpation retrouve une douleur au bord antérieur du cou-de-pied, plus au niveau tibial distal que véritablement en regard de l'interligne articulaire.

6 Un bilan radiographique de la cheville de face, de profil en charge, est pratiqué lors de l'examen (Fig. 1).

Quel est votre diagnostic ? Une fracture de fatigue

7 Les fractures de fatigue sont définies comme des lésions osseuses ne résultant pas d'un traumatisme aigu.

8 Les premiers cas historiques ont été décrits en 1855 et intéressaient les fractures de la base du cinquième métatarsien chez de jeunes soldats prussiens au décours de longues marches : the march fracture [1].

9 On différencie les fractures de fatigue, qui sont la conséquence de microtraumatismes répétés sur un os normal (patient jeune), des fractures par insuffisance osseuse, secondaires à une contrainte physiologique « normale » sur une architecture osseuse anormale (patients âgés) [2].

10 Les causes de ces fractures de fatigue sont multifactorielles, mais l'ostéoporose, la carence en vitamine D, la corticothérapie au long cours, la prise de biphosphonate, l'intoxication alcoolique et/ou tabagique, un faible indice de masse corporelle (IMC) et le sexe féminin sont des facteurs de risque habituels retrouvés dans la littérature [3].

11 Il a également été débattu du rôle des inhibiteurs de la pompe à protons dans l'absorption du calcium et leur implication dans la survenue des fractures de fatigue [4].

12 Histologiquement, on retrouve une augmentation de l'activité ostéoclastique comparativement à l'activité ostéoblastique.

13 Les sites les plus touchés sont le tibia (33 %), les os du tarse (20 %), les métatarsiens (20 %), le fémur (11 %), la fibula (7 %) et le pelvis (7 %).

14 L'imagerie a progressé depuis plusieurs années, l'IRM a supplanté la scintigraphie dans le cadre du diagnostic de fracture de fatigue avec une sensibilité à 100 %. Les images typiques sont une ligne en hyposignal en T1 avec un hypersignal des tissus périlésionnels en séquence STIR. Une classification a été établie pour grader les fractures de fatigue [5] (Tableau 1).

15 L'échographie peut montrer l'hématome périfracturaire lors de la phase aiguë.

16 La prise en charge consensuelle dans un premier temps est non chirurgicale. Une décharge simple est préconisée pendant six à huit semaines. Éventuellement, une immobilisation par une botte en résine peut être justifiée. La disparition de la douleur à l'appui est un bon signe de guérison. Une remise en charge est effectuée progressivement ainsi que la pratique du sport.

17 La thérapie par ultrason a fait l'objet de nombreuses études, mais elle n'a pas prouvé son efficacité [6,7].

18 Pour les patients sportifs professionnels ou en cas de pseudarthrose, une prise en charge chirurgicale peut être proposée [8,9].

19 La prévention est également un aspect à ne pas négliger [10].

Conclusion

20 Face à une douleur « osseuse » dans un contexte de surmenage physique ou sportif ou un contexte d'os fragile, il faut penser à une fracture de fatigue, surtout si le bilan radiographique est immédiatement négatif.

Liens d'intérêts :

21 les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d'intérêt.