Introduction

1En France, de nombreuses politiques de lutte contre le tabagisme ont été initiées depuis la loi Veil en 1976, et renforcées depuis le premier plan cancer en 2003. Elles ont contribué à faire de la consommation de tabac une pratique moins désirable voire réprouvée socialement. Ce processus relève d’une stratégie assumée de dénormalisation de la consommation de tabac [1]. Les mesures proposées ont notamment conduit à interdire la publicité sur le tabac et sa consommation dans les lieux à usage collectif, à en augmenter le prix, et à réduire l’attractivité des paquets de cigarettes par l’instauration d’images choc et du paquet neutre. Parallèlement à ces mesures, ont été déployées des campagnes médiatiques (affichages, spots télé et radiophoniques, sites internet) ainsi que des actions ciblées de prévention ou d’aide au sevrage dans la population [2, 3].

2Ces stratégies sont légitimées par le fait qu’elles visent à protéger les populations des effets sanitaires, sociaux, environnementaux et économiques néfastes de la consommation de tabac et de l’exposition à la fumée du tabac [4]. Elles sont aussi estimées efficaces dans la mesure où elles ont conduit à une diminution de la consommation de tabac depuis les années 1970 – d’environ 40 % de fumeurs réguliers au milieu des années 1970 [5] à 25 % en 2018 [6]. Toutefois, elles font rarement, en France, l’objet d’une analyse critique et d’une réflexion sur leurs effets potentiellement délétères, notamment auprès des personnes qui continuent de fumer, et qui représentent donc un quart de la population des 18-75 ans. Dans la mesure où le tabagisme se concentre aujourd’hui majoritairement dans les groupes sociaux les moins dotés d’un point de vue socio-économique (ouvriers, personnes sans diplôme ou sans emploi), la problématique de l’impact des politiques publiques de lutte antitabac en matière d’équité doit être considérée [7].

3Dans cet article, nous souhaitons plus spécifiquement interroger l’un des effets potentiellement iatrogènes de la lutte contre le tabagisme : la stigmatisation des fumeurs. Cette thématique, qui a donné lieu à de nombreux travaux dans les pays anglosaxons, n’est que timidement explorée en France. Notre travail, fondé sur une série de constats issus de la littérature, vise à ouvrir un débat et à promouvoir, dans le contexte français, une réflexion éthique et l’élaboration d’études empiriques sur cette thématique.

De la dénormalisation à la stigmatisation : un enfer pavé de bonnes intentions ?

4Une importante littérature anglo-saxonne met en exergue les effets stigmatisants de la lutte contre le tabac, et montre que la dévalorisation d’un comportement (dénormalisation) peut s’accompagner de la dévalorisation des personnes qui adoptent ce comportement (stigmatisation) [12-16]. Selon les sociologues américains Bruce Link et Jo Phelan, le phénomène de stigmatisation s’applique dans les cas où des stéréotypes et appréciations négatives sont observés, et que se produit, dans le cadre d’une relation de pouvoir, un processus de distanciation sociale et de discrimination [17]. En Australie [18], au Canada [19], aux États-Unis [20] et en France [8], il a été montré que les fumeurs sont appréhendés comme des personnes malodorantes, égoïstes, irresponsables ou dangereuses pour elles-mêmes et pour leur entourage. Elles sont également susceptibles de faire l’objet de discriminations en matière d’accès aux soins [21] ou dans le secteur de l’emploi et des assurances [22-25].

5Des travaux sur le self-stigma (« auto-stigmatisation » ou « sentiment de stigmatisation » en français) ont également renseigné les conséquences de cette stigmatisation, et ont montré que les fumeurs peuvent ressentir de la honte, de la culpabilité et de l’embarras vis-à-vis de leur tabagisme [26]. Ces ressentis semblent particulièrement prononcés à la suite d’une tentative d’arrêt infructueuse [27, 28]. La proportion de personnes souhaitant arrêter de fumer au sein de population française, à savoir 56,5 % des fumeurs quotidiens [5], amène aussi à considérer que pour la majorité des fumeurs, fumer semble moins constituer un choix qu’une pratique dont ils souhaiteraient se départir. Se pose ainsi la question de la stigmatisation de ces fumeurs désireux d’arrêter, et notamment des 25 % de fumeurs quotidiens ayant déjà tenté d’arrêter de fumer sans y parvenir [6].

6Ces observations soulèvent notamment une question éthique relative aux principes de bienveillance et de non-malfaisance : peut-on, au nom d’un intérêt préventif « commun » (comme l’est celui de réduire l’exposition des populations au tabagisme), déployer des politiques ou des interventions qui risquent de porter préjudice à des groupes plus vulnérables ? Ce débat parfois houleux, ouvert dans la littérature anglo-saxonne [12, 15, 29], reste peu investi en France [30]. S’interroger sur ces pratiques préventives nous semble pourtant constituer un préalable indispensable au développement et à l’implantation de toute action ou intervention visant les changements de comportement de santé, « l’éthique [étant] à la fois un énoncé de valeurs et une démarche » [31]. Dans un contexte où de fortes disparités persistent entre les groupes sociaux en matière de comportement tabagique, il s’agit, en effet, d’éviter que les interventions préventives rompent avec le principe d’équité et participent au renforcement des inégalités sociales de santé. Ainsi, inviter les acteurs et décideurs à considérer le caractère potentiellement stigmatisant des interventions qu’ils souhaitent mettre en œuvre, permettrait d’anticiper certaines formes de discrimination auxquelles le processus de stigmatisation peut aboutir [32].

Inégalités sociales, dénormalisation et stigmatisation

7Tandis que dans les années 1960, le tabagisme semblait uniformément distribué au sein des différents groupes sociaux, il constitue aujourd’hui un fort « marqueur social », comme en attestent les dernières enquêtes du Baromètre Santé en France [33], ainsi que des études européennes [34, 35] ou réalisées dans d’autres régions du monde [36]. Ainsi, les politiques de lutte contre le tabagisme ont davantage profité aux franges les plus favorisées, souffrant d’un manque d’action combinée avec des interventions individuelles d’accompagnement à l’arrêt adaptées aux besoins des franges les plus défavorisées [7]. Ces interventions populationnelles ont, de ce fait, participé à la production de nouvelles inégalités sociales de santé [37, 38] : tandis que la consommation tabagique a sensiblement baissé chez l’ensemble des personnes de plus hauts revenus et les plus diplômées, elle a peu diminué, voire stagné, dans les groupes les moins favorisés du point de vue socio-économique ; elle a même augmenté, entre 2000 et 2016, pour les personnes peu ou pas diplômées, sans emploi, ou aux revenus modestes [33]. À ce sujet, les résultats de la dernière enquête du Baromètre Santé semblent sonner le glas de ce processus d’augmentation de la consommation dans ces différentes catégories [6]. Quoiqu’il en soit, le tabagisme se concentre désormais au sein des populations précaires (une personne sans emploi sur deux fume), mais aussi des milieux populaires, la population des ouvriers comptant deux fois plus de fumeurs que celle des cadres (38 % versus 18 %) [33].

8Nonobstant, l’envie d’arrêter de fumer, elle, semble indépendante du niveau de diplôme et de revenu, de la situation professionnelle ou de la catégorie socio-professionnelle [39]. Ainsi, la prévalence plus élevée du tabagisme dans les populations les plus précaires et les milieux populaires s’expliquerait moins par une méconnaissance des normes anti-tabac, que par de plus grandes difficultés à arrêter de fumer. Les personnes précaires ou issues des milieux populaires bénéficieraient de moins de ressources, que ce soit pour enclencher une démarche d’arrêt ou pour cesser de consommer.

9Plusieurs explications issues de la littérature peuvent alors ici être invoquées : le stress et l’ennui générés par les situations de précarité, le fait que la cigarette continue d’occuper, au sein des milieux populaires, une fonction socialisante et de bénéficier d’un certain attrait, et un rapport davantage curatif à la maladie [8, 9, 40]. Ainsi, les personnes les moins pourvues du point de vue socio-économique sont susceptibles d’être concernées par un phénomène de « dissonance cognitive », du fait notamment d’une pluralité de normes, et de difficultés à se débarrasser d’une pratique qui n’est plus désirable socialement. Elles s’avèrent donc davantage exposées à la stigmatisation que les autres franges de la population. Déjà stigmatisées du fait de leur situation sociale, elles encourraient même le risque d’une double-stigmatisation : en tant que personnes défavorisées et en tant que fumeurs. L’hypothèse a été formulée que la différenciation sociale accrue de la pratique tabagique n’était sans doute pas étrangère à sa stigmatisation croissante [20]. De ce point de vue, le tabagisme constituerait une pratique d’autant plus stigmatisée qu’elle se concentrerait désormais dans les populations les plus précaires.

10La question des liens entre stigmatisation et inégalités sociales a également été explorée par les études sur le self-stigma et sur la perception du tabagisme. Ces recherches donnent à lire des résultats discordants : alors que des études montrent que les fumeurs issus des milieux défavorisés se sentent moins stigmatisés que ceux des milieux favorisés [20, 36, 43], notamment en population adolescente [42], d’autres concluent à un sentiment de stigmatisation plus important chez les fumeurs issus des milieux défavorisés [45]. Dans une revue de littérature sur les effets inattendus des politiques de lutte contre le tabac chez les mères fumeuses [14], les auteurs recourent à la notion de « contexte » pour résoudre cette apparente contradiction : les « mères socialement désavantagées » seraient en effet susceptibles, dans certaines situations, de prendre conscience des stéréotypes négatifs à l’encontre des fumeurs et de se sentir stigmatisées (par exemple, chez le médecin), mais de ne pas se sentir stigmatisées dans leurs propres communautés, où le tabagisme est répandu. Il a aussi été montré que les fumeurs dont la famille et les amis considèrent que fumer est un comportement inacceptable sont plus exposés à la stigmatisation que ceux dont la famille et les amis jugent cette pratique acceptable, et que les personnes évoluant dans des quartiers constitués d’une majorité de fumeurs sont également moins enclines à se sentir stigmatisées que celles évoluant dans des quartiers constitués d’une minorité de fumeurs [20]. Ainsi, il semble difficile de parler de stigmatisation en général, et il conviendrait plutôt de parler de risques et de contextes de stigmatisation.

De la nécessité d’interventions ciblées à celle d’anticiper leurs effets potentiellement stigmatisants

11Ces constats confirment donc la nécessité de déployer des interventions anti-tabac ciblant les groupes sociaux les moins favorisés du point de vue socio-économique et adaptées à leur situation : d’une part, car la prévalence du tabagisme y demeure élevée, notamment à cause de l’initiation au tabagisme qui y est plus importante ; d’autre part, parce que la persistance du tabagisme semble moins liée à la volonté de continuer de fumer qu’à des difficultés à engager une démarche d’arrêt ou à arrêter. Toutefois, les études sur les effets stigmatisants des politiques anti-tabac appellent à la vigilance concernant les risques liés au déploiement de ces interventions. La diffusion de normes anti-tabac au sein de groupes sociaux où le tabac continue d’être présent risque, en effet, de provoquer des phénomènes de « dissonance cognitive » [47] dont les effets exacts restent à documenter.

12Une première forme de vigilance concerne le contenu et la forme des messages qui sont diffusés durant ces interventions locales et ciblées. Une étude, basée sur les réactions de fumeurs face à trois types de brochures conçues pour susciter respectivement des réactions faibles, modérées et fortes, a permis de constater que les brochures visant à choquer modérément s’avéraient être les plus efficaces pour induire un changement de comportement ; les deux autres brochures suscitant des mécanismes de défense chez les individus (rejet, fatalisme, déni, évitement ou agacement) [47]. Ce résultat, qui confirme des constats effectués par ailleurs, par exemple dans le cadre de la campagne de vaccination contre la grippe [48], suggère que, s’il doit être percutant, le message ne doit pas être trop choquant. Le risque serait, en effet, de ne produire aucun effet ou, pire, de renforcer les comportements ciblés par l’intervention. Un équilibre délicat doit ainsi être trouvé afin de dénormaliser sans stigmatiser, i.e. afin d’interpeler sans choquer. Le choix des mots ou des images ainsi que la posture de l’intervenant doivent aussi être évalués à l’aune de leurs effets potentiellement stigmatisants. Bien que cela puisse constituer un truisme, peu de recherches et d’outils permettent de déterminer ce seuil au-delà ou en deçà duquel un message ne serait pas assez efficace, ou serait, au contraire, trop choquant voire stigmatisant. Lors d’une intervention en milieu scolaire, peut-on, par exemple, demander aux fumeurs de lever la main ? La diffusion d’une photo représentant un fumeur à la peau terne et aux dents abîmées pour illustrer les méfaits du tabac constitue-t-elle un acte stigmatisant ? Le simple fait de déployer une intervention au sein de publics estimés vulnérables socialement, comme par exemple un Centre de Formation des Apprentis, n’est-il pas, déjà, en soi, stigmatisant ?

13En amont de l’élaboration de toute intervention, doit donc être adoptée une vigilance vis-à-vis de ses effets potentiellement stigmatisants et perturbateurs. Dans une démarche évaluative, la question doit se poser également : évaluer l’efficacité d’une intervention implique de ne pas se limiter à mesurer l’évolution de la consommation de tabac au sein d’un groupe visé. Il s’agit, en effet, d’évaluer l’ostracisation ou la discrimination d’une partie des fumeurs au sein de leur groupe de pairs. Il s’agit également de s’assurer que ces interventions ciblées ne génèrent ni honte, ni culpabilité, ni perte de l’estime de soi. Le risque étant d’induire un processus de renforcement négatif antagoniste aux effets escomptés.

Conclusion

14La prise en compte des effets potentiellement stigmatisants des politiques de lutte contre le tabagisme et des interventions en santé publique est, aujourd’hui en France, insuffisante. Le peu de travaux sur le sujet restent à un niveau général, généralement éthique et philosophique. Il s’impose ainsi tant de développer des études empiriques sur la stigmatisation et le sentiment de stigmatisation, que d’intégrer, dans les recherches interventionnelles, une éthique de situation et des axes s’efforçant d’anticiper et d’évaluer les effets potentiellement stigmatisants des interventions. L’un des enjeux est de multiplier les contextes d’étude et d’intervention, afin de comprendre localement, et pour un groupe social ou un individu donné, comment s’opère le passage de la dénormalisation à la stigmatisation, et comment un message ou une intervention en viennent à éventuellement susciter du rejet, de l’agacement, voire un renforcement du comportement tabagique. Bien que la réaction aux interventions préventives dépende de la nature du message et de son contenu, elle dépend aussi tant des contextes au sein desquels évolue l’individu (familial, amical, professionnel), que de son histoire singulière ou de son profil psychologique.

15Aucun conflit d’intérêts déclaré