Introduction

1L’avortement provoqué est une interruption prématurée de la grossesse. L’avortement provoqué à risque, se définit comme « une procédure pour mettre un terme à une grossesse non désirée soit par des personnes non qualifiées ou inexpérimentées, soit dans un environnement non conforme à un minimum de normes médicaux ou les deux » [1]. Dans le monde, l’avortement provoqué constitue une cause prépondérante de morbidité et de mortalité maternelle, plus particulièrement dans les pays en développement. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, sur les 42 millions d’avortements par an dans le monde, 21,6 millions sont à risque [2] dont 95 % dans les pays en développement. En 2000, l’Afrique comptabilisait à elle seule 4,2 millions d’avortements à risque par an dont 1,2 million en Afrique de l’ouest. En Afrique plus de 46 % des besoins en planning familial sont non satisfaits et cela est particulièrement aigu en Afrique de l’Ouest. De 1995 à 2004, la prévalence contraceptive est passée de 7 % à 15 % dans cette sous-région ce qui reste particulièrement insignifiant pour satisfaire les besoins [3]. Cette situation fait le lit des grossesses non désirées conduisant facilement aux avortements. L’accès à la contraception aurait pu réduire l’incidence de l’avortement dans cette région [4].

2La quasi-totalité de ces avortements, effectués en violation de la législation, sont clandestins et pratiqués dans un environnement sanitaire inadéquat par des personnes insuffisamment ou non qualifiées [5]. Environ 47 000 femmes meurent par an suite à des complications de cette pratique. Pourtant ces?complications peuvent être évitées par l’accès à l’éducation, à la contraception et aux services pour avorter [6].

3En Côte d’Ivoire, en l’absence de registres officiels sur l’avortement provoqué, en raison du caractère illégal de cet acte [5], très peu d’informations sont disponibles sur l’avortement et ses complications. Ce qui rend difficile l’estimation de sa prévalence à l’échelle nationale. Seules quelques études locales ont montré l’augmentation du phénomène, notamment celle réalisée à Abidjan en 1999 qui a montré que la proportion de femmes ayant déjà subi un avortement a triplé entre 1987 et 1997 [7].

4Aussi, nous est-il apparu important de mener cette étude pour estimer l’ampleur de ce fléau à l’échelle nationale en vue de mieux connaître le niveau de recours à l’avortement provoqué pour une bonne prise en charge de la santé maternelle en Côte d’Ivoire. Ses objectifs spécifiques étaient de déterminer la prévalence et d’identifier les déterminants des avortements provoqués en Côte d’Ivoire.

Méthodologie

Résultats

Prévalence et caractéristiques de l’avortement provoqué

11La prévalence de l’avortement provoqué était de 42,5 % avec 40 % en milieu rural et 45 % en milieu urbain. Dans la moitié des cas (50,1 %), ces pratiques ont eu lieu à domicile contre 47,9 % dans une structure sanitaire. Majoritairement, elles étaient effectuées par une avorteuse traditionnelle ou par la femme elle-même (49,4 %). Dans 32,5 % des cas l’avortement était effectué par un médecin alors qu’il s’agissait d’un l’infirmier ou d’une sage-femme dans 14,6 %. Le nombre de femmes ayant présenté des complications à l’issue des avortements effectués à domicile était plus élevé que celui de femmes dont l’avortement s’est pratiqué dans un établissement hospitalier, toutes complications confondues (Figure 1).

Figure 1

Distribution des complications d’avortement selon le lieu de l’avortement en Côte d’Ivoire en 2007

Distribution des complications d’avortement selon le lieu de l’avortement en Côte d’Ivoire en 2007

Profil épidémiologique des femmes ayant avorté et méthodes utilisées

12Le profil des femmes ayant avorté est dominé par les femmes âgées de moins de 25 ans (65,3 %), non scolarisées (36,8 %), célibataires (58,9 %) (Tableau I). L’âge gestationnel moyen à l’avortement était de 21 semaines d’aménorrhée.

Tableau I

Caractéristiques sociodémographiques des femmes lors du dernier l’avortement, en Côte d’ Ivoire en 2007

Variables Effectifs Pourcentages Âges 10-14 ?26 ?2,7 15-19 350 36,1 20-24 258 26,5 25-29 156 16 30-34 ?57 ?5,9 35-39 ?27 ?2,8 40-45 ?13 ?1,3 Inconnu ?85 ?8,7 Niveau d’instruction Sans niveau 358 36,8 Primaire 263 27,1 Secondaire premier cycle 215 22,1 Secondaire second cycle ?86 ?8,8 Supérieur ?33 ?3,4 École coranique ?17 ?1,7 État matrimonial Mariée/union libre 390 40,1 Célibataire 572 58,9 Divorcée/Séparée/Veuve ?10 ?0,9 Total 972 100

Caractéristiques sociodémographiques des femmes lors du dernier l’avortement, en Côte d’ Ivoire en 2007

13Les méthodes les plus utilisées étaient les plantes et décoctions (50,1 %), les injections (12,8 %) et la dilatation/curage (38,5 %).

Déterminants et conséquences de l’avortement provoqué

14Les principaux déterminants des avortements étaient : la pression familiale et sociale (27,7 %), le trop jeune âge (22,2 %), les difficultés économiques (21,3 %) et la volonté de poursuivre la scolarité (15,5 %). Le tableau II montre que les femmes âgées de 10 à 14 ans et celles de 15 à 19 ans à la première grossesse avaient un risque significativement plus élevé d’avorter que celles qui avaient 30 à 34 ans (OR = 2,3 et p < 0,05 versus OR = 1,6 et p < 0,05). Il?en était de même pour les femmes vivant en milieu urbain par rapport à celles résidant en milieu rural (OR = 1,3 ; p < 0,01). Les femmes qui ne fréquentaient pas d’école avaient un risque 0,6 fois plus élevé d’avorter que celles qui avaient au moins le niveau primaire. De même, celles qui utilisaient la contraception avaient significativement plus de risque d’avorter que celle qui ne pratiquaient pas la contraception (p < 0,001). Les femmes animistes ou de religion traditionnelle avaient 3,5 fois plus de risque d’avorter que les femmes musulmanes. Par contre, la variable ethnie n’était pas significativement associée à l’avortement.

Tableau II

Analyse bivariée et multivariée par régression logistique avec les Odds Ratios pour les variables influençant le recours à l’avortement en Côte d’Ivoire en 2007

Variables Modèle bi-varié (OR bruts) IC 95 % Modèle multivarié (OR ajustésa) IC 95 % Âge à la première grossesse (n = 2 058) ** ** 10-14 4,0** [2,1-5,8] 2,3** [1,4-3,9] 15-19 3,0** [2,0-3,5] 1,6** [1,9-2,2] 20-24 2,3 (ns) [1,4-2,7] 1,1 (ns) [0,8-1,6] 25-29 2.1 (ns) [1,1-3,0] 0.9 (ns) [0,5-1,5] 30-34 (ref) 1,0 1,0 Milieu de résidence (n = 3 057) ** ** Urbain 1,3** [1,1-1,6] 1,3** [1,1-1,6] Rural (ref) 1,0 1,0 Religion (n = 3 046) ** ** Musulmane (ref) 1,0 1,0 Catholique 2,0** [1,6-2,5] 1,8** [1,2-2,6] Protestante 2,1** [1,7-2,7] 1,7** [1,0-2,4] Témoins de Jéhovah 2,1 (ns) [0,8-5,4] 1,7 (ns) [0,4-6,3] Animiste/traditionnelle 2,6** [1,5-4,8] 3,5** [1,2-7,0] Pas de religion 2,0** [1,5-2,6] 2,0 ** [1,1-2,7] Autres religions 2,4** [1,6-3,5] 1,9** [1,0-3,1] Fréquentation scolaire (n = 3 057) ** ** Oui (ref) 1,0 1,0 Non 0,4** [0,3-0,5] 0,5 ** [0,5-0,8] Connaissance des méthodes de contraception (n = 3 055) ** ** Non (ref) 1,0 1,0 Oui 2,2** [1,8-2,6] 2,7 ** [2,2-3,4] Utilisation des méthodes de contraception (n = 2 059) ** ** Non (ref) 1,0 1,0 Oui 2,0** [1,6-2,5] 1,6** [1,3-2,0] a Les OR sont ajustés sur toutes les variables indépendantes. réf : groupe de référence. ** Significatif à 5 % - ns Non Significatif : p > 0,05. IC95 % : Intervalle de confiance à 95 %.

Analyse bivariée et multivariée par régression logistique avec les Odds Ratios pour les variables influençant le recours à l’avortement en Côte d’Ivoire en 2007

15La fréquence des complications post abortum était de 55,2 %. Ces complications étaient dominées par les douleurs pelviennes chroniques (68,2 %), les perforations (58 %), les infections (17,6 %) et les hémorragies (16 %).

Discussion

16Notre étude présente quelques limites dont la première est le biais de mémoire. En effet, les femmes enquêtées peuvent avoir occulté leur recours passé à l’avortement, d’une part parce que c’est un sujet potentiellement douloureux, et d’autre part parce que le recours à l’avortement est un acte illégal en Côte d’Ivoire. Ce biais va globalement dans le sens d’une sous-estimation du recours à l’avortement.

17La seconde limite est l’impossibilité de mettre en évidence la relation entre le recours à l’avortement et la génération des femmes, du fait de la transversalité de l’étude. Une étude longitudinale de type cohorte pourrait éventuellement mettre en évidence ce lien.

18En dépit de ces limites, une force de notre étude serait liée à son caractère national, ce qui permettrait de considérer ses résultats comme représentatifs de l’ensemble de la Côte d’Ivoire et donc de généraliser les résultats à l’ensemble des femmes en âge de procréer.

19La prévalence de l’avortement provoqué dans notre étude montre une augmentation du niveau du phénomène par rapport à ceux de 1997 et 1999 que Desgrées Du Lou et Guillaume avaient estimés respectivement à 28 % à 36 % et 30,5 % dans deux grandes villes de Côte d’Ivoire et à Abidjan [7, 13]. Cette prévalence dépend fortement de l’âge. En effet, les femmes sont d’autant plus susceptibles d’avoir avorté qu’elles sont plus jeunes : 65,3 % des moins de 25 ans ont déjà avorté contre 16 % des 25-29 ans. Cela est confirmé par Guillaume en 2002 où 32 % des femmes de moins de 25 ans ont avorté au moins une fois [13]. Ce recours important à l’avortement par les femmes les plus jeunes pourrait contribuer à expliquer la baisse de la fécondité [14].

20Par ailleurs, la probabilité d’avoir avorté dépend du niveau d’instruction de la femme. En effet, plus ce niveau est élevée plus la probabilité qu’elle avorte augmente. Ce résultat est semblable à celui retrouvé au Togo [15] et en Côte d’Ivoire où 48,1 % des femmes ayant le niveau secondaire ou plus ont déclaré avoir avorté au moins une fois [14]. En analyse multivariée, la différence reste significative entre les femmes sans instruction et les femmes ayant été scolarisées. Cette différence peut s’expliquer par un accès difficile aux informations sur l’avortement pour les femmes analphabètes à l’inverse de leurs homologues scolarisées qui, connaissant les méthodes pour réaliser cet acte et ne voulant pas abandonner leurs études à cause d’une grossesse, y ont souvent recours [14].

21Nous avons également trouvé une liaison entre l’utilisation des contraceptifs et le recours à l’avortement. Étant donné que l’utilisation d’une contraception traduit le désir des femmes de ne pas débuter de grossesse, leur attitude serait de recourir fréquemment à l’avortement en cas de grossesses non désirées ou d’utiliser la contraception suite à un avortement. Ce résultat met en exergue les difficultés liées à l’utilisation des contraceptifs, notamment la mauvaise observance et l’interruption sans motif de la contraception qui ont entraîné des grossesses non désirées [16].

22Le statut matrimonial joue un rôle dans le recours à l’avortement. En effet, le statut de célibataire est un facteur favorisant du recours à l’avortement. La même tendance est retrouvée chez Guillaume [7]. Les femmes célibataires, plus jeunes en général, sont désireuses de planification familiale [17], or le recours à l’avortement est associé à l’utilisation des méthodes contraceptives. Cette pratique pourrait les exposer au risque d’avortement.

23Le fait que le recours à l’avortement soit plus élevé chez les femmes plus jeunes, plus instruites et chez les femmes seules, confirme un changement de mentalités en matière de procréation.

24Contrairement aux résultats de Mendame au Gabon, l’ethnie n’est pas liée à l’avortement dans notre étude [18].

25Par ailleurs, nous avons noté une plus grande proportion de femmes ayant eu recours à l’avortement en zone urbaine qu’en zone rurale. Cet écart s’expliquerait par un moindre contrôle social sur les femmes dans les villes, des conditions de vie urbaines peu favorables aux familles nombreuses et un accès plus facile à l’avortement [14] ou un difficile accès à l’avortement pour les femmes en milieu rural.

26Malgré le fait que le taux d’avortement soit plus faible en Afrique de l’ouest qu’en Afrique de l’est, l’Afrique de l’ouest a un taux de mortalité liée à l’avortement le plus élevé du monde avec 140 décès liés à l’avortement pour 100 000?naissances vivantes [19]. Cette tendance pourrait être liée aux résistances à la révision des lois sur l’avortement. En effet, depuis 1990, il n’y a que cinq pays d’Afrique de l’ouest francophone (Burkina Faso, Tchad, Mali, Niger et Togo) qui ont révisé leur loi sur l’avortement [20]. Des efforts ont été faits par 16 pays dans le sens d’augmenter le nombre de situations dans lesquelles l’avortement devrait pouvoir être autorisé en y ajoutant l’inceste, le viol et la malformation fœtale. La législation en Côte d’Ivoire, en la matière, par contre reste inchangée, n’autorisant l’avortement que pour sauver la vie de la femme [21]. Cette législation trop restrictive pourrait favoriser la prévalence élevée de l’avortement à risque se réalisant le plus souvent à domicile comme dans notre étude. Ainsi, il est impérieux de réviser la?législation sur l’avortement en Côte d’Ivoire pour faciliter l’accès à cette pratique.

27L’âge influence la survenue de l’avortement. En effet, les femmes jeunes, âgées de 15 à 24 ans, ont peu ou pas de moyens financiers pour subvenir à leurs besoins a fortiori à ceux d’un enfant, d’où leur décision d’avorter, en cas?de grossesse non désirée. En moyenne, les femmes avortent au deuxième trimestre de la grossesse contrairement aux résultats de Rutgers au Zimbabwe?qui montrent que l’âge gestationnel moyen à l’avortement était de?11,3 semaines [22]. À titre de comparaison, la règlementation sur l’avortement en France a fixé la limite de l’âge gestationnel à 14 semaines d’aménorrhée selon la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001. Les raisons de cet avortement tardif dans notre étude sont multiples : la méconnaissance ou le déni de la grossesse par les femmes, le manque d’information sur les services en charge de l’avortement, la pression de la famille qui pousse les?femmes à avorter, le manque de moyens financiers pour se rendre à l’hôpital et pour avorter [21]. Ce retard à l’avortement constitue un risque additionnel pour la femme, en plus du risque lié au profil de la personne qui procède à l’avortement et aux conditions de l’avortement. Aussi, les structures offrant des services pour l’avortement doivent être disponibles avec du personnel qualifié et le matériel adéquat [23].

28L’attitude des parents est fréquemment la cause directe ou indirecte de l’avortement. En effet, de nombreux parents menaçaient leurs filles enceintes, leur demandant d’avorter sous peine d’être expulsées du domicile familial ou d’interrompre leurs études [24]. Cette peur de la réaction des parents qui considèrent une grossesse hors mariage comme un déshonneur pour la famille, est davantage retrouvée dans notre étude que dans celle de Guillaume (25 % vs 19 %) [7].

29Les méthodes d’avortement les plus utilisées étaient les méthodes traditionnelles comme dans l’étude de Grimes [4]. Les plantes/décoctions représentaient 50,1 % des méthodes de notre étude contre seulement 18 % dans l’étude de Guillaume [6]. Cette proportion s’explique dans notre contexte où 80 % de la population a recours à la médecine traditionnelle [25]. Plus de la moitié (52,1 %) des femmes interrogées qui avaient déjà avorté, ont déclaré que leur dernier avortement a eu lieu à domicile en adéquation avec les résultats de Thonneau en Côte d’Ivoire [24], confirmant l’aspect illégal et clandestin de l’acte.

30Près de la moitié des avortements enregistrés ont été effectués par des tradipraticiens ou par la femme elle-même. Le caractère illégal de l’avortement et les difficultés d’accès aux services de soins pourraient expliquer ce résultat [26]. La proportion des avortements effectués par un personnel de santé dans notre étude est inférieure à celle des études ouest africaines qui rapportent une proportion de 50-80 % [27]. Cela pourrait s’expliquer par le coût élevé de cet acte lorsqu’il est effectué par un agent de santé. Ce coût variait de 20 000 à 50 000 FCFA (soit 30 à 76 euros) en 1999 [28].

31Plus de la moitié des femmes (52 %) ayant avorté ont déclaré avoir eu des complications, contre 27 % dans l’étude de Guillaume [13].

Conclusion

32L’interruption volontaire de grossesse constitue un phénomène répandu en Côte d’Ivoire malgré son caractère illégal.

33Parmi les principaux déterminants de ce fléau social, nous avons retrouvé la crainte de la pression sociale et familiale, les difficultés économiques, le trop jeune âge pour avoir un enfant et la volonté de poursuivre les études. Par ailleurs, nous avons constaté que la femme qui a le plus souvent recours à cette pratique, est jeune, instruite, célibataire et utilise les contraceptifs.

34Pour prévenir le recours à l’avortement, il est nécessaire, de sensibiliser les jeunes en milieu scolaire sur le danger des rapports sexuels précoces pour éviter les grossesses non désirées et surtout les Infections Sexuellement Transmissibles notamment l’infection à VIH. Il faut également recourir à des actions et réformes politiques et juridiques à type de révision de la législation par un plaidoyer auprès du législateur. En effet, il a été montré que la légalisation de l’avortement peut considérablement améliorer la santé des femmes, dans la perspective des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Dans l’attente d’une réforme des textes de loi, les services de santé devraient pouvoir faire bénéficier aux femmes ayant avorté de Soins Après Avortement. Par ailleurs, il faut intervenir en amont par la promotion de l’accès à l’éducation et à la contraception moderne chez les jeunes filles.

35Aucun conflit d’intérêt déclaré