Introduction

1L’état de santé dentaire des adultes en France est peu documenté. La dernière enquête nationale menée en population générale adulte dans le cadre de l’étude de l’Organisation Mondiale de la Santé sur les perspectives bucco-dentaires date de 1994 et rapportait que les sujets âgés de 35 à 44 ans présentaient en moyenne 14,6 dents atteintes (cariées, absentes ou obturées) par la maladie carieuse [1]. Plus récemment, l’état de santé bucco-dentaire perçu a été décrit [2, 3], mais les limites de ce type d’enquête déclarative sont connues. Les données épidémiologiques récentes de l’état de santé bucco-dentaire des adultes sont de ce fait principalement issues d’études s’étant intéressées à des sous-groupes spécifiques tels les étudiants [4, 5] ou encore les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire [6]. Une vaste étude rétrospective des données issues des examens médicaux des adultes ayant consulté les centres d’examen de santé entre 1999 et 2003 mérite également d’être soulignée [7]. Néanmoins, ces examens périodiques de santé sont proposés en priorité aux adultes inactifs ou demandeurs d’emploi, aux personnes pré- ou retraitées et aux personnes exposées à des risques menaçant leur santé (Arrêté du 20 juillet 1992 relatif aux examens périodiques de santé, article 2).

2Bien que les mécanismes étiopathogéniques de la carie dentaire et ses déterminants, notamment comportementaux (tels que la qualité de l’hygiène orale, les habitudes alimentaires, le recours aux actes de prophylaxie et aux soins précoces) soient connus [8], la disponibilité de données concernant l’état de santé d’une population est un préalable indispensable à la mise en place de politiques de santé publique adaptées.

3Cette étude transversale visait à décrire l’état de santé dentaire, les comportements de santé orale et les facteurs associés au degré d’atteinte carieuse d’un échantillon de salariés surveillés par le Service Interentreprises de Santé au Travail du Douaisis (SISTRAD, Nord, France).

Matériel et méthodes

Résultats

12Ont été inclus dans l’étude 420 sujets, soit 21,5 % des salariés convoqués entre mai et juillet 2006 par les 8 médecins participant à l’étude. Aucun refus de participation n’a été enregistré.

Variables démographiques et socio-économiques

13L’échantillon était constitué de 307 hommes (73,1 %) et de 113 femmes (26,9 %). L’âge moyen des sujets était de 34,6 ± 10,4 ans (extrêmes?: 16-60 ans?; médiane?: 34,0 ans), sans différence significative selon le sexe. Les variables socio-économiques sont détaillées dans le tableau I. Pour 60,5 % des sujets, le niveau d’éducation déclaré était inférieur au Baccalauréat. Plus de la moitié des sujets (55,9 %) était ouvrier.

Tableau I

Caractéristiques des sujets (n = 420)

Effectif Fréquence (%) Genres Homme Femme 307 113 73,1 26,9 Âges < 25 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans ? 55 ans 86 144 106 67 17 20,5 34,3 25,2 15,9 4,1 Niveaux d’éducation Aucun diplôme/CEP CAP - BEP - BEPC Baccalauréat Enseignement supérieur 44 210 96 70 10,4 50,0 22,9 16,7 Catégories socioprofessionnelles Ouvriers Employés Professions intermédiaires Cadres et professions intellectuelles supérieures 235 135 36 14 55,9 32,1 8,6 3,4 Délais depuis le dernier rendez-vous Inférieur ou égal à 1 an Supérieur à 1 an 218 202 51,9 48,1 Motifs de la dernière consultation (n = 416) Douleur Contrôle Saignement des gencives, prothèse, esthétique, avis médical 207 120 89 49,8 28,8 21,4 Freins à la consultation (n = 346) Peur Manque de temps Pas de besoin ressenti Coût des soins 63 60 199 24 18,2 17,3 57,6 6,9

Caractéristiques des sujets (n = 420)

14Trois cent vingt-et-une personnes, soit 76,4 % des sujets, ont déclaré avoir un contrat de travail à durée indéterminée (CDI). Les sujets en CDI étaient plus âgés que les sujets en contrat de travail à durée déterminée (CDD) (36,7 ± 9,6 ans versus 27,6 ± 9,6 ans?; p < 0,0001).

État de santé dentaire

20Le jour de l’enquête, 8,3 % des sujets ont déclaré avoir une douleur bucco-dentaire. Le tableau II résume les valeurs moyennes des indices C, A, O et CAOD en fonction des tranches d’âge et du sexe des sujets. L’indice CAOD moyen était de 8,9 (± 6,5) avec en moyenne par sujet 1,3 (± 2,8) dents cariées, 2,6 (± 4,6) dents absentes et 4,9 (± 4) dents obturées. L’indice CAOD moyen était plus faible chez les femmes que chez les hommes (7,5 ± 5,7 versus 9,4 ± 6,7?; p < 0,01). Cent soixante-sept sujets (39,8 %) présentaient au moins une lésion carieuse non traitée le jour de l’examen.

Tableau II

Indices C, A, O et CAOD moyens en fonction de l’âge et du sexe^a

< 25 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans ? 55 ans Total HOMMES Effectif Indice C moyen ± écart-type Indice A moyen ± écart-type Indice 0 moyen ± écart-type Indice CAOD moyen ± écart-type 55 1,0 ± 2,2 0,7 ± 1,7 2,8 ± 2,7 4,5 ± 3,9 112 1,5 ± 3,0 1,6 ± 2,8 5,3 ± 3,7 8,4 ± 5,5 82 1,9 ± 3,6 3,9 ± 5,5 5,7 ± 4,5 11,5 ± 6,5 46 2,0 ± 3,0 6,5 ± 7,3 4,2 ± 4,0 12,7 ± 8,1 12 1,2 ± 2,3 7,2 ± 7,3 4,9 ± 4,1 13,3 ± 7,3 307 1,6 ± 3,1 3 ± 5,1 4,8 ± 3,9 9,4 ± 6,7 FEMMES Effectif Indice C moyen ± écart-type Indice A moyen ± écart-type Indice 0 moyen ± écart-type Indice CAOD moyen ± écart-type 31 0,7 ± 1,6 0,4 ± 0,9 3,2 ± 3,2 4,3 ± 4,0 32 0,5 ± 1,2 0,9 ± 1,6 3,6 ± 2,9 5,0 ± 3,6 24 0,5 ± 1,3 2,2 ± 3,7 8,3 ± 4,3 11,0 ± 6,0 21 0,9 ± 2,3 2,3 ± 2,2 7,8 ± 4,3 11,0 ± 5,9 5 0a 5,2 ± 6,1 6,0 ± 3,7 11,2 ± 6,5 113 0,6 ± 1,5 1,5 ± 2,7 5,4 ± 4,2 7,5 ± 5,7 TOTAL Indice CAOD moyen ± écart-type 4,5 ± 3,9 7,7 ± 5,3 11,4 ± 6,3 12,1 ± 7,5 12,7 ± 6,9 8,9 ± 6,5

Indices C, A, O et CAOD moyens en fonction de l’âge et du sexe^a

a Aucune lésion carieuse n’a été relevée parmi les femmes âgées de 55 ans ou plus.

Facteurs associés au degré d’atteinte carieuse

21La valeur seuil de l’indice CAOD qui a permis de séparer l’échantillon en 2 groupes selon le degré d’atteinte carieuse était 10. Le groupe « Personnes présentant un faible degré d’atteinte carieuse » était constitué des 284 sujets présentant un indice CAOD inférieur ou égal à 10. Dans ce groupe, l’indice CAOD moyen était de 5,3 (± 3,1). Le groupe « Personnes présentant un haut degré d’atteinte carieuse » regroupait les 136 sujets présentant un indice CAOD supérieur à 10 et la valeur du SIC Index était de 16,2 (± 5,5).

22Les personnes présentant un faible degré d’atteinte carieuse étaient en moyenne plus jeunes que les personnes présentant un haut degré d’atteinte carieuse (32,1 ± 9,9 ans versus 39,8 ± 9,4 ans?; p < 0,0001). Aucune différence significative entre les 2 groupes n’a été mise en évidence selon le sexe après ajustement sur l’âge.

23Le tableau III montre que le degré d’atteinte carieuse était associé, indépendamment de l’âge, au niveau d’éducation (p < 0,01), à la catégorie socioprofessionnelle (p < 0,05), au motif de la dernière consultation (p < 0,01), aux freins à la consultation (p < 0,01) et à la consommation régulière d’en-cas et/ou boissons sucrés (p < 0,01). La majorité des personnes présentant un haut degré d’atteinte carieuse était des ouvriers (64,7 %) et présentait un niveau d’éducation inférieur au Baccalauréat (78 %). Les personnes présentant un faible degré d’atteinte carieuse ont déclaré plus fréquemment ne pas consommer régulièrement d’en-cas et/ou de boissons sucrés que les personnes présentant un haut degré d’atteinte carieuse (27,5 % versus 16,9 %).

Tableau III

Facteurs associés au degré d’atteinte carieuse – Modèles logistiques univariés ajustés sur l’âge^a

« Personnes présentant un faible degré d’atteinte carieuse » « Personnes présentant un haut degré d’atteinte carieuse » p a Effectif Fréquence (%) Effectif Fréquence (%) Types de contrat de travail (n = 420) CDD CDI 80 204 28,2 71,8 19 117 14,0 86,0 ns Niveaux d’éducation (n = 420) Aucun diplôme/CEP CAP - BEP - BEPC Baccalauréat Enseignement supérieur 21 127 75 61 7,4 44,7 26,4 21,5 23 83 21 9 16,9 61,1 15,4 6,6 < 0,01 Catégories socioprofessionnelles (n = 420) Ouvriers Employés Professions intermédiaires Cadres, professions intellectuelles supérieures 147 93 30 14 51,8 32,7 10,6 4,9 88 42 60 64,7 30,9 4,4 0 < 0,05 Douleur le jour de l’enquête (n = 420) Oui 18 6,3 17 12,5 ns Délais depuis le dernier rendez-vous (n = 420) Inférieur ou égal à 1 an Supérieur à 1 an 149 135 47,5 52,5 69 67 49,3 50,7 ns Motifs de la dernière consultation (n = 416) Douleur Contrôle Saignement des gencives, prothèse, esthétique, avis médical 134 98 49 47,7 34,9 17,4 73 22 40 54,1 16,3 29,6 < 0,01 Freins à la consultation (n = 346) Peur Manque de temps Pas de besoin ressenti Coût des soins 31 37 150 11 13,5 16,2 65,5 4,8 32 23 49 13 27,4 19,6 41,9 11,1 < 0,01 Fréquence de l’hygiène bucco-dentaire (n = 412) Irrégulière 1 fois/jour + d’1 fois/jour 35 97 150 12,4 34,4 53,2 29 46 55 22,3 35,4 42,3 ns Consommation régulière d’en-cas et/ou boissons sucrés (n = 420) Oui 206 72,5 113 83,1 < 0,01 Fumeur (n = 420) Oui 136 47,9 67 49,3 ns

Facteurs associés au degré d’atteinte carieuse – Modèles logistiques univariés ajustés sur l’âge^a

a : valeur de significativité ajustée sur l’âge.
ns : non significatif (p ? 0,05).

24Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les deux groupes selon le type de contrat de travail, le délai depuis le dernier rendez-vous chez le chirurgien-dentiste, le fait de présenter une douleur d’origine bucco-dentaire le jour de l’enquête, la fréquence de l’hygiène bucco-dentaire ou le fait d’être fumeur (tableau III).

25L’analyse multivariée ajustée sur l’âge a permis de retenir 3 facteurs indépendants associés à un haut degré d’atteinte carieuse?: le fait d’avoir un niveau d’éducation inférieur au Baccalauréat (ORa = 1,85?; IC95%?: 1,10-3,11), le fait de consommer régulièrement des en-cas et/ou des boissons sucrés (ORa = 2,01?; IC95%?: 1,11-3,66) et le fait d’avoir consulté dernièrement le chirurgien-dentiste pour une douleur ou un autre motif qu’une visite préventive telle qu’un saignement des gencives, une demande prothétique ou esthétique, un avis médical (ORa = 1,89?; IC95%?: 1,08-3,30) (tableau IV).

Tableau IV

Facteurs associés au degré d’atteinte carieuse Modèle logistique multivarié ajusté sur l’âge (n = 416)^a,b,c

ORa a IC 95 % b p c Niveau d’étude Inférieur au Baccalauréat 1,85 [1,10 – 3,11] < 0,05 Consommation régulière d’en-cas et/ou boissons sucrés Oui 2,01 [1,11– 3,66] < 0,05 Motif de la dernière consultation Douleur, saignement des gencives, prothèse, esthétique, avis médical 1,89 [1,08 – 3,30] < 0,05

Facteurs associés au degré d’atteinte carieuse Modèle logistique multivarié ajusté sur l’âge (n = 416)^a,b,c

La variable à expliquer est l’appartenance au groupe « Personnes présentant un haut degré d’atteinte carieuse »
a : Odds Ratio ajusté.
b : Intervalle de confiance à 95 % de l’odds ratio.
c : valeur de significativité ajustée sur l’âge.
Variables incluses dans le modèle : niveau d’éducation, présence d’une douleur bucco-dentaire le jour de l’enquête, motif de la dernière consultation, fréquence de l’hygiène bucco-dentaire, consommation régulière d’en-cas et/ou boissons sucrés, âge.
Aire sous la courbe = 0,752.
Test de Hosmer-Lemeshow : p = 0,4243.

Discussion

26Cette étude a montré un besoin élevé en soins et en actions de prévention parmi les salariés surveillés par le service interentreprises de santé au travail du Douaisis (Nord, France) : quatre sujets sur dix présentaient au moins une lésion carieuse non traitée le jour de l’examen et un sur deux a déclaré ne se brosser les dents qu’au plus une fois par jour. Les sujets de cette étude étaient majoritairement des hommes, ouvriers, avec un niveau d’éducation inférieur au baccalauréat, ce qui est concordant avec les caractéristiques démographiques et socioprofessionnelles du bassin de population du Douaisis [13].

27L’indice CAOD moyen de l’échantillon était de 8,9 et s’élevait à 11,4 pour la tranche d’âge 35-44 ans, ce qui est légèrement inférieur aux chiffres rapportés dans la littérature. En effet, l’indice CAOD des adultes de cette tranche d’âge est estimé entre 12 et 17 selon l’âge, le sexe et le niveau de précarité [7]. Les conditions de réalisation de l’examen (source lumineuse et abaisse-langue) et le manque d’expérience des médecins en matière d’examen dentaire pourraient expliquer la différence observée. Contrairement à ce qui est habituellement réalisé dans les enquêtes de santé dentaire, les examens conduits dans cette étude ont été réalisés sans sondage, en raison notamment de l’absence d’expérience des médecins dans cette procédure. De ce fait, la comparaison des résultats de cette étude avec ceux d’études conduites par des chirurgiens-dentistes selon des modalités d’examen différentes, doit être prudente.

28Les modalités de recours au chirurgien-dentiste des sujets de cet échantillon sont comparables à celles rapportées pour la population française. Le rapport Eurobaromètre de 2009 a rapporté qu’en France, 52 % des individus avaient consulté leur chirurgien-dentiste il y a moins d’un an dont 31% pour un traitement d’urgence [14]. Dans cette étude, la présence d’une douleur était le motif de consultation le plus fréquemment rapporté par les sujets. Ce comportement de visite symptomatique avait été précédemment observé aussi dans d’autres études [3, 15]. La pathologie carieuse évoluant lentement et à bas bruit, la majorité des individus attend d’en ressentir le besoin pour consulter. Dans ce contexte, il n’est pas surprenant que près de 40 % des sujets examinés présentaient le jour de l’examen au moins une lésion carieuse non traitée, ce chiffre étant d’ailleurs concordant avec les données des centres d’examen de santé [7].

29En France, les affections bucco-dentaires restent aujourd’hui encore une cause de morbidité très liée à l’accès aux soins et aux facteurs socio-économiques. L’impact de la précarité et du niveau social sur l’état de santé bucco-dentaire est amplement documenté [16-22]. Le renoncement aux soins pour raisons financières concerne majoritairement les soins dentaires – certains traitements bucco-dentaires étant peu pris en charge par l’Assurance Maladie – et est décrit comme un facteur de dégradation de l’état dentaire. Parmi les sujets de cette étude, 7 % ont invoqué le coût financier des soins, ce qui est comparable aux données de l’enquête Santé Protection Sociale de 2000 (9,5 %) [2].

30En matière de santé orale, de fortes inégalités existent [23]. Outre les barrières financières d’accès aux soins, le contexte socio-culturel déterminant la perception que l’individu a de la santé bucco-dentaire et par conséquent sa demande de santé, participe aux inégalités de santé [24, 25]. L’enquête décennale santé de 2002-2003 rapportait ainsi que les consultations à visée préventive étaient moins fréquentes en milieu modeste [3]. Freeman a souligné, quant à elle, le rôle des déterminants psychosociaux, notamment l’expérience de soins pour expliquer les comportements de santé [26]. Dans cette étude, parmi les sujets s’étant prononcés sur les freins à la consultation du chirurgien-dentiste, près de 20% ont invoqué la peur. La prévalence de l’anxiété vis-à-vis des soins dentaires parmi les adultes en France, avait été estimée à 13% en 2005 [27]. La peur et le coût des soins ont été plus fréquemment invoqués par les personnes présentant un haut degré d’atteinte carieuse.

31Dans cette étude, les inégalités de santé orale ont été explorées par l’utilisation du SIC Index, indice développé en 2000, et construit de manière à concentrer l’attention sur les personnes à haut risque carieux au sein d’une population. Une différence en moyenne de 10 dents atteintes par la carie dentaire a été mise en évidence entre les 2 groupes de sujets construits avec ledit indice.

32Les facteurs associés au degré d’atteinte carieuse mis en évidence par l’analyse multivariée tels la consommation régulière de produits sucrés ou le niveau d’éducation sont concordants avec les mécanismes étiopathogéniques de la maladie carieuse et les déterminants discutés précédemment. En revanche, aucune différence significative n’a pu être mise en évidence entre le degré d’atteinte carieuse et le type de contrat de travail après ajustement sur l’âge. Ce résultat était inattendu, l’impact de la situation au regard de l’emploi sur la santé bucco-dentaire étant décrit dans la littérature. Les chômeurs, les personnes craignant d’être bientôt au chômage et les individus qui ne sont pas en CDI, renonceraient plus fréquemment aux soins pour raisons financières et ce renoncement, comme il l’a été précédemment écrit, serait un facteur de dégradation de l’état dentaire [2]. Ce résultat pourrait être lié au faible effectif des sujets ayant déclaré être en CDD dans cette étude, mais aussi à la paupérisation d’un grand nombre de personnes en situation d’emploi et ce quel que soit le type de contrat de travail. Dans le contexte socio-économique de ces dernières années, et notamment dans la région du Nord-Pas-de-Calais, il est légitime de penser que les personnes en CDI craignent, tout autant que les personnes en CDD, de perdre leur emploi.

33Selon la Haute Autorité de Santé, le recours régulier au chirurgien-dentiste constitue en soi une stratégie de prévention de la carie dentaire [12]. Pourtant, aucun lien entre le délai depuis la dernière visite et le degré d’atteinte carieuse n’a été mis en évidence. L’état de santé est à la fois cause et conséquence du recours aux soins [2]. La fréquence de consultation et le délai depuis la dernière visite ne seraient, par conséquent, pas pertinents dans l’analyse du recours aux soins. Le motif de consultation serait quant à lui plus approprié. Par exemple, l’absence de consultation pour raison préventive serait un facteur de mauvais état de santé dentaire [2], ce qui est concordant avec les résultats de cette étude : les sujets dont la dernière consultation avait été motivée par la douleur, un saignement de gencives, une demande prothétique ou esthétique, ou un avis médical, avaient un risque d’avoir un haut degré d’atteinte carieuse multiplié par 1,9 par rapport à ceux ayant consulté de manière préventive.

34La principale originalité de ce travail est liée au lieu dans lequel s’est déroulée l’enquête, à savoir un service de santé au travail. Le manque de données concernant l’état de santé dentaire des adultes en France semble être lié à la difficulté de constituer un échantillon représentatif de cette tranche d’âge. Au 1^er janvier 2010, les services de santé au travail surveillaient plus de 16 millions de salariés dans le cadre d’examens médicaux périodiques bisannuels (article R4624-16 du Code du Travail) [28]. Du fait de ce grand nombre de sujets surveillés, ces services pourraient constituer un lieu privilégié de surveillance de la santé bucco-dentaire des adultes. Par le passé, quelques études de surveillance de la santé bucco-dentaire réalisées dans le cadre de la surveillance de la santé au travail ont déjà été publiées [15, 29]. Le fait que ces services soient peu souvent utilisés comme lieu de surveillance de la santé bucco-dentaire peut probablement s’expliquer par certains obstacles pratiques. En effet, les médecins du travail sont peu formés dans leur cursus initial à l’examen oral, notamment dentaire. Dans cette étude, les médecins ont bénéficié d’une formation théorique sur le recueil des indices de santé dentaire, mais la calibration des médecins auprès d’un groupe de sujets test n’a pas pu être conduite en raison de contraintes organisationnelles. Cette absence de calibration constitue la principale limite méthodologique de cette étude et implique d’interpréter les résultats des examens dentaires avec précaution. Cette étude a néanmoins le mérite de montrer la place que peuvent prendre les services de santé au travail dans la surveillance bucco-dentaire des adultes salariés. Les médecins de santé au travail après avoir complété leur formation, ou des chirurgiens-dentistes intégrés aux équipes pluridisciplinaires mises en place par la loi du 20 juillet 2011 portant réforme à l’organisation de la médecine du travail, pourraient ainsi jouer le rôle de sentinelle en participant au recueil de données de santé orale sur une large population d’adultes.

35Compte tenu du fait que le médecin de santé au travail peut être le seul professionnel de santé rencontré régulièrement par les salariés, la mise en place d’examens systématiques bucco-dentaires dans les services de santé au travail pourrait permettre d’informer individuellement et périodiquement chaque salarié de ses besoins en soins bucco-dentaires. Cette étude a ainsi permis d’informer, à l’issue de la visite médicale, près de 170 sujets de la nécessité pour eux de consulter rapidement un chirurgien-dentiste. D’ailleurs la Haute Autorité de Santé a récemment recommandé que les professionnels de la santé au travail soient formés pour dispenser des mesures de prévention dans une démarche d’éducation et d’incitation des personnes à participer à un examen de prévention bucco-dentaire annuel [12]. Ce rôle d’éducation à la santé avait déjà par le passé été exprimé par L’Epée (1971) et Domont et coll. (1982) qui rapportaient que les conséquences de la carie étaient suffisamment graves pour que le médecin du travail s’y consacre lors de ses entretiens avec les salariés au cabinet médical en l’informant sur ce que sont la carie et ses conséquences [29, 30]. À l’étranger, des programmes de promotion de la santé orale en milieu du travail ont été décrits [31, 32].

36Ainsi, les auteurs ont souhaité par cette étude et malgré ses limites, montrer l’intérêt de la surveillance de la santé bucco-dentaire dans les services de santé au travail, à l’échelle non seulement de la population mais aussi de l’individu.

37Aucun conflit d’intérêt déclaré