Contexte

1Depuis 2006, les étudiants se préparant aux professions de santé sont dans l’obligation de suivre une formation aux gestes et soins d’urgence. Pour les étudiants en soins infirmiers, cet enseignement a lieu au semestre 2 dans le cadre de l’unité d’enseignement 4.3 soins d’urgence. L’obtention de l’AFGSU permet à l’étudiant de valider cette unité d’enseignement et de créditer un european credit transfer system (ECTS).

2Cette formation fait appel à des méthodes actives d’enseignement et à la simulation (1). La simulation se définie comme « toute tâche ou situation professionnelle reconstruite à l’aide de divers moyens et exploitée dans le cadre d’un dispositif pédagogique à des fins d’enseignement, d’apprentissage ou d’évaluation » (2). L’efficacité de cette méthode pédagogique est bien démontrée dans la littérature, (3,4) et les apprenants sont fortement autodéterminés à suivre l’AFGSU (1). La simulation est plus stressante qu’un autre enseignement interactif (5). Le stress est d’autant plus marqué si la séquence de simulation est certificative (6).

3La simulation n’est pas « neutre psychologiquement ni socialement » (7). S’engager dans la situation simulée représente une prise de risque où l’apprenant, en immersion, s’expose au regard des autres. L’étude de Savoldelli (8) montre que 25 % des participants identifient le stress, l’environnement intimidant, la peur du jugement du formateur et des pairs comme des freins à l’utilisation de cette méthode pédagogique.

Objectifs de l’étude

4Le but de l’étude est d’explorer les stratégies déployées par les formateurs AFGSU lors d’une séance de simulation en Institut de formation en soins infirmiers (IFSI) pour instaurer et maintenir la sécurité psychologique des étudiants en soins infirmiers lors de l’enseignement des gestes et soins d’urgence.

Cadre de référence

Concept de Panic Zone

7Beaucoup d’études sur le stress et l’anxiété en contexte d’apprentissage se sont inspirées des travaux de Yerkes-Dodson (13). Cato, dans sa recherche sur l’anxiété des étudiants en soins infirmiers en simulation, cite les travaux de Palethorpe et le « Comfort-Stretch-Panic Model » (figure 1) (10, 14). L’étudiant peut expérimenter trois zones lors de la simulation. La première zone dite « Comfort zone » où l’étudiant s’implique peu, l’apprentissage étant considéré comme fortuit, cet espace est peu propice aux apprentissages. La zone « Stretch » est la zone efficiente pour l’apprentissage malgré un niveau de stress et de défi non négligeables. Dans la zone « Panic » le challenge et les émotions sont trop importants impactant les capacités cognitives et la perception de compétence de l’étudiant. L’apprenant risque d’être fragilisé psychologiquement. Sur ce même modèle, Edmondson a créé un quadrant en quatre zones conjuguant la sécurité psychologique avec la visée d’objectifs exigeants (figure 2) (15). L’individu est dans la zone d’apprentissage lorsqu’il perçoit la sécurité psychologique et que l’objectif à atteindre est élevé.

Figure 1

Comfort, Stretch, Panic Model

Comfort, Stretch, Panic Model

8http://mybuddycoach.com/moving-from-the-comfort-to-the-stretching-zone/

Figure 2

Edmondson’s Quadrant Model

Edmondson’s Quadrant Model

Type d’étude

9Nous avons choisi de réaliser une recherche qualitative car cette approche permet d’interroger l’expérience subjective du formateur dans une approche exploratoire (16). La population étudiée se compose de formateurs AFGSU donc titulaires de l’habilitation à l’enseignement des soins d’urgence délivrée par le Centre d’enseignement des soins d’urgence (Cesu) intervenant en semestre 2 des études en soins infirmiers.

Echantillonnage

10La sélection a été opérée à partir d’une liste de dix formateurs fournie par le Cesu. Pour une diversité d’expériences, nous avons retenu des personnes de grade, de sexe, d’âge, d’ancienneté de diplôme de formateur AFGSU, de centres hospitaliers différents.

Recrutement

11Nous avons sollicité le Cesu du Bas-Rhin et la direction de deux autres centres hospitaliers régionaux pour contacter les formateurs AFGSU de leur institution. Nous avons contacté par mail les formateurs en précisant la nature du projet de recherche. Après une seconde relance, nous avons échangé téléphoniquement pour répondre aux questions éventuelles, poser un cadre sécurisant (anonymat, protection des données) et convenir des modalités de l’entrevue.

Elaboration du guide d’entretien

12Afin de mener des entretiens semi-dirigés, nous avons construit un guide thématique s’appuyant sur la littérature.

13Les thématiques abordées étaient le retentissement de la simulation sur les étudiants, la sécurité psychologique des étudiants, les compétences et qualités mobilisées par le formateur. Nous avons également interrogé la gestion des étudiants en insécurité psychologique et les éléments de contenu de la formation de formateur AFGSU mobilisables dans ce contexte spécifique.

Collecte des données

14Les données ont été recueillies lors des entretiens semidirigés au mois d’avril 2018. Nous avons contractualisé par un document écrit les conditions de confidentialité et de participation à cette recherche. Nous avons effectué, avec le consentement des interviewés, un enregistrement vocal. Les thèmes ont été abordés dans un ordre libre afin de favoriser l’expression de l’interviewé. Nous avons intégralement retranscrit les données sur un document tapuscrit.

Analyse des données

15Une analyse qualitative de contenu par la méthode de Bardin a été réalisée. Nous avons procédé à deux phases d’analyse : le déchiffrement structurel par entretien, suivi de la transversalité thématique (17). Cette lecture transversale a permis de faire émerger les convergences et divergences entre formateurs. Aucune hypothèse n’a été retenue à priori.

Caractéristiques de l’échantillon

16L’échantillon est composé de six formateurs tous issus de la filière infirmière. Tous les formateurs interrogés enseignent l’AFGSU à d’autres professionnels de santé excepté l’interviewé 2. Aucun formateur n’a de diplôme universitaire en lien avec la simulation. Deux formateurs sont en charge de pédagogie E2 et E3, les autres sont des formateurs AFGSU « du terrain », en activité dans des services dédiés aux urgences. Les entretiens ont duré en moyenne 41 minutes (33 – 56).

Perception du formateur sur le retentissement de la simulation

17Une très large majorité de formateurs a une vision positive de la simulation et estime que c’est une méthode pédagogique appréciée des étudiants. Selon eux, la simulation permet à l’étudiant d’appréhender l’urgence, leur future profession et de développer des compétences professionnelles qu’elles soient techniques (maîtrise des gestes) ou non techniques (travail en collaboration, communication). Chez un interviewé, c’est le discours concernant les impacts négatifs potentiels qui prédominent. L’impact émotionnel de la simulation est toujours mentionné : la peur du jugement des autres et la résurgence de situations vécues. Tous les formateurs ont été confrontés à des étudiants fortement déstabilisés par la simulation, néanmoins ces situations s’avèrent marginales. La peur, l’anxiété et l’impuissance sont les états émotionnels des étudiants largement retrouvés dans les entretiens.

Tableau 1

Caractéristiques de l’échantillon

Profession Sexe Age Ancienneté AFGSU Nb de sessions/ an Public E 1 Infirmier anesthésiste diplômé d’Etat M 41-50 9 12 Etudiants en soins infirmiers Semestre 2 et 6 Professionnels E 2 Infirmier diplômé d’Etat formateur IFAS M 41-50 3 5 Etudiants en soins infirmiers Semestre 2 Elèves Aide-soignant E 3 CADRE infirmière diplômée d’Etat formatrice IFSI F 41-50 10 14 Etudiants en soins infirmiers Semestre 2 et 6 Professionnels Infirmière anesthésiste Etudiants en soins infirmiers E 4 diplômée d’Etat faisant F 50 11 20 Semestre 2 fonction de cadre manager Professionnels Etudiants en soins infirmiers E 5 Infirmier diplômé d’Etat M 31-40 5 20 Semestre 2 Elèves Aide-soignant Professionnels Etudiants en soins infirmiers E 6 Infirmier diplômé d’Etat M 41-50 5 18 Semestre 2 Elèves Aide-soignant Professionnels

Caractéristiques de l’échantillon

IFAS : institut de formation aides-soignants. IFSI : institut de formation en soins infirmiers`
HFAFGSU : habilitation de formateur en AFGSU.

Représentations des formateurs concernant la sécurité psychologique

18La majorité des formateurs renvoie à l’importance de la posture du formateur (rassurant, bienveillant, sans jugement) et de l’accompagnement des étudiants vers la réussite. Selon eux, il s’agit de créer un environnement d’apprentissage sécurisé où l’erreur est permise. Un formateur a insisté sur le temps du briefing et développé l’intérêt de la sécurité psychologique : « il va plus être à l’écoute, faire les gestes, donc se lâcher dans la mise en situation […] il va venir plus vers nous […] il pourra mieux gérer son stress et donc le déroulé de la situation ».

Facteurs de risques d’insécurité psychologique

19L’analyse des entretiens permet d’identifier des facteurs de risque d’insécurité psychologique liés à la typologie de l’étudiant, au formateur ou à la simulation (tableau 2).

Actions préventives

20A travers le discours des formateurs, la prévention consisterait à repérer certains étudiants auxquels ils vont porter une attention particulière, instaurer un climat de confiance et moduler les scénarii (tableau 3).

21Tous les formateurs considèrent le temps des présentations comme l’instant privilégié pour repérer les étudiants à risque. Les expériences antérieures douloureuses ne sont pas toujours verbalisées par les étudiants, ce qui rend leur identification par le formateur difficile. Toutefois, l’état émotionnel ou la focalisation de l’étudiant pour une seule thématique sont des indicateurs pour repérer ces étudiants. Une stratégie consisterait à inviter les étudiants à se signaler auprès du formateur en aparté.

22Les formateurs identifient les étudiants timides en observant attentivement leur comportement, la façon de communiquer et leur place dans la salle : « ils s’expriment avec une toute petite voix, ils disent trois mots et ils passent au suivant […] ils vont se mettre dans les coins […] ». L’étudiant novice sera repéré par l’expérience décrite lors de sa présentation.

23Pour les formateurs, le briefing est un moment clé pour instaurer la sécurité psychologique. Ils présentent le cadre de la formation, le cadre éthique, le contrat fictionnel. Tous ont évoqué le non-jugement et le respect comme important pour la sécurité psychologique. L’ensemble des formateurs s’attache à créer un climat de confiance. Le mot confiance est apparu dans quatre entretiens sur cinq. Si la relation pédagogique est asymétrique selon les formateurs AFGSU « du terrain », ils tentent de se rapprocher des étudiants. Ils démystifient leur parcours, rappellent qu’ils étaient eux-mêmes étudiant un jour. Ils utilisent volontiers l’humour, le tutoiement et soignent leur premier contact : « d’avoir le sourire, d’être plus avenant voilà parce que c’est toujours le premier contact qui compte ». Un formateur organise un temps convivial avant de commencer la séance.

24Pour instaurer un environnement d’apprentissage sûr pour l’étudiant, le groupe est présenté comme une ressource par la moitié des formateurs. Le formateur réintroduit le droit à l’erreur, le droit « de ne pas savoir », le volontariat, la possibilité de questionner et de sortir en cas de difficulté. Une minorité de formateurs présentent le matériel aux étudiants.

25Trois formateurs sur six portent une attention particulière aux étudiants timides. Leur participation est recherchée sur des éléments simples pour ne pas les mettre en difficulté. Un formateur évoque la notion de besoin de reconnaissance de l’étudiant réservé : « il ne faudra pas les oublier pour éviter qu’ils se sentent encore plus : « tiens il m’a oublié ! » ». Ils adoptent une attitude bienveillante, rassurante et portent un regard positif sur l’étudiant.

26Les interviews mentionnent une limite aux actions préventives liée à l’évaluation certificative. Pour les scénarii, l’ACR reste incontournable même pour l’étudiant ayant vécu cette situation car il constitue une thématique d’évaluation normative. Toutefois, deux stratégies sont développées par les formateurs :

• L’aménagement, qui consiste à modifier le contexte, la distribution des rôles (l’étudiant ne sera pas leader) ou à réduire la durée de l’évaluation.
• La répétition de l’exercice qui est déployée en cas d’échec de l’étudiant.

27Selon les formateurs, le temps d’apprentissage est bien distinct du temps d’évaluation. Le temps durant lequel le droit à l’erreur s’exerce, les critères d’évaluation, dont la participation active, sont spécifiés à l’étudiant au briefing. Le non-jugement est posé malgré l’évaluation certificative : « on n’était pas là pour les juger même s’il y avait une part d’évaluation il ne faut quand même pas l’oublier ». Plusieurs formateurs évoquent les limites du volontariat et la nécessité de mettre les étudiants timides en situation d’évaluation. Un formateur les place sans leader afin d’évaluer leurs compétences : « ceux qui se mettent un peu en retrait, qui sont introvertis, comment savoir s’ils ont compris ? Il faut les mettre dans un cas de figure où il n’y a plus de meneur ».

Figure 3

Les stratégies de prévention

Les stratégies de prévention

Identification des étudiants en insécurité psychologique

29L’identification des étudiants peut se faire soit au moment de la situation simulée soit à l’occasion du débriefing voire sur ces deux temps. Le repérage des étudiants est rapporté comme corrélé à l’expérience, les compétences en simulation et en communication. Le formateur mobilise son sens de l’observation et d’écoute, ciblant les acteurs et quelquefois les observateurs. Le binôme de formateurs AFGSU est cité comme une ressource pour l’identification des étudiants en difficulté.

30L’attention du formateur se porte sur la communication :

• non verbale : mouvements de recul, les mouvements de tête, mimiques, regard, yeux. « On l’avait déjà remarquée parce qu’au début elle était en retrait du groupe avec les deux autres participantes et quand la séquence est devenue évolutive elle s’est écroulée »,
• paralangage : l’écoute cible l’intonation, l’hésitation, le tremblement de la voix,
• verbale : c’est la nature des propos échangés entre les protagonistes qui est analysée.

31Le surinvestissement des étudiants dans la simulation signe pour les formateurs un stress important. Les manifestations explicites tels des pleurs, une dévalorisation « je suis nul, je suis nul », des étudiants pétrifiés, tétanisés, paniqués, qui perdent leurs moyens sont évoqués.

Accompagnement de l’étudiant en détresse psychologique

32Les stratégies de remédiation peuvent se déployer pendant le scénario, le débriefing ou à distance (tableau 4). Le débriefing représente pour la moitié des formateurs le temps où ils sont le plus attentifs à la sécurité psychologique des étudiants. Unanimement, les interviewés réalisent un débriefing à l’issue de la situation difficile. Lorsque l’étudiant est en détresse après le débriefing, un temps d’écoute à l’écart du groupe est proposé par tous les formateurs interrogés. Néanmoins les formateurs verbalisent certaines limites à cet accompagnement comme leur rôle, le manque de temps ou leur inexpérience. Enfin, certains formateurs insistent sur la nécessité, pour l’étudiant, de surmonter ses difficultés dans une perspective de professionnalisation.

Compétences des formateurs AFGSU

33Pour les formateurs, les compétences techniques et relationnelles sont prépondérantes pour la sécurité psychologique de l’étudiant. La gestion de groupe, les techniques de questionnement des étudiants sont également des compétences nécessaires. L’aptitude du formateur d’être un modèle de rôle en termes de bienveillance est également mentionnée dans le discours d’un formateur. Il lui appartient d’être garant du cadre éthique et d’être exemplaire : « ce respect envers les étudiants, ils doivent l’avoir les uns envers les autres, si tu l’instaures et si tu ne dénigres pas, ils ne vont pas être tentés de le faire ».

34La maîtrise des compétences techniques (connaissances théoriques, pratiques, maîtrise du matériel) a deux visées distinctes : favoriser la confiance de l’étudiant vis-à-vis du formateur en termes de crédibilité et libérer la charge mentale du formateur pour être attentif à l’étudiant. « Si on n’a pas les compétences, les connaissances […] on est déjà concentré sur celles-ci, on ne peut pas aller au-delà et être attentif à l’étudiant ». Une personne est d’avis que le formateur AFGSU doit être en activité dans des services dédiés à l’urgence car il est le plus à même d’apporter son expertise en termes de pratique mais que, pour une complémentarité des domaines d’expertise, le binôme de formateur devrait se composer d’un formateur AFGSU en charge de pédagogie et un formateur AFGSU « du terrain ». Ces compétences techniques se construisent aisément avec l’expérience et une préparation suffisante.

35Les compétences relationnelles et de communication ont été citées par une majorité des répondants et associées aux attitudes d’écoute, de disponibilité, d’authenticité, d’empathie, de non-jugement et de respect. La capacité à développer ces compétences est variable d’un individu à un autre : « il y a des gens qui sont moins à l’écoute, il y a des personnes qui sont plus sensibles à certaines émotions que d’autres ». La moitié des formateurs sollicitent davantage leur aptitude à la communication (observation, écoute) depuis qu’ils ont été confrontés aux étudiants déstabilisés par la simulation : « je développe beaucoup plus mon sens de l’observation », « je suis plus à l’écoute de signes par rapport à leur vécu, à leur questionnement ».

36Les compétences pédagogiques ont été citées, notamment des techniques d’animation de groupe, la répartition de la parole. Les formateurs mobilisent des techniques de questionnement relevant du self assessment du type questionnement circulaire : « à reformuler, à retourner la question. Quand un étudiant me pose une question, je dis : et les autres vous en pensez quoi ? » et du type Plus Delta « « comment est-ce que vous auriez pu faire autrement ? » est quand même une question qui est fondamentale ».

37La capacité de métacognition du formateur est identifiée. La remise en question de sa pratique est incontournable pour modifier et améliorer « son agir professionnel ». Deux formateurs évoquent une certaine conscientisation de leur pratique : « on me dit toujours que j’ai un regard qui est assez impressionnant […] donc j’essaye de rentrer dans la salle en pensant à ça », « le non verbal je n’arrive pas à le taire toujours […] ça peut influencer la pratique donc la neutralité du formateur, pour moi c’est quelque chose d’important ».

Formation des formateurs AFGSU

38Les formateurs notent que la formation a évolué depuis sa création en 2006 tant au niveau de la durée, des méthodes pédagogiques que des contenus : « la formation sur débriefing que nous on a eu ne ressemble en rien à celle qui est faite aujourd’hui ». Ils expriment que les éléments permettant le développement des compétences techniques représentent une part importance de la formation initiale et continue : « quand on refait des recyclages on reste sur la remise à niveau par rapport aux nouveautés », « dans les recyclages on reprend les actualités scientifiques ». Pour la formation initiale, un seul répondant évoque des contenus permettant la construction de compétences en communication : « on a eu des contenus sur la communication, sur ce que tu renvoies et ce qu’ils reçoivent ». Les compétences pédagogiques sont initiées : « on a monté des scénarios, on avait tout ce qui était basé sur la motivation », « le formateur prenait nos phrases, nous les retournait […] il nous entraînait à reformuler ». Pour améliorer la formation initiale, un formateur propose de renforcer le tutorat du formateur AFGSU novice ce qui favoriserait sa pratique réflexive.

39La quasi-totalité des répondants mentionne le manque d’approche des questions touchant à la détresse psychologique : « on n’a pas eu de conseils par rapport à la prise en charge des gens qui ont des problèmes pendant la formation », « dans la formation recyclage je pense que ça serait important […] parce qu’on n’est pas suffisamment armé pour y répondre ». Il n’y a pas de sensibilisation à reconnaître les étudiants à risque. Certains formateurs proposent d’être formés à la relation d’aide, d’aborder la thématique des étudiants en détresse psychologique avec un psychologue voire un formateur IFSI plus habitué à gérer les étudiants en difficulté.

Figure 4

Stratégies pour les étudiants en insécurité psychologique

Stratégies pour les étudiants en insécurité psychologique

Profils d’étudiants et impact sur la pratique du formateur

Formateur, facteur favorisant la sécurité psychologique

Limites de l’étude

60En premier lieu, la saturation des données n’est pas garantie du fait de l’échantillon limité. Ensuite, les données recueillies sont exclusivement issues du discours des formateurs. Un entretien d’auto-confrontation aurait pu compléter les données. En effet, les personnes interrogées ont évoqué leur difficulté à verbaliser leurs pratiques. Une formation spécifique de l’investigateur aux techniques d’explicitation aurait été bénéfique. Enfin, du point de vue de la validité de l’étude, le recours à une double codification n’a pas pu être réalisé, toutefois la relecture d’un grand nombre de verbatim a été réalisé afin d’en confirmer l’interprétation.