Type d’étude

5Il s’agit d’une analyse rétrospective multicentrique du parcours de soins d’une cohorte de 286 patients présentant une tuberculose pulmonaire.

Cadre d’étude

6L’étude a été conduite dans 3 hôpitaux et dans 2 villes : l’Hôpital général de?référence national (HGRN) à Ndjaména, l’Hôpital de l’Union (HU) qui est le?second hôpital qui prend en charge le plus de malades tuberculeux dans la capitale après l’HGRN et l’Hôpital de Moundou (HM) qui est situé dans la capitale du Logone occidental (une des 22 régions administratives du Tchad), situé à 440 km au sud de Ndjamena. Ces trois hôpitaux accueillent localement la majorité de leurs patients tuberculeux. Ils ont été sélectionnés afin de permettre le recrutement d’un effectif suffisant de patients pour pouvoir réaliser une étude sur les délais de diagnostic de la tuberculose en milieu urbain au Tchad.

Population d’étude

7L’ensemble des patients nouvellement diagnostiqués pour une tuberculose pulmonaire entre août et octobre 2009 ont été recrutés consécutivement et prospectivement au moment de leur mise sous traitement antituberculeux.

8Les cas de tuberculose pulmonaire ont été définis conformément aux recommandations du PNT. Il peut s’agir soit d’une toux de plus de 15 jours associée à au moins un examen de crachat positif parmi trois successifs, soit?d’une toux de plus de 15 jours associée à une microscopie négative, résistante à une antibiothérapie correctement prescrite pour une pneumopathie et d’évolution favorable sous antituberculeux.

9N’ont pas été inclus dans l’étude, les localisations extra-pulmonaires de la?tuberculose, les autres pneumopathies, les cas de rechutes de la tuberculose, les patients âgés de moins de quinze ans, les malades dont l’état était trop altéré pour répondre aux enquêteurs et enfin ceux qui ne souhaitaient pas participer à l’étude.

Recueil des données

10Les données ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire systématique au?cours d’entretiens en face-à-face conduits par des enquêteurs préalablement formés. Les informations ainsi obtenues ont été complétées par la consultation des dossiers médicaux.

Définition des variables

11La variable d’intérêt principale est le type de parcours de soins emprunté par les patients tuberculeux. Le parcours de soins a été considéré comme « formel » lorsque le patient n’a recouru qu’à une offre formelle de soins (hôpitaux, dispensaires, médecine privée et pharmacies) de la survenue des premiers signes de la tuberculose à la mise en route du traitement antituberculeux. Lorsque le malade a utilisé au moins une fois des soins informels (médecine traditionnelle, médicaments du marché informel et automédication), son parcours thérapeutique a été considéré comme « mixte ».

12L’influence des variables sociodémographiques sur le type de soins utilisé par les malades dans leur parcours thérapeutique a été analysée. Les variables sociodémographiques étudiées sont le sexe, l’âge (en cinq classes), le niveau d’instruction (décrit par le nombre d’années d’étude divisé en cinq classes) et le lieu de résidence (rural ou urbain).

13Le statut socio-économique des patients a été évalué par le statut d’emploi (regroupé en 3 catégories : les actifs occupés régulièrement ; les inactifs et les chômeurs ; les actifs occupés de façon irrégulière).

14Le bénéfice d’une assurance maladie (oui/non) et le mode de prise en charge des dépenses de santé liées à la tuberculose restant à la charge des malades ont été également explorés. Trois catégories ont été retenues pour cette dernière question : utilisation des économies du patient ; emprunt d’argent, aide des proches ou nécessité de continuer à travailler ; et vente de biens.

15Trois questions ont contribué à l’exploration des représentations et des connaissances de la tuberculose. Il a été demandé aux patients s’ils croyaient que la tuberculose pouvait se transmettre d’une personne à une autre (oui/non), s’ils savaient ce qui pouvait être la cause de la tuberculose (« microbe » versus autres réponses) et s’ils connaissaient un traitement qui pouvait guérir leur maladie. Les réponses à cette dernière question ont été classées en cinq catégories : un traitement médical quel qu’il soit, une automédication à partir de médicaments stockés à domicile, des soins traditionnels (utilisation de plantes médicinales, interventions spirituelles, etc.), aucun traitement, et l’absence de réponse.

16Enfin, les facteurs biomédicaux pris en compte étaient la sérologie VIH (positive/négative/inconnue), les résultats de l’examen initial des crachats (positif ou négatif), la présence d’une hémoptysie et celle d’une maladie chronique quelle qu’elle soit.

Analyses statistiques

17Les proportions ont été comparées à l’aide du test de Chi deux ou du test exact de Fischer dans le cas de faibles effectifs théoriques. La comparaison des variables quantitatives a été réalisée à l’aide du test non paramétrique de Wilcoxon et de celui de Kruskal et Wallis. Des Odds-ratio ont été calculés dès?cette étape descriptive pour quantifier la force d’association entre les facteurs étudiés et la variable dépendante, après ajustement sur l’hôpital où le patient était traité car les populations des trois hôpitaux différaient significativement par leur âge (plus élevé à HGRN et HM qu’à HU), leur nombre médian d’années d’instruction (plus élevé à HU) et leur statut sérologique pour le VIH (positif chez 29,4 % des cas à HGRN, 20,3 % à HM et 5,8 % à HU, p < 0,0001, sachant que dans ce dernier hôpital, plus de la moitié des cas étaient de statut sérologique inconnu).

18Finalement, un modèle de régression logistique a été construit en incluant l’ensemble des variables associées (dans l’analyse uni-variée) à la variable dépendante avec un p < 0,25. Les variables d’ajustement maintenus dans le modèle étaient le sexe, l’âge et le site de traitement du patient. Une sélection pas à pas descendante des variables a été pratiquée selon l’approche d’Hosmer et Lemeshow [6]. Devant l’observation d’une interaction significative (entre l’hôpital d’étude et la présence d’une hémoptysie), une variable combinant ces deux caractéristiques a été construite et retenue dans le modèle final. Le logiciel SAS 9.2 a été utilisé pour l’ensemble des analyses statistiques.

Description de la population d’étude

19Au total, 355?patients étaient éligibles dans l’étude. Vingt-deux (6,2 %) patients sur les 355 éligibles ont été exclus en raison d’une altération trop importante de leur état qui ne permettait pas leur participation aux entretiens, 24 (6,7 %) n’ont pas été rencontrés et 11 (3,1 %) ont refusé de?répondre aux enquêteurs. Pour 12 des 298 participants (soit 4,0 %), les questionnaires n’ont pu être exploités en raison d’incohérences dans les?données. Les analyses ont porté finalement sur 286 sujets.

20Leur âge médian était de 32 ans. Il s’agit d’une population majoritairement urbaine (82,5 %), plutôt masculine (2?hommes pour 1?femme) (tableau I). La?moitié des patients appartenait à une classe socioprofessionnelle défavorisée. Une prédominance des tuberculoses pulmonaires à microscopie positive (83,9 % des cas) a été observée. Il faut noter qu’un peu plus du tiers des patients n’a pas été dépisté pour l’infection à VIH.

Tableau I

Analyse uni-variée et multivariée des facteurs associés aux parcours de soins mixtes

Analyse uni-variée p Analyse multivariée Odds-Ratio ajusté [Intervalle de confiance à 95%] Effectif Parcours de soins formels (%) Parcours de soins mixte (%) Hôpital HU HGRN HM ?69 153 ?64 69,6 47,7 75,0 30,4 52,3 25,0 0,0001 Hôpital HM HGRN et Absence d’hémoptysie HGRN et Présence d’hémoptysie HU et Absence -d’hémoptysie HU et Présence d’hémoptysie 1 2,67 [1,20-5,93] 2,17 [0,74-6,35] 1,26 [0,51-3,12] 0,99 [0,26-3,78] Genre Homme Femme 192 ?94 56,2 64,9 43,8 35,1 0,20 Genre Homme Femme 1 0,69 [0,38-1,27] Classe d’âge 15 à 24 ans 25 à 34 ans 35 à 44 ans 45 à 54 ans Plus de 55 ans ?60 103 ?67 ?37 ?19 63,3 65,1 50,8 59,5 42,1 36,7 34,9 49,2 40,5 57,9 0,19 Classe d’âge 15 à 24 ans 25 à 34 ans 35 à 44 ans 45 à 54 ans Plus de 55 ans 1 1,07 [0,50-2,29] 1,91 [0,83-4,40] 1,03 [0,39-2,70] 1,97 [0,56-6,96] Statut pour l’emploi Activité régulière Inactivité Activité irrégulière ?98 143 ?45 53,1 63,6 57,8 46,9 36,4 42,2 0,25 – – Assurance maladie Non Oui 247 ?39 56,7 74,4 43,3 25,6 0,05 – – Comment allez-vous -subvenir à vos besoins ? Économies Aide, travail, emprunt Vente des biens ?51 202 ?25 64,7 58,4 48,0 35,3 41,6 52,0 0,39 Comment allez-vous -subvenir à vos besoins ? Économies Aide, travail, emprunt Vente des biens 1 1,86 [0,88-3,92] 3,92 [1,25-12,32] Maladie chronique Non Oui 258 ?28 61,6 35,7 38,4 64,3 0,01 Maladie chronique Non Oui 1 3,38 [1,36-8,42] Les gens cachent leur tuberculose ? Oui Non Je ne sais pas 224 ?46 ?16 65,2 55,8 87,5 34,8 44,2 12,5 0,03 Les gens cachent leur tuberculose ? Oui Non, je ne sais pas 1 2,41 [1,12-5,22] Quel était le traitement approprié ? Automédication Médecine Pas de réponse Rien Soins traditionnels 120 ??5 114 ??4 ?43 62,5 80,0 66,7 50,0 27,9 37,5 20,0 33,3 50,0 72,1 0,0001 Quel était le traitement approprié ? Médecine Automédication Pas de réponse Rien Soins traditionnels 1 1,01 [0,09-11,82] 1,26 [0,68-2,35] 1,61 [0,20-13,17] 3,41 [1,47-7,92]

Analyse uni-variée et multivariée des facteurs associés aux parcours de soins mixtes

Parcours de soins

21Les types de premiers recours aux soins des patients étaient dans l’ordre décroissant : les hôpitaux (28,4 %), le marché informel du médicament (22,1 %), les dispensaires (22,5 %), la médecine traditionnelle (13,6 %), la médecine privée (8,1 %), les pharmacies (3,5 %), l’automédication (1,1 %) et un infirmier itinérant (0,7 %). Ainsi, 37,5 % des premiers soins reçus par les patients relevaient du secteur informel.

22Le nombre médian de recours aux soins avant l’inclusion soit avant la mise sous traitement était de 3 (interquartile = [3-4], étendue = [1-8]). Les parcours de soins aboutissant à l’HGRN semblaient avoir compté plus d’étapes que les?autres (médiane [interquartile] = 4 [3-5] à l’HGRN ; p < 0,0001). De même, les parcours mixtes paraissaient compter plus de recours que les parcours formels (nombre médian de recours [interquartile] = 4 [3-5] pour les parcours mixtes ; p < 0,0001). Au total, en prenant en compte les recours ultérieurs aux soins informels, 41 % des parcours thérapeutiques pouvaient être considérés comme « mixtes ».

Délai de diagnostic

23Le délai médian dû au patient (intervalle de temps entre la survenue des premiers signes et les premiers soins reçus) était de 15 jours (interquartile = [7-30]?) tandis que celui dû au système de soins (intervalle de temps entre les premiers soins reçus et le début du traitement antituberculeux) était de 36 jours (interquartile = [19-65]?). Le système de soins semblait jouer un rôle plus important que le patient sur le délai du diagnostic de la tuberculose (médiane = 57,5 jours, interquartile = [33-95]?).

Facteurs associés au type de parcours de soins

24Dans l’analyse descriptive ajustée sur le site d’étude, parmi l’ensemble des facteurs étudiés, seuls le fait de souffrir d’une maladie chronique (ORa = 2,55 [1,10-5,95]?), celui de devoir vendre ses biens pour pouvoir continuer les?soins (ORa = 3,42 [1,21-9,71]?) et le fait de considérer les traitements traditionnels comme appropriés contre la tuberculose (ORa = 3,25 [1,49-7,13]?) ont été associés significativement à un risque plus élevé d’avoir un parcours de soins mixte.

25L’analyse multivariée (tableau I) a confirmé que les parcours mixtes étaient plus fréquents pour les personnes vivant dans des conditions plus défavorisées (notamment ceux ayant le plus de difficultés à assumer les?dépenses restées à leur charge), souffrant par ailleurs de maladies chroniques, et croyant en l’efficacité des traitements traditionnels contre la tuberculose. L’absence d’hémoptysie était également un facteur associé au recours à des soins mixtes pour les patients de l’HGRN.

Limites

27Cette étude ne concerne que les patients qui ont eu un accès aux soins hospitaliers (comme le recommande le PNT tchadien) et laisse de côté, par définition, les patients tuberculeux qui resteraient totalement exclus de cette filière. Selon les pays, cette population est de taille variable. Des études menées en Inde [7, 8], en Chine [9, 10], en Gambie [11] et au Vietnam [12] ont montré que 37 % à 85 % des personnes qui présentaient des symptômes en faveur d’une tuberculose pulmonaire n’ont pas utilisé les services de soins. Au Tchad, cette proportion est inconnue mais le faible taux de dépistage de la tuberculose pulmonaire qui y est observé (30 %) [1] va dans le sens d’une détection et d’une prise en charge largement insuffisante des malades.

28Un biais de mémoire lié au recueil rétrospectif de certaines variables et une?surestimation des connaissances des patients occasionnée par le recrutement hospitalier (donc après qu’ils aient pu recevoir des informations de la part des professionnels de santé) ne peuvent pas être écartés, même si le déroulement des entretiens visait à minimiser ces biais le plus possible. Le niveau de méconnaissance de la tuberculose et de ses traitements avant tout contact avec le système de santé formel est sans doute encore plus important que celui rapporté.

29Le marché informel du médicament constitue la deuxième porte d’entrée dans une filière de soins (22,0 %) après les services publics de santé (50,9 %) et, la médecine traditionnelle (13,6 %) ; loin devant la médecine privée (8,1 %). Ce rôle prépondérant du marché informel du médicament au début du parcours de soins a notamment été observé au Burkina-Faso [13], et en Ouganda [14]. En Gambie également, Kasse et ses collaborateurs ont constaté que les soins alternatifs constituaient la majorité des premiers soins reçus par les malades tuberculeux [11]. D’autres auteurs ont observé une prééminence du recours à une médecine privée comme premier recours aux soins pour les signes d’une tuberculose pulmonaire ; plus souvent semble-t-il en Asie –?au Vietnam [15], en Inde [16] ou encore en Birmanie [17] – qu’en Afrique. L’attrait de la population pour la médecine privée semble souvent lié à une réputation plus favorable en termes de confidentialité, de respect du patient, de disponibilité et de continuité des soins [18-20]. En Tanzanie, Kilale et ses collaborateurs ont observé, comme dans notre étude au Tchad, que la moitié des premiers soins antituberculeux étaient dispensés par les services publics [18]). La rareté des établissements de santé privés au Tchad et le coût plus important de leurs prestations peuvent expliquer l’utilisation des services publics pour initier la quête de soins chez la majorité des malades. Cependant, de nombreux patients ont tendance à utiliser l’hôpital comme une porte d’entrée dans le système de soins au détriment des dispensaires prévus et institués à cet effet. Ainsi, 56 % (78/140) des patients dont les premiers soins ont lieu dans le système public de santé, sont dans ce cas (figures 1 et 2). Ce contournement des services de santé de proximité peut être dû à une offre de prestations plus restreinte et de qualité insuffisante comparativement aux hôpitaux, sachant que les examens de diagnostic de la tuberculose sont centralisés dans les?hôpitaux.

Figure1. Parcours thérapeutiques dont les premiers soins sont formels. Privé : médecine privé. F : soins formels. I : soins informels

Figure1. Parcours thérapeutiques dont les premiers soins sont formels. Privé : médecine privé. F : soins formels. I : soins informels

Figure 2

Parcours thérapeutiques dont les premiers soins sont informels. Traditionnels : soins traditionnels. F : soins formels. I : soins informels

Parcours thérapeutiques dont les premiers soins sont informels. Traditionnels : soins traditionnels. F : soins formels. I : soins informels

Parcours de soins

30L’analyse des parcours thérapeutiques montre que l’utilisation de soins informels n’exclue pas –?loin s’en faut?– le recours à une médecine conventionnelle (figures 1 et 2). À l’inverse, seuls 59 % des patients de cette étude n’ont utilisé que des filières de soins formelles. Cette proportion est supérieure aux 33,3 % observé par Camara et ses collaborateurs en Guinée [21].

31Débuter son parcours de soins en recourant à un service de santé n’empêche pas de consulter ensuite un guérisseur ou d’acheter des médicaments sur le marché informel. Cette hétérogénéité des parcours de soins a été également décrite par plusieurs auteurs qui ont conclu que les soins informels et formels semblent être cumulés dans les contextes de pluralité de l’offre de soins [12, 22-24]. Là aussi, une perception défavorable de la qualité des soins proposés par les services publics, ainsi qu’une attitude inappropriée des soignants (irrespect, indisponibilité, mépris, corruption, etc.) participeraient à la complexité de ces parcours de soins. La moitié des patients ont obtenu leur diagnostic de tuberculose après un parcours comportant 3?recours aux soins ; ce qui est conforme aux 2 à 4?étapes généralement rapportées dans la littérature [12, 21, 22, 25-27], à?l’exception notable d’une étude en Inde (où ce nombre allait jusqu’à 12 ou 13 !) [28]. Le recours répété aux soins formels observé avant l’obtention du?diagnostic (figures 1 et 2) peut correspondre à une insuffisance réelle de la qualité des soins et à une difficulté des soignants à appliquer le protocole de dépistage de la tuberculose.

32Parmi les facteurs démographiques, nous n’avons pas observé de différence significative selon le sexe. D’autres auteurs ont rapporté que les filières de soins empruntées par les femmes dans les contextes de sous-développement débutaient souvent par l’utilisation de soins informels et que leurs parcours thérapeutiques comportaient plus d’étapes que celui des hommes [8, 12, 19, 29]. Bien que la différence ne soit pas significative dans notre étude du fait certainement de la faiblesse de notre échantillon, un recours mixte plus fréquent chez les personnes âgées a été observé comme précédemment en Gambie [11]. Des représentations de la tuberculose en faveur d’une utilisation des soins traditionnels, des difficultés à se déplacer vers les structures de santé formelles et le fait de ne pas bénéficier d’une assurance maladie peuvent constituer autant d’obstacles à l’utilisation des services publics de santé par les seniors.

33Les patients les plus défavorisés recourent fréquemment, dans notre étude, à des soins informels. Les coûts des soins, du transport et la perte de revenus liés à la quête de soins peuvent induire une utilisation des soins informels au détriment de la consultation d’un service de santé moderne. En effet, la gratuité des prestations ne concerne que les examens de diagnostic de la tuberculose et les médicaments antituberculeux. Toutes les dépenses précédant la suspicion de la tuberculose sont entièrement à la charge des?patients [30, 31]. À Manille, des auteurs ont montré que l’insuffisance des ressources financière était fortement associée au renoncement aux soins et au recours à l’automédication contre la tuberculose [32]. En Afrique, une étude éthiopienne [30] a montré que les dépenses induites par la recherche de soins pour une tuberculose pouvaient atteindre 125 % des revenus mensuels des malades tandis qu’un autre auteur a mis en évidence, au Vietnam, que c’était paradoxalement pour les patients les plus démunis que la recherche de soins était la plus coûteuse [15].

Rôle des représentations de la tuberculose

34En début de parcours, les patients n’identifient pas forcément la maladie comme une « tuberculose », ce qui peut orienter leur choix de recours. Certaines représentations de la tuberculose peuvent également conduire les?patients à opter pour l’utilisation de soins informels [21]. Une forte association entre la croyance en l’efficacité des traitements traditionnels pour soigner la tuberculose et le passage par des filières de soins mixtes confirme cette tendance. Plusieurs auteurs ont montré que le recours à la médecine traditionnelle ne s’oppose pas à l’utilisation de la biomédecine mais semble plutôt s’y cumuler [12, 22, 23, 33]. Une croyance en une étiologie non microbienne peut être à l’origine de ce type de recours mais cette étude n’a pas pu mettre en évidence une telle association. Quant à l’automédication et l’achat de médicaments sur le marché informel, ils pourraient être expliqués par la bénignité supposée des symptômes, les difficultés financières ou les problèmes liés à l’accès aux services de santé [13].