Introduction
1La valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP) est un modèle pluraliste de financement des établissements publics et privés de santé ayant une activité de psychiatrie, visant à remplacer le mode de financement actuel. Ce modèle de financement, en cours d’élaboration, devrait reposer sur quatre compartiments : un compartiment décrivant des coûts en relation avec l’activité, à partir d’un recueil harmonisé, le recueil d’informations médicalisées en psychiatrie (RIM-P) ; un compartiment géo-populationnel prenant en compte les facteurs géographiques, épidémiologiques et sociodémographiques des populations desservies sur le plan régional, territorial et sectoriel ; un compartiment décrivant des missions d’intérêt général (MIG) ; et un compartiment pour les médicaments onéreux [1].
2Le RIM-P, obligatoire depuis janvier 2007 pour l’ensemble des établissements de psychiatrie [1], comprend des données administratives et une nomenclature diagnostique : la classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes – 10e révision (CIM-10) [2]. Les diagnostics sont sensés prédire le niveau de consommation de ressources de patients (Diagnosis-Related Group) en fonction du diagnostic principal, d’éventuelles interventions ou prise en charge spécifiques et de diagnostics secondaires indiquant ou non des complications ou comorbidités. Or il a été démontré en psychiatrie que les diagnostics n’expliquent en rien les différences de coûts entre patients, ainsi que les variations de durée de séjour [3,4]. Il est donc actuellement admis que le modèle de financement de la psychiatrie ne pourra pas être simplement une adaptation des modèles de financement de la médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) et qu’il constitue en soi une innovation [5,6].
3Le maintien du recueil du diagnostic dans le RIM-P soulève deux questions, d’une part sur la place que pourrait être la sienne dans le cadre de ce modèle de financement, d’autre part sur une utilisation à visée épidémiologique. Une limite de l’utilisation du diagnostic dans le futur modèle de financement de la psychiatrie, ainsi que dans une approche à visée épidémiologique pourrait être l’incertitude relative aux diagnostics posés dans le cadre du RIM-P. Des études ont identifié une variabilité diagnostique dans des bases médico-administratives d’établissements hospitaliers de psychiatrie [7]. Dans ce contexte, il nous paraît important d’évaluer la fiabilité du diagnostic psychiatrique tel qu’il est posé dans le cadre du RIM-P. Pour cela, nous proposons de tester la concordance entre le diagnostic posé par le psychiatre traitant à partir de la CIM-10 pour le RIM-P et le diagnostic posé par un psychiatre « indépendant » selon un entretien diagnostique structuré.
Population et méthode
Population d’étude
4Il s’agissait d’une enquête transversale de type « un jour donné » réalisée en janvier 2010. Étaient inclus tous les patients pris en charge dans un secteur de notre établissement public de psychiatrie le jour de l’enquête, quelle que soit la nature de la prise en charge (temps complet, temps partiel, et prise en charge ambulatoire).
Données recueillies
5Pour chaque patient ont été recueillies des informations socio-démographiques : âge, genre, statut marital ; et clinique : diagnostic principal (c’est-à-dire celui ayant mobilisé l’essentiel de l’effort de soins) selon la classification internationale des maladies, 10e version – CIM 10, nature de la prise en charge. Depuis la mise en place du RIM-P en 2007, l’ensemble de ces données fait l’objet d’une saisie systématique « de routine » par les professionnels de santé dans le dossier patient informatisé de notre établissement [8,9].
6Un entretien diagnostique structuré de passation brève à l’aide du questionnaire Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) [10] explorant de façon standardisée les principaux troubles psychiatriques de l’axe I du DSM-IV et de la CIM-10, a été réalisé pour chaque patient par un psychiatre « indépendant ». Cet instrument, présentant de qualités psychométriques satisfaisantes, est organisé en sections diagnostiques ; les questions filtres (2 à 4 par pathologies) correspondent aux principaux symptômes. Les réponses positives (réponse « oui/non » pour chaque question) fournissent un score, qui, grâce à la fixation d’un seuil, permet de diagnostiquer ou non la pathologie.
Analyse statistique
7Une analyse statistique descriptive des caractéristiques sociodémographiques et cliniques de la population a été réalisée. Les résultats sont présentés sous forme de pourcentages et de moyennes. La mesure de l’accord entre les deux évaluations diagnostiques (celles issues du RIM-P et celles issues de l’entretien standardisé) a été réalisée à l’aide du calcul du coefficient de concordance kappa [11]. L’accord est considéré comme très bon si k > 0,81, bon entre 0,61 et 0,80, moyen entre 0,41 et 0,60, médiocre entre 0,21 et 0,40 et mauvais entre 0 et 0,20 [12].
8Les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS 17.0. Le degré de signification était fixé à 5 %.
Résultats
9Au total, 112 patients ont été inclus dans cette étude, dont 56,3 % étaient de sexe masculin. L’âge moyen était de 43,4 ans (ET = 15,0). Le tableau I présente les caractéristiques sociodémographiques et diagnostiques des patients. Quelle que soit l’évaluation diagnostique utilisée, la schizophrénie concernait plus de la moitié de notre échantillon. Le trouble bipolaire était diagnostiqué dans un peu plus d’un tiers des cas tandis que le trouble schizo-affectif ou le trouble dépressif étaient faiblement représentés. Un diagnostic discordant était porté chez 14 patients (12,5 %).
Caractéristiques socio-démographiques et diagnostiques des patients (N = 112)
Caractéristiques socio-démographiques et diagnostiques des patients (N = 112)
10Le tableau II présente le détail des discordances diagnostiques entre les quatre catégories nosographiques. Le trouble schizo-affectif a généré 9 cas de discordance diagnostique. Chaque catégorie diagnostique a été discordante avec les 3 autres hormis entre le trouble dépressif et le trouble bipolaire.
Discordances diagnostiques des patients (N = 14)
Discordances diagnostiques des patients (N = 14)
11Les coefficients kappa de Cohen utilisés pour évaluer la concordance diagnostique pour les quatre catégories sont présentés dans le tableau III. Les taux de concordance étaient élevés pour le diagnostic de trouble bipolaire et la schizophrénie (respectivement 0,90 et 0,80), et moyen pour la dépression unipolaire et le trouble schizo-affectif (respectivement 0,56 et 0,48).
Concordance entre les 4 catégories diagnostiques (coefficient kappa)
Concordance entre les 4 catégories diagnostiques (coefficient kappa)
Discussion
12Notre étude met en évidence un manque de fiabilibité inter-cotateurs pour certaines catégories diagnostiques. Ce manque de cohérence dans les diagnostics attribués par des cliniciens différents aux mêmes patients peut s’avérer problématique dans le cadre d’un modèle de financement ou une approche épidémiologique, basés sur le recueil de ces diagnostics.
13Ce manque de fiabilité peut s’expliquer de plusieurs façons.
14L’utilisation généralisée de la CIM-10 pour l’ensemble des établissements de psychiatrie date du 1er janvier 2007 en France [1]. Cette implantation plutôt récente peut expliquer une relative méconnaissance par les professionnels de santé de certains critères diagnostiques permettant de catégoriser les troubles mentaux. La mise en place de formations à la cotation de cas suivant la CIM-10 pourrait alors améliorer la fiabilité diagnostique.
15A contrario, une autre explication pourrait être que ce manque de fiabilité est directement lié à un manque de validité des classifications actuelles, dont la CIM-10 [13]. Si le trouble bipolaire et la schizophrénie présentaient des coefficients de concordance diagnostique élevés comme cela avait été décrit dans de nombreux travaux antérieurs [10,14-17], le trouble schizo-affectif et la dépression unipolaire présentaient des coefficients de concordance moyens. Le trouble schizo-affectif apparaît comme la catégorie la plus problématique dans notre étude. Ce résultat est concordant avec de nombreuses études antérieures sur cette « forme frontière » dont l’entité nosographique reste encore discutée [14,18,19]. Si le trouble schizo-affectif appartient au spectre des schizophrénies dans la CIM-10 comme dans le DSM-IV, les critères diagnostiques retenus diffèrent [2,20]. Notre étude retrouve une concordance diagnostique moyenne en ce qui concerne la dépression unipolaire. Les résultats dans la littérature sont discordants. Deux études présentaient des résultats similaires aux nôtres [14,21], alors que d’autres études identifiaient des coefficients kappa élevés [10,16,17]. La faible représentation du diagnostic de dépression unipolaire dans notre échantillon pourrait expliquer nos résultats puisqu’un nombre réduit de diagnostics positifs peut contribuer à une baisse de la valeur du coefficient de concordance kappa [22]. Des recherches ultérieures sur un échantillon plus large doivent être menées pour confirmer ces résultats.
16Au-delà des problèmes relatifs à la fiabilité et la validité décrits précédemment, des interrogations portent actuellement sur la pertinence d’un modèle de financement de la psychiatrie qui serait construit à l’aide de la CIM-10, alors que la CIM-11 et le DSM-V sont attendus à partir de 2012 [5]. La CIM-10, utilisée depuis 1992, a fait l’objet de nombreux travaux en psychiatrie qui ont permis d’identifier un certain nombre de « faiblesses ».
17Les troubles sont décrits et classés par catégorie, avec une liste précise des symptômes pour chaque maladie mentale. Dans ce système, une personne présente ou non un symptôme, et un certain nombre de ces symptômes est nécessaire pour poser un diagnostic. Si ce nombre n’est pas atteint, la maladie ne peut pas être diagnostiquée. Bien que l’existence de critères spécifiques ait permis d’améliorer la démarche diagnostique pour les troubles mentaux, le système de classification catégorielle ne correspond pas toujours à la variabilité des symptômes et l’expérience des individus. Par exemple, les personnes souffrant de schizophrénie présentent souvent d’autres symptômes qui ne correspondent pas forcément aux critères diagnostiques de la schizophrénie comme l’insomnie, ou des symptômes de dépression et d’anxiété, ou encore des comportements addictifs.
18Il a également été mis en avant l’absence de validité scientifique et d’utilité de certaines catégories diagnostiques [13]. Il a été montré que la combinaison de représentations dimensionnelles (comme les symptômes positifs, négatifs, de désorganisation, dépressifs, maniaques, et neurocognitifs) et catégorielles (CIM-10 ou DSM-IV) était plus utile sur le plan clinique que l’utilisation isolée d’une classification catégorielle [13, 23]. Des groupes de travail développant la future CIM-11 et DSM-V vont donc proposer des solutions sur les difficultés diagnostiques énoncées ci-dessus. Les groupes de travail envisagent actuellement un moyen supplémentaire d’aider le clinicien à recueillir les symptômes psychiatriques et leur sévérité, en proposant une évaluation dimensionnelle, celle-ci permettant aux cliniciens d’évaluer systématiquement les patients et de les appréhender dans leur globalité.
Limites et forces
19Plusieurs limites sont à prendre en considération dans cette étude.
20Premièrement, il s’agit d’une étude monocentrique, portant sur un échantillon relativement faible, limitant ainsi la portée de nos résultats. Il sera important de les confirmer sur des populations plus larges dans le cadre d’études multicentriques.
21Deuxièmement, le manque de fiabilité peut être en partie lié à l’évaluation diagnostique qui est réalisée selon deux méthodes (routine et examen standardisé). Néanmoins, ceci devrait influencer la fiabilité de façon minime puisque la CIM-10 repose sur des critères diagnostics précis.
22Troisièmement, notre étude s’est limitée à l’analyse du diagnostic principal. Il pourrait être intéressant d’élargir notre analyse aux diagnostics associés et d’apprécier l’impact sur la variabilité inter-juges. Néanmoins, les diagnostics associés sont rarement posés en psychiatrie à l’heure actuelle et correspondent le plus souvent à des co-morbidités somatiques, modifiant vraisemblablement très peu la variabilité inter-juges sur le diagnostic psychiatrique. Pour autant, la fiabilité des diagnostics somatiques est en elle-même un sujet de recherche à étudier dans les années à venir. Comme cela a pu être montré en MCO, les diagnostics somatiques impactent de façon importante la consommation de ressources et ce, de manière variable entre les établissements selon des modalités organisationnelles diverses.
23Quatrièmement, une approche longitudinale de la variabilité diagnostique pourrait fournir des informations complémentaires à celles obtenues dans notre étude. Comme nous l’avons montré dans une étude précédente sur un service d’accueil des urgences psychiatriques [24], une variabilité diagnostique était retrouvée pour 14 % des patients.
24Enfin, notre étude s’est limitée à l’analyse de la fiabilité. Il sera intéressant dans l’avenir de compléter cette analyse par une étude des facteurs associés à ces discordances diagnostiques. Le recueil de données complémentaires relatives au patient, mais aussi au médecin portant le diagnostic, permettra d’identifier les axes d’amélioration possible dans ce domaine.
25Malgré ces limites, nos résultats proposent un éclairage original de l’expérimentation en cours concernant le futur modèle de financement de la psychiatrie en France.
Conclusion
26La fiabilité de certains diagnostics dans le cadre du RIM-P peut paraître insuffisante. Des recherches ultérieures doivent être menées d’une part pour confirmer ces résultats et d’autre part pour déterminer l’impact de ce manque de fiabilité dans une gestion économique et administrative de la psychiatrie. Une réflexion doit être menée dès aujourd’hui par les professionnels de psychiatrie sur la pertinence de l’utilisation de cette classification dans la valorisation de l’activité qui se met en place.
27Aucun conflit d’intérêt déclaré
28Sources de financement
29Aucun financement.
30Contributions
31RR, LB, et CL ont écrit le manuscrit. RR et LB ont réalisé la revue de la littérature.
32LB a réalisé l’analyse statistique.
33Tous les auteurs ont contribué à et approuvé le manuscrit final.
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Mots-clés éditeurs : fiabilité diagnostique, CIM 10, critères diagnostiques, troubles psychotiques, troubles de l'humeur
Date de mise en ligne : 09/02/2012
https://doi.org/10.3917/spub.110.0031
