L’introuvable politique nationale de santé

3La politique nationale en France est faite de nombreux plans, près d’une trentaine encore en application [4], et les objectifs ne manquent pas, cent affichés par la loi de 2004. Existent aussi des priorités. La loi de 2004 en fixait cinq qui n’ont pas toutes été suivies d’effets. À cet empilement de plans, d’objectifs et de priorités, il faut ajouter les grandes causes nationales décidées par le Président de la République, le cancer hier, la maladie d’Alzheimer aujourd’hui. Au total, cette abondance de stratégies additionnées ne fait pas véritablement une politique de santé, si l’on entend par là un choix de buts et de moyens. Trop d’objectifs, trop de moyens dispersés, ne permettent pas de savoir où nous voulons précisément aller et empêchent des résultats significatifs que seule une concentration des efforts aurait pu permettre d’obtenir. Trop d’objectifs diluent le projet de santé et lui fait perdre de sa force. Au total, la politique nationale de santé apparaît aujourd’hui peu visible, sans ligne directrice claire, cumulant les réponses de circonstance sous la pression des lobbys divers et variés.

4Pourrait-il en être autrement [5] ? Tant d’objectifs sont à retenir pour que chacun y trouve son compte. Tant de particularités propres au dispositif de santé lui-même sont à prendre en compte, combinant des structures et des professionnels aux statuts différents, publics et privés, des métiers si nombreux, des formes multiples d’intervention (l’hôpital, l’ambulatoire, la prévention, la promotion de la santé, le médico-social, la sécurité sanitaire). Dans ces conditions, se doter d’une politique unique, à l’échelle d’un pays, rechercher une sorte de cohérence du tout, serait une entreprise relevant de la démesure, témoignerait même, pour les moins indulgents, d’un projet ou d’un esprit pathologique.

5Le cas s’aggrave dès qu’est abordée la question de la définition de la santé retenue. De quoi parlons-nous ? L’OMS n’a pas arrangé les choses en faisant de la santé « un état de complet bien-être physique, psychique et social ». Si le programme est d’assurer le bonheur, comme le proclament les esprits moqueurs, alors, effectivement, concevoir une politique nationale de santé est une affaire bien ambitieuse. En outre, nombreuses sont les politiques publiques qui contribueront à la santé de la population. Le projet devient interministériel et pourrait bien finir par englober toute l’action d’un gouvernement. Toute l’action d’un gouvernement ? Pas seulement. Et les collectivités territoriales ? Elles ont des compétences dans le domaine de la santé et sont responsables de politiques sociales ayant des effets sur la santé entendue au sens de l’OMS. Il faut donc aussi prendre en compte leurs actions.

6À ce stade, pour beaucoup, l’objet d’une politique nationale de santé paraîtrait tellement incertain, et de toutes les façons d’une telle ampleur, qu’il serait bien vain de penser se contenter de quelques buts et moyens bien choisis pour répondre aux besoins. Et s’il fallait procéder à de tels choix, la décision serait bien difficile à prendre quand ses conséquences porteront sur la vie et la souffrance des personnes. Les problèmes éthiques à résoudre seraient redoutables. Enfin toute projection dans le futur, même à moyen terme, semblerait bien imprudente quand la survenue d’une épidémie imprévue peut déjouer soudain tous les plans.

Des plans de santé prodigues et peu concertés

7L’addition des plans et des objectifs ajoute les dépenses au fil de l’eau. Chaque nouveau plan, conçu après d’autres ayant requis l’emploi des moyens disponibles, mobilise des ressources supplémentaires pour ne pas être considéré comme une vaine stratégie. D’ailleurs le lien est très ténu entre ces différents plans et les lois de financement, la loi de finance (LF) et la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS). L’existence même de deux lois, l’une traitant des financements relevant du budget de l’État, et l’autre des dépenses de l’assurance maladie, ne permet pas d’avoir une vision d’ensemble complètement cohérente des objectifs poursuivis et des stratégies de financement engagées.

8Le travail interministériel souvent nécessaire pour préparer les plans de santé est assez modeste. Un comité national de santé publique, composé des différents ministères et de quelques grands opérateurs de santé (la CNAMTS et la CNSA), a été constitué. Il est réuni sous la présidence de la direction générale de la santé. Il est un lieu utile d’échange et de partage d’information. Mais, pour autant, n’est pas organisé un véritable travail collectif des services entre eux, pour parvenir à un diagnostic partagé des problèmes et envisager les orientations complémentaires à arrêter entre plusieurs ministères.

9Quant à la concertation sur ces stratégies de santé nationales, elle est particulièrement confuse. Chaque plan va avec une instance de concertation qui lui est particulière. Aucun lieu de discussion n’existe pour traiter de la cohérence d’ensemble de la politique suivie, ce qui après tout est logique puisque celle-ci n’est pas recherchée. La conférence nationale de santé (CNS) pourrait être ce lieu, mais sa composition serait à adapter. Par ailleurs, un même avis peut être réclamé à la CNS et à une commission spécifique, constituée sur une thématique au sujet de laquelle un plan a été élaboré. Enfin, toutes ces instances de concertation sont rarement associées à la préparation de la stratégie de santé envisagée. Elles ne sont consultées en général que sur un produit abouti, quand la structure du projet ne saurait plus être amendée qu’à la marge.

Une réforme nécessaire : définir la politique nationale de santé, son architecture et ses modalités d’élaboration

10L’État a une triple mission. Il est à la fois protecteur de la santé des personnes, promoteur de la santé de tous, et gestionnaire de la ressource publique. La tâche est vaste, nécessitant de déterminer la voie la plus efficace pour obtenir les meilleurs résultats, obligeant à concilier des impératifs parfois contraires entre ces trois finalités. La définition d’une politique nationale de santé est le moyen de fixer le bon équilibre entre des possibilités limitées et des exigences si nombreuses. Si le chemin le plus sûr pour lutter contre un problème de santé était toujours évident, et si les ressources publiques étaient à l’image de la caverne d’Ali Baba, nul besoin d’une politique. Il suffirait d’énoncer le besoin et de se servir dans l’inépuisable manne, en se souciant seulement de la qualité de chaque intervention. L’existence de solutions alternatives et d’une contrainte, financière ou en ressources humaines, impose de se doter d’une politique fixant un cap et choisissant ses moyens.

11Au-delà de cette nécessité générale, la création des ARS rend indispensable de concevoir la contrepartie nationale de ce qui a été mis en place au niveau régional. Les ARS ont été dotées d’un outil stratégique leur permettant de définir et de conduire une politique globale de santé, le projet régional de santé (PRS). Par contraste, la politique nationale de santé apparaît désormais particulièrement émiettée et sans cohérence d’ensemble [6]. L’unité de la politique de santé ne saurait se construire en partant de la base régionale de la France et, en même temps, résulter de multiples objectifs nationaux déterminés au travers d’une trentaine de plans et de stratégies diverses, juxtaposés les uns aux autres. La recherche d’une égalité de traitement entre les citoyens sur la totalité du territoire apparaîtrait alors bien chaotique.

12Cette politique nationale de santé devrait posséder trois grandes caractéristiques :

• agir sur les différentes dimensions de la santé (physique, psychique, sociale) et, pour cela, être interministérielle ;
• recourir, pour un problème de santé donné, à plusieurs moyens d’intervention en faveur de la santé (la prévention et la promotion de la santé, les soins hospitaliers et ambulatoires, le médico-social, la sécurité sanitaire) ;
• employer plusieurs leviers de régulation du dispositif de santé, de façon complémentaire (l’organisation de l’offre, le financement des activités, la qualité des actes, le choix des usagers).

D’abord il convient de s’entendre sur le périmètre d’une politique de santé

13Une politique nationale de santé doit avoir un objet propre. Elle ne saurait prendre toutes les formes de l’action publique ayant un impact sur la santé, sous peine de dissoudre la préoccupation dont elle est porteuse, distincte des autres finalités orientant les politiques menées par différentes autorités publiques nationales ou locales. La préoccupation de la santé par ailleurs ne fait pas que se distinguer des autres finalités de l’action publique. Elle peut aussi se retrouver en contradiction avec elles, quand par exemple elle s’oppose à des intérêts économiques plus immédiats. Cette contradiction doit pouvoir, quand elle existe, être clairement posée. Le moyen d’y parvenir est de reconnaître le projet de santé pour la population comme un objet de politique en tant que tel.

14La politique nationale de santé doit avoir pour objet d’agir sur la santé de la population, afin de prévenir les risques de sa dégradation ou d’en corriger les effets sur les personnes. Elle se caractérise par ses finalités et les moyens d’intervention qu’elle met en œuvre. Elle doit aussi être conçue de manière à reconnaître et promouvoir la réciprocité des relations qu’elle entretient avec les autres politiques publiques. En conséquence, elle ne saurait se réduire au seul champ de compétence du ministre de la Santé. Elle est interministérielle, dans son contenu propre, comme du fait de son intrication avec d’autres politiques publiques.

15La politique nationale de santé est à distinguer de « la promotion globale de la santé » assurée par les différentes politiques publiques dans notre pays. Cette « promotion globale de la santé » est faite principalement de la politique nationale de santé et des impacts sur la santé relevant de toute autre politique publique. Ainsi peut-on conserver la définition de l’OMS, sans faire de la santé un objet totalisant.

Ensuite, il faut déterminer l’architecture de la politique nationale de santé

16Deux sortes de contradiction sont à dépasser pour concevoir l’architecture d’une politique nationale de santé :

• il est impératif de se fixer des priorités, ou des buts principaux à atteindre, pour ne pas disperser ses forces et obtenir des résultats significatifs. Et il faut répondre à tous les besoins ;
• il faut assurer une réponse égale aux besoins de la population de tout le pays. Et il faut déterminer localement les objectifs et les actions à mener pour s’adapter aux réalités locales et obtenir l’adhésion des acteurs de la santé concernés par la stratégie mise en œuvre.

17Chaque autorité publique doit pouvoir faire des choix d’objectifs et de moyens adaptés à la situation dans laquelle elle se trouve, dans le domaine de compétence qui est le sien. Elle doit se doter d’une stratégie. C’est la simple conséquence de la création de ce dispositif administratif général voulu pour tirer le meilleur parti possible de plusieurs centres de décisions, proches des réalités locales, aux compétences spécialisées, comptant ainsi sur plus de responsabilisation des structures administratives, plus d’innovation et de créativité dans l’action, plus de capacités d’initiatives adaptées à la diversité et à la complexité des situations de santé, plus de démocratie locale avec ceux qui sont concernés par les décisions.

18C’est bien un tel dispositif, à la fois « centralisé et polycentré », qui a été voulu. Alors il faut aller jusqu’au bout du projet. Ou bien, il aurait fallu ne pas constituer autour d’une autorité centrale d’aussi nombreuses autorités « périphériques », il aurait fallu conserver un dispositif simplement pyramidal ou la base n’est que dans l’exécution des décisions du sommet. Or, ce dispositif pyramidal, c’est précisément celui avec lequel il a été décidé de rompre. Dès lors, la cohérence d’ensemble devrait être assurée par une stratégie commune déterminée par l’État central, et aller avec différentes stratégies complémentaires fixées par chacune des autorités « périphériques » créées dans le domaine de la santé. Cela suppose de satisfaire cinq exigences :

• les priorités et objectifs fixés par le niveau central doivent être en nombre très limité pour laisser la place à des choix d’objectifs et de moyens au niveau périphérique, celui des établissements publics entourant l’État [4] et celui des collectivités territoriales ;
• les objectifs nationaux déclinant les quelques priorités retenues doivent avoir une portée stratégique, n’ont pas à prendre une forme opérationnelle, car alors ils finiraient par dicter aux autorités « périphériques » leur ligne de conduite ;
• le niveau national doit mettre au service des autorités périphériques des référentiels d’action, les plus nombreux possibles, pour agir sur différents problèmes ou déterminants de la santé. Ces référentiels constitueront une sorte de doctrine de prise en charge assurant l’efficacité et l’efficience des interventions. Aux autorités « périphériques » de s’en saisir en fonction de leurs besoins ;
• les autorités « périphériques » doivent pouvoir bénéficier de marges de manœuvre financière pour soutenir la stratégie qu’elles se fixent ;
• les priorités et objectifs fixés par le niveau national, en nombre limité, doivent être obligatoirement mis en œuvre par les autorités publiques périphériques.

• un problème de santé touche un grand nombre de personnes avec des conséquences graves pour la santé ;
• la solidarité à l’origine du financement de la santé pourrait être remise en question (ce qui serait le cas si la contribution supportée par chacun était employée en vain ou de façon injuste) ;
• un problème de santé apparaît négligé par les différentes autorités « périphériques ».

19Les référentiels de prise en charge conçus avec le souci de l’efficience et de l’efficacité des interventions devraient former différents plans nationaux de santé, à réactualiser périodiquement, pour tenir compte des résultats des évaluations et de l’évolution des connaissances scientifiques. Ces plans nationaux indiqueraient une sorte de « doctrine de prise en charge » qui, pour une pathologie donnée, un déterminant de la santé ou une population particulière, préciserait les objectifs opérationnels recommandés dans les domaines de la prévention et de la promotion de la santé, des soins hospitaliers et ambulatoires, du médico-social, de la sécurité sanitaire. Ces dispositions à prendre devraient être accompagnées d’objectifs de résultats accessibles. Un axe sur la recherche et la formation serait à déterminer dans tous les cas. Ces plans ne prévoiraient pas des moyens particuliers à mettre à leur service. Aux autorités « périphériques » de les mettre en œuvre dans le cadre de l’exercice de leurs responsabilités ordinaires, ou dans celui des priorités de leur stratégie propre les conduisant alors à dégager, sur leurs marges de manœuvre, d’éventuels moyens spécifiques nécessaires.

20Stratégie nationale de santé et plans nationaux de santé assureraient ensemble la cohérence générale des interventions menées en faveur de la santé dans le pays par une organisation administrative « centralisée et polycentrée ».

21La stratégie nationale de santé pourrait puiser dans les plans nationaux les?grands objectifs permettant de décliner ses priorités. De la même façon, les autorités « périphériques » pourraient trouver dans les plans nationaux les matériaux utiles pour, à la fois, guider leur action au quotidien et constituer leurs propres stratégies complémentaires.

22Ainsi, la politique nationale de santé devrait être faite de trois composantes articulées :

• la stratégie nationale (quelques priorités avec des objectifs et des moyens) ;
• les plans nationaux (des « doctrines » de prise en charge) ;
• les stratégies de chaque autorité périphérique (autorités déconcentrées de l’État et collectivités territoriales).

Enfin, les règles de construction et les modalités d’évaluation de la politique nationale de santé sont à fixer

23Il n’est pas concevable d’arrêter un nombre très limité de priorités de santé, au service desquelles seront mobilisées nos marges de manœuvre, dans le secret de la délibération d’un prince, que celui-ci soit une autorité politique ou technique. Il n’est pas davantage concevable de le faire sans organiser le pilotage de la construction.