Notes
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[*]
Mémoire pour l’obtention d’une Attestation d’Enseignement Universitaire en Education pour la Santé, université Claude Bernard Lyon
Lexique
AFSSAPS = Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
AVK = Anti-Vitamines K
SIM = Service Information Médicale
SIIPS = Soins Infirmiers Individualisés à la Personne Soignée
Introduction
1Pourquoi le thème des anticoagulants ?
2Infirmière depuis une vingtaine d’années en cardiologie, les anti-vitamines K sont d’une classe thérapeutique fréquemment utilisée dans le service et que je sais non anodine.
3J’ai préféré traiter d’une thématique en lien avec le rôle propre de l’infirmier et plus particulièrement spécifique à celui exercé en service de cardiologie.
4Partant d’observations personnelles et d’une action de sensibilisation de janvier 2001 émise par l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), je pense qu’éduquer le patient permet de prévenir les complications éventuelles de sa maladie et/ou liées aux facteurs de risques du traitement de sa maladie. L’éducation thérapeutique du patient s’imbrique avec les notions de promotion de santé et de prévention tertiaire telles données par l’OMS.
1 – Observations personnelles
5Après plusieurs années de travail dans un service de cardiologie d’un Centre Hospitalier de Province, je remarque que :
- les informations thérapeutiques sont données aux patients par le médecin, l’infirmier ou le surveillant,
- une réflexion d’équipe sur les critères de qualité d’une relation éducative limitée,
- peu de documentation sur les AVK pour les nouveaux arrivants qui intègrent l’équipe,
- aucune notification de bilan des connaissances à l’arrivée du patient,
- peu de notification d’évaluation des acquis en cours et fin de séjour,
- aucune transmission du bilan des acquis du patient auprès du médecin traitant ou équipe soignante extrahospitalière à la sortie du service du patient.
2 – Résultats de trois enquêtes menées par l’AFSSAPS sur les anti-vitamines K
6Les chiffres donnés et la mise en œuvre d’une action de sensibilisation par rapport aux AVK par l’AFSSAPS m’ont simplement étonnée.
7Une étude menée en France en 1998 met en évidence que 13% des hospitalisations pour effets indésirables étaient liées à une hémorragie sous anti-vitamine K, soit 17 000 hospitalisations en France par an !
8Une autre étude réalisée sur 40 services de neurochirurgie en décembre 2000 a démontré que 8 % des entrées pour hémorragie cérébrale concernaient des patients traités par anti-vitamine K.
9En juillet 2000, une autre enquête est réalisée auprès de 256 officines. 751 personnes sous traitement AVK sont interrogées sur leur connaissance de ce traitement. 61% sont des hommes, 39% sont des femmes. L’âge moyen est de 67,3 ans.
10Les principaux résultats font apparaître que :
- 98% des sujets connaissent la nécessité d’une surveillance biologique régulière,
- 76% des sujets ont lu la notice,
- 45,5% des sujets porte une carte signalétique du traitement,
- 68% connaissent les signes de surdosage en AVK,
- les signes de surdosage ne sont pas bien connus : 41,5% parlent hématome, 37,7% de saignement de nez, 31,3% de saignement des gencives, 18,9% d’hématurie, et 6,7% seulement ont donné toutes les bonnes réponses,
- 11% seulement savent qu’il faut à la fois signaler son traitement au médecin, au dentiste, au biologiste, au kinésithérapeute,
- 84% savent quel antalgique utiliser en cas de douleur, - 55% savent qu’ils ne doivent pas manger de chou de façon excessive mais les autres interactions alimentaires sont mal connues.
3 – Hypothèse
- Me référant aux articles 1 et 3 du décret n°93.345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice d’infirmier, rappelant le rôle éducatif de l’infirmier ;
- Relisant la loi hospitalière n°91-748 du 31 juillet 1991 et particulièrement l’article 711.1 définissant la fonctionnalité de l’hôpital en matière de prévention et d’éducation pour la santé de ses usagers ;
- Sous entendant le retentissement possible à long terme sur les économies de santé ;
- M’appuyant d’un extrait de séance plénière de la 5ème conférence nationale des hôpitaux promoteurs de santé à Sanremo (Italie) en décembre 2001, cité entre autre par A. DECCACHE : « ..plutôt que d’initier systématiquement de nouveaux projets…il serait probablement plus efficace d’examiner ce qui existe déjà pour se demander comment les activités de soins ou de prévention des maladies qui se font déjà peuvent-elles être modifiées en vue d’acquérir une dimension supplémentaire et ainsi devenir des activités de promotion de santé ?… »
12Je me demande si l’éducation thérapeutique des patients sur les AVK comme elle se déroule dans le service où je travaille, est suffisante.
13Les hospitalisés, sous traitement AVK, ont-ils eu dans le service de cardiologie la possibilité d’acquérir et valider les connaissances nécessaires sur leur traitement AVK pour se prévenir des facteurs de risque liés à ce traitement au long cours (prévention tertiaire) ?
14Pour cela, après quelques rappels sur le fonctionnement du service, le traitement AVK et l’éducation thérapeutique du patient, j’ai pensé qu’en vérifiant les savoirs des hospitalisés traités par AVK durant leur séjour hospitalier, celà me permettrait d‘évaluer si les « méthodes éducatives actuelles » du service sont satisfaisantes.
Rappels - généralités
1 – Présentation du Service Cardiologique/Soins intensifs de Cardiologie
15Le Centre Hospitalier où j’exerce, se situe dans une ville provinciale de 10 000 habitants environ, dans une région agricole et arboricole. Il a une capacité de 700 lits.
16Le service de médecine à orientation cardiologique et pneumologique intègre dans ses locaux le service de soins intensifs de cardiologie.
17Le service peut accueillir jusqu’à 27 patients. Le service des soins intensifs comportent 6 lits, mais est organisé de façon à pouvoir traiter jusqu’à 4 personnes supplémentaires par surveillance télémétrée.
18Le dossier de soin individuel est un outil d’informations pour soigner le patient en équipe et assurer la continuité des soins.
19Les informations thérapeutiques ou sanitaires sont données au cours des soins infirmiers ou des visites médicales, plus ou moins en concertation avec l’équipe (si il y a concertation, elle se fait de façon informelle) agrémentées de la remise de brochures ou feuillets explicatifs, émanant pour la plupart de la Fédération Française de Cardiologie.
20Peu d’outils ou matériels existent dans le service pour organiser, évaluer, transmettre l’éducation thérapeutique du patient. Seule une case sur la feuille de température permet au personnel soignant de valider s’il a pratiqué ou non de l’ « apprentissage » auprès du patient. Il peut noter sur le dossier de soins ses observations.
21Le relevé des SIIPS (Soins Infirmiers Individualisés à la Personne Soignée) englobe soins relationnels et éducatifs dans la même série, ce qui, à mon avis, ne permet pas, même s’ils sont liés, de dégager l’importance de l’éducation dans les soins.
2 – Les anti-vitamines K
A – Définition des anticoagulants
22Les anticoagulants, sont des médicaments, qui interviennent dans les réactions chimiques des mécanismes de la coagulation. Ils empêchent la formation ou le développement de caillots dans les vaisseaux artériels et veineux. Ce sont : l’Héparine*, les fibrinolytiques, les anti-vitamines K.
23La vitamine K intervient dans la synthèse intra-hépathique des facteurs plasmatiques de la coagulation : protrombine II, proconvertine VII, antihémophilique B (facteur IX), et le facteur de Stuart (facteur X) et les activent. La vitamine K joue également un rôle dans le système inhibiteur des facteurs protéine C et S.
24Une carence en vitamine K favorise les hémorragies.
25Les anti-vitamines K ont une action compétitive avec les facteurs de décoagulation, et du coup ceux-ci ne sont plus synthétisés correctement. L’effet thérapeutique n’est pas immédiat. La protrombine diminue en 5 jours, le facteur de Stuart en 36 heures, le facteur antihémophilique B en 24 heures et la proconvertine en 4 heures.
26A l’arrêt du traitement, les co-facteurs se normalisent progressivement de 36 heures à 4 jours.
B – Indications thérapeutiques
27L’indication des anti-vitamines K est la prévention et le traitement de la maladie thromboembolique.
28Elle est retrouvée dans :
- les cardiopathies emboligènes : troubles de la conduction cardiaque (fibrillation auriculaire, flutter), prothèses valvulaires, certaines valvulopathies mitrales ;
- l’infarctus du myocarde : prévention des complications thromboemboliques des infarctus du myocarde compliqués (thrombus, dyskinésie emboligène) ;
- les thromboses veineuses profondes, les embolies pulmonaires.
C – Effets indésirables, interactions médicamenteuses
29Les anti-vitamines K peuvent présenter des effets indésirables, par surdosage ou interaction médicamenteuse :
- incidents hémorragiques (épistaxis, gingivorragie, hématurie),
- accidents hémorragiques (hémorragies cérébrales, digestives),
- manifestations allergiques,
- insuffisance rénale.
30Les contre indications sont :
- les syndromes hémorragiques, risque hémorragique élevé (accident vasculaire cérébral, hypertension artérielle sévère…),
- l’atteinte hépatique sévère,
- la grossesse et l’allaitement.
31Les médicaments susceptibles d’interagir avec les AVK (soit par potentialisation, soit par inhibition), sont nombreux.
32Certains sont contre indiqués, d’autres déconseillés, d’autres impliquent des précautions d’emploi.
33L’acide acétylsalicylique à forte dose (> à 3g/jour), les AINS, sont les plus cités, mais allopurinol, l’amiodarone, certains antibiotiques peuvent faire varier l’effet anticoagulant, le millepertuis, utilisé en phytothérapie (donc en vente libre) peut diminuer, voire annuler l’effet anticoagulant.
D – Posologie
34En raison d’une importante variabilité interindividuelle, la posologie d’anti-vitamine K (AVK) est strictement individuelle.
35La posologie du traitement anti-vitamine K est déterminée selon l’indication de prescription, et selon le résultat biologique de décoagulation.
36La dose initiale est probatoire, variant selon le poids de l’individu.
37La dose d’équilibre sera déterminée en adaptant la dose initiale en fonction du résultat biologique de décoagulation obtenu. L’examen biologique qui permet de vérifier la décogulation est le dosage du taux de prothrombine donné en % mais le taux d’INR (international normalized ratio) est la nouvelle unité utilisée.
38Avant de décider l’instauration d’un traitement par antivitamine K, une attention particulière sera portée aux fonctions cognitives du patient ainsi qu’au contexte psychosocial en raison des contraintes liées au traitement, cas entre autre de la personne âgée.
E – Régime alimentaire
39Il semblerait que de manger de façon quotidienne des aliments riches en vitamines K pourrait modifier le taux d’INR.
40Il est conseillé d’espacer et de réduire ces aliments-là mais ils ne sont pas interdits.
41Les aliments riches en vitamines K sont principalement les choux, légumineuses, laitue, épinards, certaines crudités, le foie.
42Le jeûne augmente l’effet anticoagulant.
43En cas d’intoxication aiguë d’alcool, l’effet anticoagulant est augmenté, en cas d’intoxication chronique, l’effet est diminué.
F – Précautions particulières et mise en garde (« ce que la patient doit savoir » selon AFASSPS)
44Du fait de l’augmentation de la fluidité du sang, lié à ce traitement, le patient ou son entourage sera amener à prendre quelques habitudes essentielles :
- Prévenir son entourage et professionnels paramédicaux d’un tel traitement (tel le kiné ou la pédicure, les moins bien informés - idem, penser à prévenir un médecin de garde ou un spécialiste lors d’une première consultation),
- Connaître la raison pour laquelle le traitement AVK a été prescrit,
- Connaître les risques hémorragiques et thrombotiques liés à ce traitement, et donc, l’importance de bien surveiller l’équilibre biologique de ce traitement,
- Prendre des précautions dans sa vie quotidienne, de travail, de loisirs et voire à modifier son comportement si nécessaire.
Exemple : pour le cycliste, le port du casque devient obligatoire, port de gants en jardinant, utiliser avec plus de précautions des ustensiles de cuisine, changer peut-être un rasage manuel avec un rasoir électrique, surveiller l’évolution d’un hématome conséquent…
Connaître les gestes à faire en cas de blessure, de choc ou de chute importante et savoir faire appel à un médecin si nécessité. - Connaître les signes annonciateurs pouvant faire penser que le sang est plus « fluide » et savoir envisager un contrôle biologique avant celui prévu.
- Porter sur soi une fiche signalétique du traitement pris, une carte de groupe sanguin, et même pourquoi pas le résultat du dernier contrôle biologique et la dose habituellement prise.
- En cas d’oubli du comprimé d’AVK, ne jamais vouloir « rattraper » sa dose en doublant celle du lendemain. Prendre le comprimé d’AVK de façon quotidienne à une heure approximativement toujours la même (+/-trois heures). Le « VIDAL » préconise une dose unique prise en fin de journée de préférence.
- Savoir que de nombreux médicaments interagissent avec les AVK, donc toujours demander conseil auprès de son médecin ou pharmacien, mêmes dans des situations très banales, telles la survenue d’une douleur, rhumatisme, lésion de la peau, ou infection.
- Savoir que certains aliments sont riches en vitamine K. Ils sont consommés de façon plus répartie et sans excès. Connaître les effets de l’alcool et du jeûne lors de la prise d’un tel traitement.
3 – Notions d’éducation thérapeuthique et promotion de santé
45Il serait mal à propos et fastidieux de décrire ou discuter ici l’éducation thérapeutique du patient.
46J’en resterai à quelques passages de la littérature ou schéma qui ont retenu mon attention et me semblent essentiels à rappeler.
A – Définition
47Les recommandations de l’OMS en 1997, reprises en 1999, par A. DECCACHE, professeur et directeur de l’unité d’éducation pour la santé à l’université de médecine de Bruxelles, définit l’éducation du patient comme « un processus par étape, intégré dans la démarche de soins, comprenant un ensemble d’activités organisées de sensibilisation, d’information, d’apprentissage et d’aide psychologique et sociale concernant la maladie, les traitements, les soins, l’organisation et les procédures hospitalières, les comportements de santé et ceux liés à la maladie et destinés à aider le patient et sa famille à comprendre la maladie et les traitements, à collaborer aux soins, prendre en charge son état de santé et favoriser un retour aux activités normales ».
48L’éducation thérapeutique du patient s’imbrique avec les notions de promotion de santé et de prévention tertiaire telles données par l’OMS.
B – Critères de qualité de l’éducation du patient
49DECCACHE précise que l’éducation thérapeutique du patient est un processus d’apprentissage centré sur le patient qui prend en compte :
- les processus d’adaptation du patient à la maladie,
- les besoins objectifs et subjectifs exprimés ou non par le patient,
- l’éducation devant être intégrer au traitement et aux soins,
- l’éducation thérapeutique concernant la vie quotidienne du patient, son environnement psychosocial et impliquant tant que possible sa famille.
50Ce processus est continu, doit être adapté à l’évolution de sa maladie. Il sera structuré, organisé, et systématiquement proposé à tous les patients.
51L’éducation est multiprofessionnelle et multidisciplinaire et nécessite un travail en réseau.
52Elle inclut l’évaluation du processus d’apprentissage et de ces effets, elle est réalisée par des professionnels des soins formés à cet effet.
C – Objectifs et étapes de la démarche éducative
- Objectifs : augmentation de l’efficacité des soins ou du traitement, amélioration de la qualité de vie, augmentation du niveau d’autodétermination des patients, recherche d’autonomie pour le patient, adhésion ou « compliance » au traitement, changement de comportement de santé, acquisition de connaissances et aptitudes à propos de la maladie, du traitement, des soins et procédures hospitalières.
- Etapes : établir une relation soignant/soigné pour construire une relation pédagogique, analyser la situation et établir un diagnostic éducatif, choisir des objectifs en commun et adaptés au patient, élaborer le contrat éducatif, planifier les actions après avoir déterminé le contenu et les méthodes adéquates, exécuter le programme éducatif, évaluer les actions.
- Outils : la durée moyenne des séjours hospitaliers en court séjour étant courte (8,6 jours pour le service étudié), il est important de se doter d’outils pour permettre une continuité de ce contrat éducatif en intra ou extra hospitalier (fiche de validation des connaissances et des acquis, fiche de liaison adaptée).
D – Schéma du processus éducatif
E – Le cadre législatif
54Quelques textes en rappel :
- L’article 711.1 de la loi hospitalière n° 91-748 du 31 juillet 1991 précise que : « …les établissements de santé publics et privés participent à des actions de santé publique et notamment à des actions d’éducation pour la santé et de prévention…les personnels paramédicaux participent à l’information des personnes soignées dans leur domaine de compétence… ».
- Le décret n° 93.345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier définit les compétences infirmières en matière d’éducation : « Article 1…les soins infirmiers préventifs, curatifs et palliatifs sont de nature technique, relationnelle et éducative…Article 3…dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier accomplit les actes ou dispense les soins infirmiers…, visant notamment à assurer le confort du patient et comprenant en tant que besoin, son éducation et celle de son entourage… Article 9…l’infirmier propose, organise, ou participe à des actions…de formation, de prévention et d’éducation en matière d’hygiène et de santé individuelle ou collective… ».
Matériels et méthode
55Ce travail a débuté par un travail de recherches puis d’observations sur les actions actuelles du service en matière d’éducation thérapeutique, ainsi que d’indentification des besoins en éducation de santé auprès de mes pairs.
56Après accords du Directeur des Soins Infirmiers, Médecin chef du service et Cadre de santé, j’ai « enquêté » auprès des patients afin d’évaluer le niveau de connaissance à propos des anticoagulants oraux, par l’intermédiaire de questionnaires à leur entrée (ou à la mise en route du traitement AVK) et à leur sortie du service.
57a) Ci-dessus le schéma de la procédure d’enquête utilisée :
58b) La détermination de la population est la suivante :
59Un échantillon de 5 personnes pour le questionnaire-test et 27 questionnaires exploitables selon les critères ci-dessous :
« Toute personne, âgée jusqu’85 ans, aux facultés cognitives conservées, comprenant et parlant la langue, soit, suivant un traitement par anti-vitamines K à leur arrivée dans le service de médecine cardiologique ou dans le service de soins intensifs, soit pour laquelle il est instauré dans l’un de ces deux services un traitement au long court par anti-vitamine K. »
Résultats
1 – Profil de la population étudiée
61• Répartition par sous-groupe des patients à l’arrivée dans le service
62Onze patients ont déjà un traitement anti-vitamine K à l’arrivée dans le service, il s’agira du groupe 1. Pour seize patients le traitement anti-vitamine K est instauré en cours d’hospitalisation, il s’agit du groupe 2.
63• Représentation de la parité dans l’ensemble des groupes
64• Moyenne d’âge des personnes interrogées dans les différents groupes de l’échantillon
65• Profil de l’autonomie des personnes interrogées sur l’ensemble des groupes
66Les critères de l’étude n’incluent que des personnes aux fonctions cognitives conservées, le degré d’autonomie correspond à cette particularité.
67• Profil des habitudes de vie des personnes interrogées
68• Mode de rasage chez les hommes sur l’ensemble des groupes
69• Motif d’instauration du traitement anti-vitamine K sur l’ensemble des groupes de l’échantillon
70Sur la période d’enquête, le motif du traitement AVK a été pour :
- 18 patients, des troubles rythmiques,
- 7 patients, des accidents trombo-emboliques (phlébite ou embolie pulmonaire ou ATCD important de ce type),
- 5 patients présentant une cardiopathie ischémique évoluée (MCNO),
- 1 patient porteur d’un double pontage coronarien.
71• Connaissance par le patient de la prise d’un traitement anti-vitamine K
72Lors du premier entretien d’enquête les personnes du groupe 2 n’ont pas toutes perçues qu’un traitement anti- vitamine K leur a été prescrit. De même, certaines personnes du groupe 1, alors qu’elles utilisent quotidiennement ce traitement, n’ont pas compris qu’elles en prenaient un.
73• Durée moyenne de séjour pour les personnes interrogées
74La durée moyenne de séjour est de 8,3 jours : moyenne dont il faudra tenir compte pour une démarche éducative auprès des patients du service.
2 – Résultats des questionnaires « entrée » groupe 1/ groupe 2
75Utilisés pour permettre un comparatif d’acquis entre l’entrée (ou la mise en route du traitement) et la sortie du patient, ainsi que l’observation de son évolution en cours de séjour, il me paraît moins fastidieux de les présenter par item.
76• Groupe 1 (n = 11 personnes - Traitement à l’arrivée dans le service)
77Connaissances du traitement :
78Plus de la moitié (7 sur 11) peuvent donner le nom exacte de leur thérapeutique, mais moins de la moitié (4 sur 11) seulement sauront me redire dans leurs mots la raison pour laquelle ils prennent ce traitement.
79Connaissances sur la surveillance et les modalités du traitement :
80Plus de la moitié (7 sur 11) peuvent nommer l’examen biologique qui contrôle l’efficacité du traitement. Neuf personnes sur 11 ont une attitude satisfaisante à la réception des résultats sanguins, sans pour autant connaître la valeur de ces résultats (4 personnes sur 11 les connaissent réellement). L’importance d’un suivi est bien compris : 9 personnes tiennent un carnet de surveillance ou gardent tous leurs résultats biologiques à disposition du médecin.
81Concernant la thérapeutique par elle-même, une grande majorité (8 sur 11) prépare seul leurs comprimés, 7 s’aident d’un pilulier, 7 reconnaissent parmi plusieurs le comprimé d’AVK, savent la dose qu’ils doivent se préparer.
82Par contre, plus de la moitié (6 sur 11) n’ont pas notion de l’importance du respect de l’heure de prise, personne ne saura me citer deux médicaments déconseillés d’associer aux AVK. Cinq personnes sur 11 portent sur elles une fiche signalétique du traitement AVK. Un seul y a associé la carte de groupe sanguin.
83Seules trois personnes savent citer un type d’aliment, deux sauront en lister trois.
84• Groupe 2 (n = 16 personnes – Traitement mis en route dans le service)
85Connaissances du traitement :
86Plus de la moitié des personnes ont déjà entendu parler des AVK et ont compris qu’ils venaient d’être mis sous cette thérapeutique, mais sept sauront me redire dans leurs mots la raison de la prescription. Les mots utilisés pour décrire l’action des AVK diffèrent mais restent synonymes, le plus utilisé dans la moitié des cas est : fluidifiant.
87Trois personnes sauront me nommer l’AVK, les 3/4 ne le savent pas. Mais cependant la moitié saura reconnaître parmi trois comprimés celui qui est l’AVK, six ont repéré la dose qu’ils prennent chaque soir.
88Connaissances sur la surveillance et les modalités du traitement :
89Moins de la moitié ont fait le lien entre la prise de ce comprimé et les prises de sang qui peuvent leur être faites régulièrement dans le service, 3 sur 16 sauront me donner le nom de la biologie.
90Plus de la moitié ne savent pas qu’ils doivent modifier la consommation de certains aliments.
91Sept savent faire la déduction du risque hémorragique lié à ce traitement « fluidifiant », trois seulement peuvent décrire des précautions particulières à prendre pour les repérer, les limiter.
3 – Résultats questionnaires de « sortie » groupes 1 et 2
92Question 1 : Comment se nomme votre traitement anticoagulant ?
93En fin de séjour, douze personnes sur vingt-sept connaissent le nom de leur médicament anti-vitamine K. La plupart des autres me rassurent : ils pourront retrouver le nom sur l’ordonnance.
94Question 2 : Connaissez-vous la raison pour laquelle ce traitement vous a été prescrit ?
95Seize personnes sur vingt-sept connaissent la raison pour laquelle ce traitement leur a été prescrit. Six personnes donneront une réponse imprécise, et six ne l’ont pas du tout compris.
96Question 3 : Par quel type d’examen vérifie-t-on l’efficacité de votre traitement ?
97Vingt-deux personnes sur vingt-sept connaissent par quel type d’examen se vérifie l’efficacité du traitement anti-vitamine K.
98Question 4 : Connaissez-vous le nom de cet examen ?
99Quatorze personnes sur vingt-sept nomme l’examen biologique.
100Question 5 : « J’aimerais savoir, comment à votre domicile, vous procéderez pour régler la dose de votre AVK à la réception de vos résultats sanguins ? Voici plusieurs possibilités, dîtes-moi celle qui vous correspond » :
- je lis moi-même les résultats sanguins et je demande conseil à mon médecin,
- une personne de mon entourage vérifie les résultats et demande conseil à mon médecin,
- je lis moi-même mes résultats et j’adapte moi-même ma dose d’AVK,
- une personne de mon entourage vérifie les résultats et règle ma dose d’AVK.
101A la sortie du service, dix huit des personnes auront une attitude adaptée à la lecture de leurs résultats biologiques.
102A préciser, que les deux personnes qui font confiance à une tierce personne, celle-ci est en fait le conjoint déjà sous traitement AVK depuis plusieurs années.
103Question 6 : Parmi les résultats que je vais vous citer dites-moi celui qui est efficace pour vous :
- INR inférieur à 2,
- INR entre 2 et 5,
- INR supérieur à 5,
- Ne sait pas.
104Six personnes sortent du service en connaissant le taux INR efficace pour eux.
105Neuf ne sauront pas, mais quelques uns me rassurent à raison : il est du rôle de leur médecin de gérer leur thérapeutique, ils ne désirent pas en connaître plus.
106Question 7 : Si votre INR est supérieur à 5 ou inférieur à 2, que faites-vous ?
107Quinze personnes sur vingt sept ont une réponse adaptée en cas de posologie sur ou sous dosée, mais il reste douze personnes qui ne savent pas donner de réponse. Personne n’ a d’attitude dangereuse pour elle-même.
108Question 8 : Tenez-vous un carnet de surveillance de vos résultats biologiques et de vos doses d’AVK ?
109Douze personnes sur vingt-sept n’ont pas commencé de carnet de surveillance alors que la brochure de la Fédération Française de Cardiologie que chaque patient a eu en cours d’hospitalisation en possède un. Peut-être attendent-elles la sortie pour le faire ? Ou n’ont pas jugé de leur « ressort » pour le faire en milieu hospitalier ?
110Question 9 : Qui s’occupe de la préparation de vos comprimés à votre domicile ?
111Quinze personnes sur vingt-sept envisagent (ou le font déjà à domicile) de préparer seules leur comprimé, d’où l’importance de la question suivante….
112Question 10 : Pourriez-vous reconnaître parmi ces comprimés, celui qui est l’AVK ?
113Le même nombre de personne (quinze) sait à la sortie du service reconnaître son comprimé d’AVK. A noter qu’un patient déjà sous traitement au long cours, n’a pas su reconnaître la nouvelle thérapeutique modifiée durant son séjour.
114Savez-vous le fractionner ? (il est demandé à la personne de le couper en deux)
115Dix-huit personnes savent fractionner de façon correcte leur comprimé.
116Question 11 : Savez-vous la dose actuelle que vous prenez en AVK ?
117A la sortie du service, quatorze personnes savent la dose qui leur est donnée dans le service, l’autre moitié ne le sait pas.
118Question 12 : Que faites-vous en cas d’oubli d’un comprimé ?
119L’attitude à avoir lors de l’oubli d’un comprimé est comprise par vingt personnes sur vingt-sept.
120Question 13 : Selon vous, l’heure de la prise de votre comprimé a-t-elle une importance ?
121Le nombre de personnes est moins élevé en ce qui concerne l’importance du respect de l’heure de la prise du traitement AVK : dix-sept répondront oui.
122Question 14 : Citez-moi deux médicaments déconseillés avec un traitement AVK.
123Sept personnes sur vingt-sept donneront deux réponses, seize ne citent seulement qu’une molécule déconseillée avec les AVK.
124Question 15 : Quelle personne (autres que celles de votre entourage) penserez- vous à prévenir que vous êtes sous anticoagulant ?
125Par cette question, je souhaitais faire citer les intervenants médicaux et paramédicaux que pourraient être amené à consulter le patient au retour au domicile, et principalement : médecin généraliste remplaçant, médecin spécialiste que le patient ne connaît pas, dentiste, infirmière, kinésithérapeute, pédicure.
126Le volume des réponses est donc dense.
127Deux personnes donnent vraiment une réponse complète, dix sept réponses restent incomplètes.
128Question 16 : Quels documents devez-vous toujours avoir sur vous ?
129Onze personnes sur vingt-sept ne parlent que de la fiche signalétique du traitement, neuf y associent la carte de groupe dans leur réponse.
130Question 17 : Citez-moi trois aliments à réduire lorsque vous êtes sous AVK ?
131Dix personnes sur vingt-sept donnent les trois classes d’aliments à réduire : choux, abats, thé vert. Huit sauront nommer deux catégories d’aliments.
132Question 18 : Selon vous, du fait de votre AVK, quels sont les signes qui peuvent vous faire penser que votre sang est trop « fluide » ?
133Chaque répondant pouvait donner toutes les possibilités qu’il connaissait.
134Voici les items, par ordre décroissant, les items les plus souvent nommés :
- Dix sur vingt-sept citeront la présence d’hématome de façon inhabituelle, ou de saignement plus important lors des glycémies capillaires,
- Neuf citeront épistaxis,
- Cinq citeront gingivorragie,
- Trois citeront une fatigue inhabituelle,
- Deux citeront hématurie,
- Deux citeront hémoptysie,
- Deux citeront selles noires,
135Cinq personnes me diront ne pas avoir de réponse.
136Question 19 : Que faites-vous dans ces cas là ?
137Douze personnes sur vingt-sept ont une réponse adaptée, sans se mettre en danger.
138Question 20 : Par rapport à votre activité professionnelle, de loisirs, sportive ou du quotidien, votre mode de rasage, quelles précautions particulières, avez-vous pris du fait que vous êtes sous AVK ? Que faites-vous en cas de blessure ou de choc ?
139Quatorze personnes sur vingt-sept ont une réponse adaptée par rapport à leurs activités quotidiennes. Neuf ont une réponse imprécise ou incomplète. Quatre auront soit aucune réponse à donner, soit auront une attitude dangereuse pour eux-mêmes.
4 – Résultats comparatifs par calcul de score
140Chaque enquête est notée en fonction des réponses données. Le comparatif des scores ainsi obtenus pour chaque patient, entre l’enquête de l’entrée et celle de la sortie, est présenté dans le tableau page 70.
141L’évolution du score est pour le groupe 1 de 1.59, pour le groupe 2 de 2.31.
Discussion
1 – Les résultats
1421.1. Comparatifs à l’enquête réalisée dans les pharmacies auprès des malades traités par AVK par l’AFSSAPS en juillet 2000 et les résultats de l’enquête de sortie de l’ensemble des deux groupes
- 59% des patients de l’ensemble des deux groupes sont des hommes, et 41% sont des femmes, l’étude AFSSAPS est dans la même particularité : 61% d’hommes et 39% de femmes,
- La moyenne d’âge de 74,46 ans pour l’ensemble des deux groupes, elle est donc plus haute que celle des personnes interrogées de l’étude AFSSAPS qui est de 67,3 ans ;
- 40,74% des patients parlent de la carte signalétique du traitement AVK contre 45,5% pour l’étude AFSSAPS ;
- 81,48% des patients de l’ensemble des groupes citent des signes de surdosage : 33,33% des patients de l’ensemble des deux groupes savent qu’ils peuvent saigner du nez contre 41,5% dans l’étude AFSSAPS,
- 37,03% des patients de l’ensemble des deux groupes savent qu’ils peuvent avoir des hématomes contre 41,5% dans l’étude AFSSAPS,
- 18,51% des patients de l’ensemble des deux groupes savent qu’ils peuvent saigner des gencives contre 31,3% dans l’étude AFSSAPS,
- 7,4% savent qu’ils peuvent avoir du sang dans les urines contre 18,9% dans l’étude AFSSAPS, Aucun n’a donné la totalité des réponses contre 6,7% pour l’étude AFSSAPS.
- 7,4% des patients de l’ensemble des deux groupes savent qu’il faut signaler son traitement à la fois au médecin, dentiste,pharmacien, biologiste, kinésithérapeute contre 11% dans l’étude AFSSAPS.
- 85% des patients de l’ensemble des deux groupes savent qu’ils ne doivent pas manger de façon excessive certains aliments contre 55% dans l’étude AFSSAPS. 37,03% peuvent donner trois types d’aliments différents, l’enquête de l’AFSSAPS ne précise que : « les autres interactions avec les aliments sont mal connues ».
143Les autres points de l’enquête AFSSAPS ne sont pas comparables mot à mot avec mes enquêtes.
144Il est à noter que, pour chaque point (sauf le dernier), le pourcentage des patients du service est inférieur à ceux donnés par l’AFSSAPS.
145Cependant, l’ensemble des deux groupes patients du service n’est peut-être pas suffisamment représentatif pour être comparé à l’étude AFSSAPS qui comporte 751 personnes enquêtées et conclure que les patients de notre service ressortent avec moins d’acquis que ceux interrogés en officine, après plusieurs jours, mois, ou années (l’étude AFSSAPS ne le précisent pas) de prise de traitement AVK (donc en ayant eu la possibilité d’acquérir plus d’éléments sur le suivi du traitement AVK avec leur médecin traitant).
146Je me pose la question de ce que serait ces chiffres un mois après la sortie du service de l’ensemble des patients enquêtés en médecine Cardiologie/SIC ?
1471.2. Comparatifs des acquis par les scores d’enquêtes entre entrée et sortie
148Par la comparaison des « scores » obtenus pour chaque enquête de chaque groupe, à l’entrée et à la sortie, et en ramenant le total des moyennes sur 20, je m’aperçois qu’en cours de séjour, l’évolution du score a évolué de la manière suivante :
- + 1,59 point de plus pour le groupe 1,
- + 2,31 point de plus pour le groupe 2.
149L’évolution du nombre de points acquis laisse à penser que le service s’est plus « préoccupé » des personnes dont le traitement était instauré à l’hôpital, que de ceux qui utilisaient déjà un traitement anti-vitamine K à l’arrivée dans le service.
150Ces chiffres me paraissent faibles. Mais, mon travail est-il assez recevable pour permettre à ces chiffres d’être suffisamment significatifs ?
151Peuvent-ils remettre en cause la relation éducative du service de cardiologie ?
152Sont-ils assez pertinents pour devenir des indicateurs d’évaluation pour un projet d’éducation thérapeutique futur dans notre service ?
153Ces paramètres se modifieraient-ils après un projet d’éducation thérapeutique du patient dans le service ?
2 – Les biais
154• L’ information donnée, modifiée par le fait de l’étude ?
155Sachant que le patient aura à répondre de ses acquis, mes collègues auront pu modifier leur relation éducative auprès du malade.
156Comme, de plus, après chaque entretien, je retranscris sur le dossier infirmier une « cible/patient » qui n’est pas habituelle à notre service : « bilan des connaissances sur les AVK » (= transcription des besoins en éducation thérapeutique des AVK et les potentialités propres à chaque patient) et, qui peut amener mes collègues à un « renforcement » de leur action éducative.
157Il est vrai qu’en début d’étude, j’ai retrouvé dans les transmissions ciblées, beaucoup plus d’observations sur la progression des acquis des AVK par les patients. Ce phénomène a été de courte durée, bien que j’ai continué à transmettre les informations recueillies jusqu’à la fin de l’étude.
158• L’effort d’attention des patients différent par le fait de l’étude ?
159Le patient sait que je reviens évaluer ses acquis en fin de séjour. De ce fait, il modifie son écoute aux informations données afin de répondre « juste » à la fin du séjour, et paraître « bon élève ».
160A chaque entretien, j’ai précisé que mes questions n’étaient pas une interrogation, mais une possibilité d’évaluer notre manière, à nous soignants, de donner les informations ; comment elles étaient reçues et acquises. Je pense que les patients ont d’une manière générale bien « jouer le jeu » et m’ont semblé ravis de permettre cette évaluation dans le souci d’améliorer notre approche du soin éducatif.
3 – Difficultés et limites
161Plusieurs difficultés se sont présentées au fur et à mesure de mon travail. Elles peuvent par voie de conséquence, influer sur la qualité des enquêtes et la crédibilité des résultats.
1621. Mon inexpérience en matière de méthodologie et élaboration de questionnaire :
- J’ai ressenti une difficulté à formuler certaines de mes questions d’enquêtes. De ce fait, leur compréhension est moins facile, et les réponses sont biaisées.
- Je n’ai pas trouvé de travaux d’évaluation similaires. Les mémoires intéressants que j’ai pu lire portaient sur différents projets d’éducation dans des services de court séjour et évoquaient plus l’approche du personnel infirmier en matière d’éducation thérapeutique que sur le résultat d’acquis/patients.
1632. Un changement d’organisation du service durant l’étude, des difficultés à « suivre » les patients et à mener les entretiens d’enquêtes dans de bonnes conditions, ont allongé les temps estimés et diminué le nombre de patients escomptés au début de l’étude. Pour y remédier, j’ai dû revoir mon organisation de travail.
1643. Bien que soutenue par mes collègues et cadre de santé, cette étude est restée une action personnelle. Pressentant la charge de travail induite pour une seule personne, j’ai volontairement délimité les critères d’inclusion à une catégorie de patients qu’il me semblait plus facilement interrogeable sans l’intermédiaire d’un proche.
4 – Mes appuis
165S’il est certain que, l’encouragement de mes collègues tout au long de ce travail, la coopération et l’accueil des patients face à cette étude, les diverses rencontres établies durant mes recherches, m’ont permis de mener à terme de cette étude ;
166il l’est sans doute, pour d’autre collectif qui objective de se lancer dans une démarche de recherche.
5 – Propositions
167Ce travail me permet de dire que le service où j’exerce, montre une volonté à donner des informations sanitaires aux patients, et qu’une réelle motivation de la part de l’équipe médicale, de l’encadrement, et des infirmiers existe.
168Au-delà de cet environnement, je suis persuadée - pour mener à bien une démarche d’éducation thérapeutique dans un service hospitalier - de l’importance d’une concertation pluridisciplinaire sur les vécus et les connaissances de chacun.
169Le respect du patient dans son histoire personnelle et sa globalité doit rester l’élément moteur.
170Il est nécessaire de situer, définir et stimuler par une réflexion commune à l’équipe en son entier.
171Je pense qu’il est souhaitable que ce processus passe par :
- Analyser les besoins en matière d’éducation en fonction de la spécificité des services et définir comment elles s’imbriquent dans les soins.
- Réfléchir sur le contenu, la forme de « l’enseignement » : une information efficace passe par un discours identique à tous les intervenants de soins. Qu’est-il important de faire connaître au patient ? En accord avec les médecins du service, envisager un apport théorique et projeter avec eux un référentiel de données accessibles à tous nouveaux soignants du service.
172Quels méthodes et outils - pour soutenir l’impact du propos tout en tenant compte de la population accueillie - peuvent être considérés ? Comment s’imbriqueraient-ils dans les soins ?
- Modifier ou créer les outils en lien avec la spécificité du service. L’adapter – pour qu’ils soient opérants - à l’évaluation des connaissances et des acquis en début, cours et fin de séjour hospitalier. Le combiner en outil de transmission.
- Indiquer comment et quand évaluer la démarche éducative,
- Réfléchir sur les possibilités à donner aux patients pour qu’ils puissent poursuivre en réseau extra hospitalier leur éducation pour la santé.
- S’appuyer éventuellement des conseils et des expériences similaires vécus dans d’autres services hospitaliers, du service social, diététique ou de kinésithérapie.
Conclusion
173L’éducation du patient est une pratique habituelle officiellement reconnue et organisée dans les services traitant des pathologies chroniques comme les services de diabétologie ou de dialyse. Elle l’est moins dans les autres services de court séjour.
174Partant d’une campagne de sensibilisation, menée par l’AFSSAPS, concernant les risques iatrogènes médicamenteux et en particulier ceux provoqués par les anticoagulants anti-vitamine K, et d’observations personnelles que j’ai pu faire tout au long de mon exercice professionnel dans un service de cardiologie, je me suis interrogée pour savoir si l’éducation du patient telle qu’elle existe dans ce service, est suffisante pour donner les connaissances nécessaires aux patients traités par anti-vitamine K et permettre par voie de conséquence, la prévention des risques iatrogènes des antivitamines K.
175L’hypothèse émise n’est pas validée de façon convaincante.
176Les enquêtes réalisées démontrent une petite évolution des acquis sur cette thérapeutique entre l’entrée ou la mise en place du traitement et la sortie du patient.
177En les comparant avec les résultats de l’une des études de l’AFSSAPS, les patients de ma recherche ont moins de connaissances sur les anti-vitamines K que les personnes interrogées par l’AFSSAPS.
178Par certains résultats, les principes d’avertissement liés à ce traitement semblent incomplètement compris. L’objectif de telles précautions n’est sans doute pas assez explicite dans les propos, brochures ou feuillets sur les anticoagulants que nous donnons dans le service de cardiologie présenté :
- 7% des hospitalisés nomment l’ensemble des professionnels médicaux et paramédicaux à prévenir d’un traitement AVK,
- 26% peuvent citer au moins deux médicaments fortement déconseillés avec les AVK,
- 33% savent l’importance de porter sur soi une fiche signalétique de prise d’AVK et sa carte de groupe sang.
- 18.51 % des personnes ne peuvent donner un signe de surdosage aux AVK, à leur sortie du service.
179Par des questionnaires parfois mal ciblés, des résultats peu représentatifs limités à une catégorie de patients âgés jusqu’à 85 ans et aux fonctions cognitives correctes, par le temps réservé à ce mémoire restreint à quelques mois, une littérature sur des expériences similaires quasi-inexistante, ce travail mérite d’être approfondi et confronté à d’autres applications en matière d’éducation thérapeutique du patient dans des services de cardiologie.
180Néanmoins, il semble favoriser une réflexion dans le domaine de la prise en charge de l’éducation des patients hospitalisés dans le service présenté.
181Ce qui est pour ma part un point très positif, avant même le contenu des résultats des enquêtes !
182Mettre à la portée de tous les soignants d’un service, dans une unité d’équipe, une réflexion partagée sur le processus éducatif et les outils nécessaires à la mise en place d’une « éducation thérapeutique des patients » de qualité, ne permet-il pas, déjà, quelque part, d’œuvrer pour l’éducation, la prévention et la promotion pour la Santé ?
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Mots-clés éditeurs : évaluation de la démarche, démarche éducative, patients traités par anti-vitamines K
Date de mise en ligne : 09/07/2015
https://doi.org/10.3917/rsi.080.0059Notes
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[*]
Mémoire pour l’obtention d’une Attestation d’Enseignement Universitaire en Education pour la Santé, université Claude Bernard Lyon
