Le niveau local, échelon pertinent pour agir sur les déterminants des inégalités de santé

2 Les inégalités sociales et territoriales de santé ne cessent de se creuser en France [4, 5]. Ces inégalités sont particulièrement marquées en Île-de-France, opérant à différentes échelles [6, 7] : villes, quartiers et micro-quartiers pouvant être très proches. Parallèlement, le niveau local est désigné comme l’échelon d’intervention pertinent pour organiser et gérer l’action publique en général, y compris dans le domaine de la santé et des soins, traditionnellement réservés à l’État [8]. La loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires de 2009 porte cette évolution en mettant explicitement en rapport les notions de territoire, de besoins locaux et les inégalités sociales de santé [9]. Or, si le territoire et le niveau local sont mis en avant comme porte d’entrée pour agir sur les inégalités, pour autant en France, les villes n’ont pas de compétences légales en santé. De ce fait, elles se sont peu emparées de cette thématique et ont donc peu développé de capacité dans l’approche sociale et territoriale de la santé et de ses déterminants [10]. Certaines villes toutefois, par une volonté politique particulière, se sont engagées, parfois de très longue date, en santé. La présence de Centres Municipaux de Santé (CMS), ou encore la mise en place d’Ateliers Santé Ville (ASV) agissant sur les quartiers prioritaires de la politique de la ville [6] et plus récemment la signature de Contrats Locaux de Santé (CLS) entre des communes et l’Agence Régionale de Santé (ARS) sont des éléments concrets de cet engagement. Avec la territorialisation des politiques publiques, les villes expriment un besoin croissant de connaissances à échelle fine sur la santé des populations et leurs déterminants sociaux et territoriaux.

Un partenariat pour répondre à un besoin de connaissance

3 La réponse à cette demande sociale nécessite de partager, de co-produire la connaissance pour aider les élus, leurs collaborateurs, les acteurs de terrain à piloter des politiques locales [11]. C’est dans ce contexte que, depuis 2007, les géographes de la santé des universités Paris Ouest (UPO) et Paris Est Créteil (UPEC) et l’association nationale des villes pour la santé publique (Élus, Santé Publique & Territoires, ESPT) proposent à des collectivités locales, une expertise à l’échelle infra-communale sous forme de diagnostics territoriaux analysant, avec une approche holistique des déterminants, les inégalités socio-territoriales de santé.

4 Entre 2007 et 2011, quarante-six diagnostics territoriaux traitant de multiples thèmes de santé ont été réalisés dans des villes, principalement d’Île-de-France. Peu à peu s’est imposée aux deux partenaires (UPO/ ESPT) la nécessité de mesurer l’impact de cette démarche de co-production et de partage de connaissances sur la décision et l’action et in fine sur la réduction des inégalités de santé. Le projet de recherche interventionnelle DéCLIC vise à réaliser cette mesure en se focalisant sur le thème du dépistage du cancer du sein.

L’intervention : mettre en œuvre un transfert de connaissances interactif et bidirectionnel avec des villes sur les disparités d’accès au dépistage du cancer du sein

8 Il est acquis que le fossé entre le savoir et le faire ne peut être comblé par la simple diffusion de « messages standardisés fondés sur des données probantes » [15]. Il est aussi admis qu’une approche descendante qui consisterait en la transformation d’« un vocabulaire académique » en pratique, où le savoir serait créé et testé par des chercheurs universitaires, transmis aux étudiants par des enseignants, puis adopté et diffusé par des experts, et enfin pratiqué par des praticiens, est un leurre [13]. Le comblement du hiatus se ferait plutôt à travers la construction d’un lien étroit entre la connaissance et la pratique [15] qui tendrait vers une co-production de connaissances, interdisciplinaires et intersectorielles, comprenant la création d’espaces de dialogue et de partage d’un langage et de cadres interprétatifs communs [16, 17]. Cet espace commun contribuerait au décloisonnement des acteurs et serait le socle d’une démarche de transfert de connaissances. Celui-ci peut se définir comme un « processus continu impliquant des interactions plus ou moins fréquentes entre plusieurs groupes d’acteurs œuvrant dans des contextes sociopolitiques et des environnements organisationnels spécifiques et jouant tour à tour un rôle dans la production, le relais et l’utilisation des connaissances » [18]. Les stratégies de transfert de connaissances sont définies en fonction du type de connaissances à transférer, des objectifs à atteindre et des publics à rejoindre [12, 15, 19]. Il existe trois grandes approches du transfert : linéaire, par résolution de problèmes et bidirectionnelle [18]. Les chercheurs qui utilisent une approche linéaire ou unidirectionnelle travaillent d’abord à faire avancer la science. Le savoir scientifique prime et les utilisateurs ont un rôle passif. Avec l’approche par résolution de problèmes, le processus de création des connaissances est mis en œuvre sur la base des besoins spécifiques d’un groupe d’acteurs à la recherche d’une solution à un problème concret. Enfin, les approches interactives ou bidirectionnelles, proposent des allers-retours plus ou moins fréquents entre les producteurs de connaissances et les utilisateurs tout au long de la démarche [18]. Le traditionnel transfert de connaissances – linéaire et unidirectionnel – a été critiqué pour son inefficacité à renforcer la mise en œuvre des résultats de la recherche [19] et s’est révélé moins pertinent dans la production de données adaptées au contexte dans lequel elles seront utilisées [20]. C’est l’approche interactive et bidirectionnelle que le projet DéCLIC tente de mettre en place pour son intervention. En intégrant le savoir expérientiel des utilisateurs, ces derniers deviennent alors co-producteurs de connaissances.

9 La connaissance est produite sous la forme de diagnostics territoriaux de santé réalisés par les étudiants du Master de géographie « Villes, Territoires et Santé [7] ». Ces diagnostics dressent un état des lieux des disparités d’accès au dépistage du cancer du sein (dépistage organisé – DO- et individuel – DI- [8]) en s’appuyant sur des cartes de taux de participation à échelle fine (quartier, îlots) et en mettant en évidence les facteurs socio-territoriaux potentiellement explicatifs de ces inégalités. Ils tentent de montrer comment les inégalités intra-urbaines peuvent être liées à l’organisation, la gestion, l’appropriation des territoires par les acteurs et les habitants à différentes échelles. Ces diagnostics articulent méthodologies quantitative de cartographie statistique (taux et flux de recours aux radiologues, implantation de l’offre de soins et des acteurs de la prévention, composition socio-économique des quartiers des villes, etc.) et qualitative : observations de terrain sur l’histoire et la morphologie urbaines, rencontres et entretiens avec des acteurs de la ville (prévention et soin, associations d’habitant(e)s, etc.), les élus locaux. Les résultats des diagnostics sont partagés sous forme d’un rapport académique (50-80 pages), d’un diaporama et d’un poster de synthèse opérationnels, présentés en restitution publique [9].

10 La production de ces diagnostics s’inscrit depuis 2011 dans le cadre d’un groupe de travail régional dénommé Plate-forme Géodépistage. Ce groupe associe les enseignants-chercheurs, ESPT, les structures départementales de gestion des dépistages organisés des cancers, l’Assurance Maladie (ces deux dernières fournissant respectivement les données du DO et du DI [10]), l’ARS-IdF et l’Union Régionale des Praticiens de Santé Médecins d’Île-de-France (URPS-IdF). Le travail des étudiants est coordonné par l’association ESPT et encadré par les enseignants-chercheurs et les structures de gestion. Ces dernières présélectionnent les villes d’étude sur des critères quantitatifs, de faible participation au dépistage, ou qualitatif en vue soit d’appréhender des territoires mal connus d’elles, soit à l’inverse de renforcer la collaboration avec des partenaires déjà identifiés. Les membres de la Plate-forme Géodépistage partagent un avis critique opérationnel sur les résultats proposés par les étudiants. Ce type de dispositif – encore rare en France [12] – cherche à concilier les exigences académiques de la recherche et de la formation universitaires avec les impératifs opérationnels des acteurs et décideurs. Il constitue un cadre d’apprentissage réciproque et collaboratif entre chercheurs, étudiants et praticiens [13] qui doit permettre non seulement de mobiliser les acteurs locaux [11] et régionaux concernés par la réduction des inégalités de santé, mais aussi de produire de la connaissance permettant de fonder des actions sur des données probantes [12, 16, 23, 24] sur le dépistage.

Cadre théorique de l’analyse du processus de transfert des connaissances

11 Pour construire la grille permettant de caractériser le processus de transfert de connaissances dans les villes d’étude de DéCLIC, des critères décrits a priori dans la littérature ont été croisés et enrichis avec des observations de terrain menées à Argenteuil et dans les autres villes du projet.

12 Les critères retenus sont :

1. La capacité des acteurs à être créatifs, à prendre des initiatives, à mettre en place des actions. Définir cette capacité suppose d’analyser les fondements et les modalités de prise de décision individuelle et collective (valeurs, croyances, leadership, connaissances, compétences, ressources, soutien organisationnel, liens entre partenaires, motivation liée aux avantages perçus dudit changement, etc.) [25].
2. La temporalité et la régularité du rythme des actions (quelle que soit la fréquence), un processus de transfert de connaissances n’étant pas une simple suite d’événements sporadiques, mais plutôt un déroulement continu dans lequel la connaissance s’accumule et influence les pratiques dans le temps [16, 25].
3. L’intégration au fil du temps de nouveaux acteurs jugés pertinents dans le processus de coproduction des connaissances.
4. L’ouverture à l’innovation [25] et au processus de transfert des connaissances.
5. L’intégration de l’observation des inégalités socio-territoriales de santé et de l’évaluation pour piloter la politique locale de santé.

13 La grille d’analyse va permettre de distinguer deux types de processus de transfert des connaissances : le transfert « stratégique » et le transfert « profond ». Dans un transfert dit « stratégique », les acteurs peuvent être créatifs, prendre des initiatives, mener des actions quelles qu’en soient l’envergure et la géométrie, mais le changement induit peut in fine ne se résumer qu’à la réalisation d’objectifs individuels ou à court terme (critères 1 et 2). Ces réalisations n’engagent pas de changement de paradigme pour ceux qui le pratiquent. En revanche, le transfert de connaissances dit « profond » implique – en plus d’un changement stratégique – un changement de vision, de modalité d’action et de prise de décision par l’intégration de nouvelles pratiques en santé publique (critères 1 à 5). Graduellement, de nouveaux acteurs jugés pertinents (qu’ils soient cooptés ou auto-déclarés, du secteur santé ou pas) sont intégrés à la démarche. Le processus de décloisonnement, l’ouverture à l’innovation et les interactions entre individus y sont essentiels [25]. Les acteurs s’approprient les pratiques de l’observation des inégalités sociales et territoriales de santé et de l’évaluation pour contribuer à un pilotage « éclairé » des politiques locales de santé. Le cheminement pour l’utilisation des connaissances pour la décision prend la forme : « adopter, adapter et agir » [25].

Impacts en termes de connaissances dans un système ouvert à l’innovation

14 En octobre 2012, le premier diagnostic proposé a rencontré un écho favorable auprès des acteurs locaux d’Argenteuil car il offrait une lecture novatrice de leur territoire. Une réunion introductive à l’initiative des étudiants et d’ESPT, coordonnée dans la ville par l’ASV, a rassemblé un large éventail d’acteurs-clés incluant la maire-adjointe chargée de la santé. Étaient également représentées la direction de la santé de la ville, la direction (en charge de la santé) du cabinet du président de la Communauté d’Agglomération Argenteuil-Bezons, la structure de gestion des dépistages et la Ligue contre le cancer du Val d’Oise. Lors de cette rencontre, les étudiants ont partagé des pré-résultats de recherche notamment la cartographie des taux de participation par quartier. Par leur fort impact visuel et informatif, les cartes présentées (faciles à lire, pédagogiques), ont renforcé l’intérêt des acteurs mobilisés. Nourris par cet état des lieux objectivant, ils ont alors partagé leur connaissance du territoire avec les étudiants pour les aider à choisir les quartiers sur lesquels effectuer la partie qualitative de terrain. Cet échange a été l’amorce d’une implication dans une co-production active du diagnostic.

15 L’attente vis-à-vis de ce travail a généré une mobilisation et une appropriation rapides qui se sont confirmées par la présence en nombre d’acteurs argenteuillais à la restitution publique des résultats. À cette restitution annuelle des diagnostics sur les inégalités d’accès au dépistage, sont invités les membres de la Plate-forme Géodépistage, les chercheurs, les acteurs et les décideurs notamment des villes concernées. Lors de la restitution de février 2013, la ville d’Argenteuil était représentée par la coordinatrice de l’ASV, la directrice de la santé et de l’hygiène publique et la directrice générale adjointe du pôle Solidarité. Le diagnostic sur Argenteuil [26] a notamment permis d’identifier une faible participation au DO dans des territoires enclavés et peu intégrés à la vie de la ville ou du quartier. Inversement, il a montré une participation moyenne ou forte dans les territoires aux caractéristiques socio-économiques comparables qui ont bénéficié d’un programme de redynamisation urbaine ouvrant ainsi une réflexion plus large sur les enjeux de santé publique des grandes politiques de rénovation urbaine. Suite à la présentation de ces premiers résultats étayés de pistes opérationnelles, la directrice générale adjointe a publiquement affirmé l’intérêt de la ville pour ce partenariat et pour la réalisation d’autres études sur sa ville. Elle a également exprimé sa volonté de partager les résultats de ces travaux avec les autres élus de la ville.

16 L’intérêt convergent de la municipalité, de l’université et de l’association ESPT pour un approfondissement a débouché sur une proposition de stage, formulée par les chercheurs et ESPT. Ce stage intitulé « Ancrages locaux et recours à la prévention en santé dans deux quartiers populaires [12] d’Argenteuil » a été pensé sous un angle sociologique et avait pour objectif d’explorer dans quelle(s) mesure(s) le rapport à la prévention en santé se construit (ou non) à l’image du rapport à la ville [27]. Il s’est agi de rechercher les éléments contribuant à une inscription ou à un repli des habitants au sein de leur quartier, en caractérisant le maillage associatif, la mobilisation des habitants, l’accès différentiel de certains publics aux actions sociales du quartier. Selon leur degré d’inscription dans cette dynamique, les habitants seraient plus ou moins moteurs d’actions ou réceptifs aux actions proposées par les acteurs. Plus largement, la question est : « le rapport à la ville envisagé à travers une question de santé publique est-il spécifique à ce champ, et a fortiori à celui de la prévention du cancer du sein (représentation et réceptivité à l’idée de prévention, représentation de la maladie), ou transversal et commun à un ensemble de domaines ? ». La directrice de la santé et la coordinatrice de l’ASV ont accueilli une étudiante sociologue. En décidant de co-encadrer et de co-porter le stage, la ville a confirmé son intérêt et sa volonté de s’engager avec les enseignants-chercheurs et ESPT dans la production d’une connaissance ciblée et approfondie sur les inégalités sociales et territoriales de santé. Pour porter cette démarche, la mairie a mis à disposition des moyens humains (temps de co-encadrement) et financiers (accueil matériel et indemnisation du stage).

17 L’étude sociologique sur le quartier du Val d’Argent Sud [27] a confirmé l’importance du rôle des politiques associées à l’urbanisme et au développement local comme déterminant de l’accès au dépistage des cancers. La partie Ouest de ce quartier présente des taux de participation au DO parmi les plus bas de la ville (41 %) tandis que la partie Est affiche une participation parmi les plus élevées (50 %) (figure 1). Le clivage entre ces deux sous-quartiers recoupe des différences de dynamiques sociales, culturelles et urbanistiques. La partie Est, grand quartier d’habitat social faisant l’objet d’une politique de renouvellement urbain et de développement social, apparaît plus structurée sur le plan collectif que la partie Ouest. Les habitants s’approprient davantage les propositions de la ville (maison de quartier). À l’inverse, dans l’Est du quartier, mosaïque de petites co-propriétés privées modestes, les habitants vieillissants, paupérisés, apparaissent moins structurés collectivement et plus éloignés des réseaux associatifs et des éventuelles actions de prévention proposées. Ce résultat apporte aux acteurs une illustration concrète des enjeux de santé publique que peut recouvrir une politique relevant d’un autre secteur tel que la rénovation urbaine. Il les conforte dans leur idée qu’agir pour la santé suppose d’adopter une vision transversale, des déterminants et leur procure des arguments pour mobiliser des acteurs de manière transsectorielle.

Figure 1

Carte de participation au dépistage organisé (DO) du cancer du sein à Argenteuil (Campagne 2010-11)

Carte de participation au dépistage organisé (DO) du cancer du sein à Argenteuil (Campagne 2010-11)

Impact en termes de processus : décloisonnement et fluidité

18 Cet engagement de la municipalité dans l’observation s’inscrit dans une dynamique locale en santé bien ancrée dans la politique municipale notamment du fait de la présence historique de deux CMS, de la création d’un ASV en 2005 et de la signature en 2013 d’un CLS. L’intervention menée à Argenteuil s’intègre dans un contexte dynamique, où des diagnostics locaux (santé, social…) avaient déjà été réalisés dans la ville. Avant même le début du projet DéCLIC et dans le cadre de la signature du CLS, la ville avait lancé une mise à jour de son diagnostic local de santé afin de redéfinir les besoins et les attentes du territoire et de réorienter l’action de la ville sur ce champ. L’actualisation du diagnostic a fait émerger huit problématiques dont trois se sont révélées en lien avec le projet DéCLIC : l’observation de la santé à l’échelon communal, le recours à la prévention, en particulier aux campagnes nationales de dépistage des cancers, et le développement d’une dynamique partenariale et intersectorielle au sein de la ville. Le diagnostic de géographie est donc survenu « à point nommé » en contribuant à enclencher un processus de co-production de connaissances. L’intervention permet d’appuyer une démarche transversale portée par la municipalité visant à promouvoir la thématique de la santé non seulement auprès des services de la ville, mais aussi en direction des acteurs de terrain agissant dans les quartiers, qu’ils soient municipaux ou associatifs. Par leur approche fine de terrain dans les quartiers, allant à la rencontre des acteurs associatifs ou autre (maison de quartier, groupe de seniors, etc.), les étudiants éveillent potentiellement l’attention de ces derniers autour des questions d’inégalités de santé. Par exemple, pour pouvoir rencontrer des habitants (observation participante, entretiens), l’étudiante sociologue s’est appuyée sur des acteurs de quartier pas particulièrement engagés ni familiers des questions de santé mais en revanche bien ancrés parmi les habitants. Ces acteurs se sont finalement révélés intéressés par la thématique qu’ils ont vue comme un levier potentiel pour mobiliser les habitants. Cette attention s’est manifestée notamment par la participation du service politique de la ville (l’équipe de développement local des quartiers ciblés) à la réunion de restitution des résultats finaux de l’étude sociologique. Cette rencontre a permis d’ouvrir le débat sur les actions qui pourraient être menées de concert entre certains services dépendant de la politique de la ville et l’ASV, ainsi que sur l’ouverture d’un traitement transversal des questions d’accessibilité des publics aux services proposés, entre les services de la mairie. En se faisant ainsi connaître de divers acteurs de terrain, la sociologue a ouvert à la coordinatrice de l’ASV des perspectives de collaboration avec des acteurs qu’elle n’avait pas encore identifiés comme de futurs partenaires. C’est le cas de la maison de quartier d’Orgemont qui, dans le cadre du renouvellement de son diagnostic local, a placé la santé comme une thématique centrale orientant sa programmation. Ainsi, cette connaissance, par les conditions de sa production nourrit elle-même un processus mettant en mouvement les acteurs. La sociologue, par ses échanges et sa présence, a eu un impact pour l’ASV en termes de processus.

Impact en termes d’action(s) dans un système dynamique, rebondissant et intégrateur

19 Population et Santé en Val d’Oise (PSVO), la structure de gestion des dépistages organisés du département, encadrant la production du diagnostic territorial réalisé par les étudiants en géographie, s’est rapidement emparée des résultats de ce travail consistant en l’objectivation par la cartographie de la sous-participation aux dépistages dans certains quartiers de la ville. Les recommandations d’action suggéraient la réorientation du programme Octobre Rose 2013  [13] à Argenteuil vers le quartier de Joliot Curie (Zone Urbaine Sensible). À l’initiative conjointe de PSVO et de l’ASV, la représentation d’une pièce de théâtre intitulée : « Dépistage : rire pour prévenir » a été organisée dans ce quartier. Avec un faible nombre de participants, les organisateurs de cette initiative n’ont pas tiré un bilan positif de cette action en matière de mobilisation des habitants. Cet échec relatif n’a pas remis en cause la pertinence de cibler l’action sur ce quartier. Au contraire, pour les partenaires, cette initiative a permis de pointer la nécessité de renforcer la réflexion opérationnelle axée sur la recherche de nouveaux types de mobilisation et de modalités d’actions à mettre en place afin de mieux toucher les habitant(e)s des quartiers précaires. En vue de programmer l’édition Octobre Rose 2014, une réunion de travail initiée par PSVO et réunissant les coordinateurs des ASV du Val d’Oise, a permis de réaliser un bilan des actions menées, incluant, l’initiative de Joliot Curie. De cet échange, est ressortie la nécessité d’adapter les horaires et les modalités de communication aux habitants ciblés du quartier qui n’ont l’habitude ni de se rendre à ce type d’événement, ni de sortir en soirée. Les expériences en cours ont également montré qu’il n’est pas rassembleur de communiquer sur la seule question du cancer, contrairement aux thématiques du bien-être ou de la prévention, beaucoup plus porteuses. Afin de mieux intéresser les habitants, les partenaires envisagent donc d’intégrer la thématique du dépistage d’une manière plus diffuse et transversale dans des actions portant sur des questions de prévention plus larges.

20 Au-delà des actions elles-mêmes, la ville utilise également cette co-production de connaissances comme outil d’appui à l’élaboration et au pilotage de sa politique. Elle a ainsi intégré la démarche de co-production de connaissances en cours dans sa contractualisation avec l’État en inscrivant sa participation au projet DéCLIC et les résultats subséquents dans l’axe « Observation de la santé » du CLS de la commune. Elle s’est saisie des études co-produites pour justifier auprès des financeurs, des actions menées localement. L’ASV a notamment répondu à un appel à projets et fait une demande de subvention auprès de l’INCa portant sur l’accompagnement des politiques de prévention et de dépistage des cancers. Dans son projet, l’ASV a intégré la réalisation des diagnostics territoriaux de santé comme source d’évaluation. Par la comparaison de la participation au dépistage entre 2012 et 2015 (prévue dans DéCLIC), les diagnostics devraient permettre une évaluation quantitative de l’évolution des taux de participation au dépistage et qualitative, des actions menées pour sensibiliser. Mais, cette demande de financement a finalement été rejetée. La ville s’est ressaisie de cette proposition et a reformulé des demandes auprès d’autres financeurs (ARS-IdF, Conseil général du Val d’Oise). En utilisant les résultats des travaux menés sur son territoire pour répondre à des appels à projets et à des demandes de subvention, la ville espère continuer son action visant à lutter contre les inégalités d’accès au dépistage. Dans cette optique d’accompagnement des politiques locales, la ville a exprimé un intérêt marqué pour la démarche de recherche interventionnelle avec l’université et ESPT et souhaite ouvrir la démarche vers de nouveaux projets de recherche portant sur d’autres thématiques.