Introduction

1Chez l’enfant, l’obésité a des retentissements psychologiques et psychiatriques [39, 44] : troubles de l’image corporelle, dépression, agressivité. Un enfant obèse le reste souvent à l’âge adulte [8, 41]. Une revue récente de la littérature [38] montre que 26 à 41 % des enfants obèses à l’âge préscolaire et 42 à 63 % des enfants obèses à l’âge de scolarisation le restent à l’âge adulte. Selon Gortmaker et al. [13], 30 à 40 % des adultes obèses l’étaient déjà à l’adolescence. L’obésité est également un facteur de risque important pour d’autres pathologies se développant tout au long de la vie : cardiopathies coronariennes, maladies vasculaires cérébrales, hypertension artérielle, diabète, arthrose [2]. Les coûts de santé directs et indirects liés à l’obésité sont loin d’être négligeables ; selon un groupe de travail de l’OMS [14], ils représentent environ 10 % des dépenses de santé dans les pays industrialisés.

2Les méthodes employées pour définir l’obésité étant différentes selon les auteurs, il est difficile de comparer, d’une étude à l’autre, la prévalence de l’obésité infantile dont l’estimation peut varier considérablement, de 1 à 25 % [11]. En 10 ans, elle aurait augmenté de 53 % au Japon [40], de 21 à 65 % en Grande-Bretagne [5], de 60 % aux Etats-Unis [35] et de 75 % à Singapour [32]. Une étude réalisée dans le département de l’Hérault montre que de 1987 à 1993, la prévalence de l’obésité est passée de 1,8 % à 4,9 % chez les enfants âgés de 4 à 5 ans [20]. Depuis plusieurs années, à l’occasion du bilan systématique réalisé en cours moyen deuxième année (CM₂), les médecins scolaires parisiens constatent aussi l’existence d’un surpoids chez un nombre croissant d’enfants.

3Afin de pouvoir confirmer ou infirmer cette impression clinique, une étude épidémiologique a été mise en place. L’objectif de cette enquête est de déterminer la prévalence de la surcharge pondérale et de l’obésité chez des élèves scolarisés en CM₂ dans les établissements publics de la Ville de Paris et d’examiner si le statut pondéral de ces enfants en grande section de maternelle (GS) est un facteur prédictif de leur obésité en CM₂.

Matériel et Méthodes

4Un sondage en grappes a permis de tirer au sort 160 classes parmi les 524 classes de CM₂ des écoles publiques parisiennes. La randomisation s’est faite à partir d’une liste de nombres aléatoires générés par ordinateur. Compte tenu de la vacance de quelques postes de médecins scolaires, les élèves de douze classes répartis sur différents arrondissements n’ont pu participer à l’étude qui a finalement concerné 148 classes et la totalité de leurs élèves, soit 3 621 élèves sur les 13 399 élèves de CM₂. Leur âge moyen est de 10 ans 6 mois ± 7 mois. La médiane est de 10 ans 6 mois.

5L’enquête a été réalisée au cours du bilan de CM₂ par 66 médecins de santé scolaire, préalablement informés du déroulement de l’étude. Les enfants étaient pesés en sous-vêtements et mesurés debout, à l’aide d’une toise. Le même matériel, fourni par le service de santé scolaire de la Ville de Paris, était utilisé dans tous les établissements. A partir du dossier médical scolaire et du carnet de santé de l’enfant, étaient également relevées, sur un questionnaire prévu à cet effet, les valeurs biométriques, à savoir le poids et la taille à la naissance ainsi qu’en grande section de maternelle (GS).

6Les médecins responsables de l’enquête ont contrôlé l’ensemble des questionnaires avant leur saisie informatique. L’exploitation statistique, effectuée à l’aide du logiciel BMDP, a porté sur des données anonymes. Elle repose sur l’étude des distributions de l’indice de Quetelet observé Q_o, indice de masse corporelle [P_o (poids observé en kg) / T²_o (taille observée en m²)] en GS et en CM_2. Ces distributions ont été comparées, en GS et en CM₂, aux valeurs données par les courbes de référence [34, 37], en fonction de l’âge et du sexe. Ces courbes (les seules dont on dispose en France) résultent d’une étude auxologique menée par le Centre International de l’Enfance auprès d’une cohorte de 588 enfants suivis depuis la naissance (1953-1954) jusqu’à l’adolescence.

7Nous avons considéré que les enfants étaient en surcharge pondérale, lorsque leur indice de masse corporelle était supérieur au percentile 90 [Q₉₀] de la distribution théorique. L’obésité correspondait à un indice de masse corporelle supérieur au percentile 97 [Q₉₇] de la distribution théorique.

8L’évolution de la croissance entre la classe de GS et celle de CM₂ a été analysée par une régression logistique avec ajustement sur le poids à la naissance, le terme et le sexe.

Résultats

9Cette enquête porte sur 3 621 élèves de CM₂ (50,1 % de filles et 49,9 % de garçons). Tous les arrondissements de Paris sont représentés avec un taux de sondage au moins égal à 20 %.

10Les poids moyens et tailles moyennes sont indiqués, par sexe, dans le tableau I, à la naissance, en grande section et en CM_2. On note que 6,4 % des enfants ont, à la naissance, un poids égal ou supérieur à 4 kg.

Tableau I

Enquête dans les écoles publiques parisiennes en 1996 : résultats des examens biométriques à trois âges (n = 3621)

Poids (kg) Taille (m) Garçons Filles p Garçons Filles p n = 1806 n = 1815 n = 1806 n = 1815 Naissance 3,315 ± 0,508 3,195 ± 0,488 0,001 0,50 ± 0,02 0,49 ± 0,02 < 0,001 Grande section 20,9± 3,3 20,6 ± 3,5 0,009 1,15 ± 0,06 1,14 ± 0,06 < 0,001 Cours moyen 2e année 35,7 ± 7,4 36,2 ±8,4 0,04 1,40 ± 0,07 1,40 ± 0,08 NS * NS : différence non significative entre garçons et filles.

Enquête dans les écoles publiques parisiennes en 1996 : résultats des examens biométriques à trois âges (n = 3621)

11Les distributions de l’indice de Quetelet par rapport aux valeurs de référence sont significativement supérieures aux valeurs attendues, en GS et en CM₂ (figure 1). Ainsi, la prévalence de la surcharge pondérale (Q_o ? Q ₉₀) est significativement supérieure chez les filles en GS (22,4 % versus 18,7 % chez les garçons, p = 0,01) tout comme en CM₂ (25,6 % versus 22,8 % chez les garçons, p = 0,05). L’obésité (Q₀ ? Q₉₇) concerne 11,5 % des garçons et 10,6 % des filles, en GS ainsi que 13,4 % des garçons et 13,5 % des filles, en CM₂. S’agissant des poids les plus faibles, leur répartition d’après l’indice de Quételet (Q_o ? Q₃) ne diffère pas significativement de celle de la population de référence.

Figure 1

Enquête dans les écoles publiques parisiennes en 1996 : distribution de l’indice de Quételet observé en cours moyen deuxième année par rapport aux valeurs de référence chez les garçons (n = 1 713) et chez les filles (n =1 720)

Enquête dans les écoles publiques parisiennes en 1996 : distribution de l’indice de Quételet observé en cours moyen deuxième année par rapport aux valeurs de référence chez les garçons (n = 1 713) et chez les filles (n =1 720)

12L’étude de l’évolution du statut pondéral entre la GS et le CM₂ (figure 2) montre que 74,6 % des filles et 67,3 % des garçons obèses en CM₂ étaient déjà en GS, soit en surcharge pondérale (22,1 % des filles et 14,2 % des garçons), soit obèses (52,5% des filles et 53,1 % des garçons).

Figure 2

Enquête dans les écoles publiques parisiennes en 1996 : évolution du statut pondéral entre la classe de grande section de maternelle (GS) et la classe de cours moyen deuxième année (CM₂) chez les garçons (n = 1 479) et chez les filles (n =1 477)

Enquête dans les écoles publiques parisiennes en 1996 : évolution du statut pondéral entre la classe de grande section de maternelle (GS) et la classe de cours moyen deuxième année (CM₂) chez les garçons (n = 1 479) et chez les filles (n =1 477)

13L’analyse multivariée par régression logistique confirme, après ajustement sur les variables « poids de naissance », « terme » et « sexe », que le statut pondéral en GS est un facteur prédictif de l’obésité en CM₂, alors que le poids de naissance ne l’est pas (tableau II). Ainsi, par rapport à des enfants de poids « normal » en GS, ceux qui, dans cette classe, ont une surcharge pondérale présentent près de 7 fois plus de risque d’être obèses en CM_{2 :} odds ratio de 6,94 (intervalle de confiance à 95 % [4,81-10,0]) ; pour ceux qui sont obèses en GS, l’odds ratio d’obésité en CM₂ est de 36,7 (intervalle de confiance à 95 % [26, 2-51, 6]).

Tableau II

Enquête dans les écoles publiques parisiennes en 1996 : facteurs prédictifs de l’obésité en CM₂ d’après une régression logistique

Variables étudiées OR (1) IC 95 % (2) Poids de naissance (grammes) < 4000 ? 4000 Terme (semaines) Sexe Garçons Filles Statut pondéral en GS Q0 < Q90Q90 ? Q0 < Q97Q0 ? Q97 1,00 1,06 0,98 1,00 0,93 1,00 6,94 36,7 [0,62 -1,81] [0,89 -1,07] [0,70 -1,24] [4,81 -10,0] [26,2 -51,6] (1) OR = odds ratio (2) IC 95 % = intervalle de confiance à 95 %

Enquête dans les écoles publiques parisiennes en 1996 : facteurs prédictifs de l’obésité en CM₂ d’après une régression logistique

Discussion

14Cette étude qui repose sur un large échantillon représentatif des élèves parisiens âgés de 10 à 12 ans, renseigne sur le statut pondéral actuel de cette tranche d’âge.

15La surcharge pondérale et l’obésité posent des problèmes de définition. Ces difficultés tiennent à la fois, au choix des critères considérés, aux seuils retenus et aux données de référence existantes. Certains auteurs mesurent les plis cutanés, en particulier tricipitaux [24, 37] ou considèrent la somme de plusieurs plis. A partir des valeurs ainsi obtenues, plusieurs formules [12, 22] permettent d’estimer la graisse corporelle. Mais ces techniques exigent un bon entraînement afin de limiter le risque d’erreur et nécessitent un outil spécifique non utilisé dans les écoles parisiennes. D’autres comparent le poids observé au poids attendu en fonction de la taille et du sexe, en raisonnant sur le rapport des deux [16, 25, 26, 29, 37, 40, 43].

16La majorité des études évalue l’indice de masse corporelle, indice de Quetelet [1, 3, 4, 6, 9, 18, 27, 28, 30, 33, 34, 45]. Cette méthode qui prend simultanément en compte les variables poids, taille, âge s’avère actuellement la plus précise et la plus simple des méthodes d’appréciation des limites acceptables de la distribution du poids au cours de la croissance, comme le souligne la récente expertise conduite par l’INSERM [15]. Elle est corrélée aux plis cutanés et donc, à la masse grasse [33].

17L’existence d’un continuum dans le degré d’adiposité rend difficile l’établissement d’un seuil permettant de définir clairement un état pathologique. La définition de l’excès de poids n’est, en général, pas basée sur des considérations sanitaires ; elle n’est pas reliée à un indice de morbidité [10, 46] mais les limites du domaine normal reposent sur des valeurs statistiques, déterminées sur la base de la théorie de la distribution normale. Ces limites restent conventionnelles.

18Un enfant est considéré comme obèse lorsque le poids observé dépasse de deux écarts-types la valeur de référence [9, 19, 21]. Les auteurs qui ont recours à l’indice de Quetelet, retiennent aussi parfois le percentile 95, [4, 9, 30, 45, 46] et/ou d’autres percentiles : le percentile 90 [1, 5, 6, 18, 28, 34] ou le percentile 97 [34].

19Plusieurs auteurs [7, 16, 17, 26, 40, 43] préfèrent retenir un écart de 20 % par rapport au poids théorique. Shirai et al. [40] introduisent une notion de morbidité dans leur définition de l’obésité et distinguent trois degrés :

• obésité légère 120 < (P_o /P_ref). 100 ? 140 ;
• obésité intermédiaire 140 < (P_o /P_ref). 100 ? 160 ;
• obésité morbide (P_o /P_ref). 100 > 160.

20Il n’existe donc pas de consensus concernant l’obésité et la surcharge pondérale. En conséquence, suivant l’indicateur et les seuils choisis, les estimations des prévalences peuvent différer, y compris au sein d’une même d’étude.

21En dépit de ces problèmes de définition, nos résultats montrent qu’en 1996, près d’un enfant sur quatre présente un excès pondéral et un sur six, une obésité, soit 4 à 5 fois plus que dans la population de référence étudiée par Sempé, en 1979. Cette progression corrobore les tendances notées dans tous les pays industrialisés [14, 15, 40, 42].

22La situation parisienne nous semble préoccupante si on la confronte à celle d’autres pays. Même si les résultats ne sont pas toujours strictement comparables (population de référence distincte, critère de définition de l’obésité différent), nous pouvons constater que nos résultats sont particulièrement élevés.

23Dans cette étude, le poids à la naissance n’influe pas sur le statut pondéral de l’enfant en CM₂. Ces résultats corroborent ceux obtenus par Peckham et al. [31] qui ne mettent pas en évidence de corrélation entre le poids de naissance et le rapport poids observé/poids idéal à l’âge de 7 ans ou de 11 ans. Une seule étude longitudinale portant sur plus de 30 000 nouveau-nés suivis pendant 17 ans a montré que le risque d’être obèse à l’âge de 17 ans était d’autant plus accru que le poids de naissance était élevé [36]. Cependant, l’augmentation à la limite de la significativité du risque relatif malgré l’important effectif étudié confirme le faible pouvoir prédictif du poids de naissance.

24En revanche, notre enquête montre que le statut pondéral en grande section de maternelle est un facteur prédictif de l’obésité en CM₂. Lors du suivi pendant 10 ans d’une cohorte de 8000 enfants âgés de 6 à 11 ans, Shirai et al [40] montrent qu’aucun des enfants ayant un poids supérieur de 40 % au poids idéal, à l’âge de 6 ans, n’a retrouvé un poids normal ultérieurement. Dans la catégorie des obèses légers présentant 20 à 40 % d’écart par rapport au poids idéal, seuls 20 % récupèrent un poids normal, à l’âge adulte.

25Des actions de prévention précoce apparaissent donc nécessaires pour tenter d’enrayer et, si possible, d’inverser la progression actuelle de l’excès pondéral. Dans ce contexte, les médecins scolaires peuvent jouer un rôle déterminant. Ainsi à Paris, lors du bilan de GS, ils repèrent systématiquement les enfants en surcharge pondérale ou obèses et les adressent à leur médecin généraliste, pour un bilan complet et une éventuelle prise en charge par un service spécialisé. Pendant la visite médicale de GS, ils donnent aussi aux parents des conseils d’hygiène alimentaire (né-cessité d’une alimentation variée, importance du petit déjeuner, suppression du grignotage entre les repas, diminution des boissons sucrées, …) et d’hygiène de vie (nécessité d’une activité physique régulière).

26Cette étude permet de saisir l’ampleur du phénomène qui constitue un problème de santé publique d’une importance telle qu’il devient une priorité pour les autorités sanitaires.