Une reconnaissance institutionnelle et une démarche pragmatique

16 Au contraire de la situation observée dans les autres hôpitaux de Niamey, où la fonction de gestion des déchets est confiée à un sous-département du service de maintenance générale, les responsables de l’HGR ont prévu un département d’hygiène et d’assainissement autonome, dédié à la gestion des déchets. La reconnaissance explicite de l’importance de cette activité hospitalière permet aux chefs du département d’hygiène et assainissement de peser sur les décisions de la Direction hospitalière au même titre que les chefs des départements médicaux et techniques, par exemple dans les comités de direction qui ont lieu toutes les semaines et dans lesquels sont débattues l’orientation stratégique et la gestion quotidienne de l’hôpital. Ce département dispose d’un budget dédié et il a la capacité d’inscrire ses besoins dans l’agenda de l’hôpital : « On a prévu ça dans le budget cette année, le matériel adapté », indique un cadre du service d’hygiène, avant d’ajouter : « pour le plan d’action de cette année, on a mis les formations […] on a tenu bon sur ça ». Grâce à ce dispositif institutionnel, les cadres de l’HGR peuvent s’inscrire dans une démarche de planification et de prévisibilité afin d’assurer une continuité dans l’organisation et une transférabilité des pratiques dans le temps.

17 Les cadres de l’HGR ont pour ambition la rédaction d’un plan de gestion des déchets exemplaire en termes de précision et d’exhaustivité, qui pourrait aussi servir de matrice pour les autres hôpitaux (qui en sont dépourvus malgré la législation nationale). Les acteurs adoptent une démarche pragmatique afin de définir un modèle de gestion pertinent grâce à une méthodologie basée sur un protocole de mesure des quantités et des flux de déchets, par service et par période. Les cadres du service d’hygiène mènent une réflexion conceptuelle et méthodologique afin de produire un système de gestion des déchets répondant à des normes internationales, mais adapté aux réalités de l’HGR (quantité de déchets produits, périodicité, capacités matérielles et des employés). Au contraire d’une logique procédurale, qui serait imposée par le ministère de la Santé publique à partir de recommandations externes, il s’agit de se doter d’un outil de pilotage pertinent, dont les cadres du service d’hygiène se sentent responsables : « Il y a la législation qui impose au producteur de déchets de les gérer, et nous n’avons pas trouvé responsable de laisser partir des déchets compte tenu des risques environnementaux et sanitaires qu’ils présentent. »

La gestion des déchets intégrée dans le service de soins

18 La formation des agents à la gestion des déchets et aux risques qu’ils représentent est particulièrement mise en avant à l’HGR. Des sessions de formation sont ainsi proposées non seulement aux agents dédiés à cette tâche, mais à tous les professionnels et l’hôpital : « Chacun doit savoir ce qu’il doit faire, du médecin jusqu’à l’agent de surface » (cadre du service d’hygiène). Ces formations insistent sur les « bonnes pratiques » et les normes à respecter, et prévoient la mise en pratique de ces normes de gestion par des personnels déjà formés, dans les services de l’HGR : « On fait une visite surprise [au service de chirurgie viscérale], pour voir leurs déchets, et on va revenir pour voir si leurs déchets, c’est bien trié ou pas », relate une infirmière. Ces formations font de la gestion des déchets une tâche qui mobilise un savoir technique objectivable et donc valorisable.

19 Les manœuvres autonomes sont intégrées au service médical : ils disposent d’un local à l’intérieur du service, où leur présence est même requise, souvent jusque dans les salles de soins : « L’équipe est composée d’au moins deux infirmiers, le médecin, et le manœuvre […]. Sans lui, on ne peut avancer », explique un infirmier-major. Les manœuvres se sentent légitimes pour transmettre leurs connaissances pratiques et théoriques au-delà de leur hiérarchie. Toutes les personnes rencontrées, des chefs de service aux majors, infirmiers et manœuvres, ont ainsi indiqué une très nette amélioration de l’hygiène dans les services au cours des derniers mois, qu’elles relient directement à l’amélioration du tri. Ce progrès passe par une homogénéisation progressive des pratiques, facilitée par le partage d’un langage commun, et leur routinisation, comme l’explique une infirmière : « Les déchets souillés, même pas besoin de réfléchir où il faut mettre. On le fait plusieurs fois par jour, on maîtrise ! » La valorisation du dirty work (tâche ingrate) conçue comme une activité indispensable facilite l’émergence d’une profession organisée autour de la gestion des déchets : les professionnels des déchets se trouvent « réhabilités par la technicité » [34].

Une organisation hiérarchisée et contrôlée

20 Cette culture du déchet – définie par un ensemble homogène de connaissances et l’identification formelle de rôles valorisés dans la chaîne de gestion des déchets –permet de faire fonctionner les équipements disponibles en réseau et d’avoir recours rapidement à la hiérarchie pour régler les problèmes : les conflits ne paralysent pas la chaîne de gestion. Le système fonctionne ainsi en flux tendus, les espaces de stagnation des déchets à l’intérieur des services sont rares car la tâche des manœuvres autonomes consiste à anticiper le besoin d’évacuer les poubelles pleines ou à répondre à une demande des équipes soignantes en ce sens. La journée des manœuvres prestataires est, elle aussi, organisée en tournées pour enlever systématiquement les déchets à l’extérieur des services, comme l’explique le superviseur de la compagnie prestataire : « Par exemple, cette semaine, je t’ai dit “Un tel, toi tu vas faire cette zone-là”. Donc toute la semaine, dès que je vois un problème dans la zone, moi, c’est toi que je condamne. […] Tu vois le sachet, tu le prends automatiquement, tu le mets dans la poubelle. »

21 Les professionnels de santé construisent un rapport routinier avec les équipements qui est aussi régi par des logiques de pouvoir autour du contrôle et de la surveillance des activités de collecte des déchets. L’apprentissage de normes sanitaires est aussi tributaire de l’adaptation aux contraintes quotidiennes, comme le montre l’exemple de la boîte de sécurité jaune, destinée au stockage des seringues usagées : tous ne sont pas catégoriques sur la nécessité de placer les seringues dans cette boîte, ou bien de n’y placer que l’aiguille.

Au sein d’une filière, des usages se chevauchent en pratique

22 La gestion des déchets est organisée en filières, établies selon la dangerosité des déchets et signalées par un contenant particulier. En théorie, les déchets sont classifiés en deux catégories : les déchets à risques issus des soins de santé (Darsi) et les déchets assimilés aux ordures ménagères, selon leur caractère souillé et donc associé à un risque biologique ou non. Au sein des Dasri, les déchets qui peuvent représenter un risque traumatique (coupure, piqûre) sont séparés des déchets qui sont de ce point de vue inoffensifs (cotons, gants). Un contenant et un protocole d’emballage et de déplacement et en théorie associé à chacun de ces trois types de déchets [30]. Cependant, le matériel effectivement disponible dans les services et sa distribution à travers l’hôpital ne permettent pas de respecter une signalétique homogène : les types de contenants se chevauchent en pratique et la lisibilité théorique – en fonction de la couleur et de l’espace dans lequel se positionne le contenant – est floutée par la multiplicité des usages (tableau II).

Des filières réparties selon le risque et sa perception subjective

23 La classification des déchets se fait implicitement en fonction de leur proximité au geste de soin et au patient. Des listes précises des déchets qui entrent dans les différentes catégories tentent de baliser la classification et de rendre lisible la filiarisation malgré les usages multiples des contenants, à l’aide d’étiquettes placées sur les poubelles et les murs dans les salles de soins. Cependant, cette catégorisation se base sur la perception d’un risque, et fait donc appel à la subjectivité de la personne qui trie le déchet. Ainsi, la seringue est toujours identifiée comme « à risque » et anxiogène en ce qu’elle est associée à la douleur et à la crainte de contracter une infection : « Il peut arriver qu’il y ait des piqûres des aiguilles et on ne sait même pas la personne a quel genre de maladie, parce qu’il y a des maladies, souvent, qu’on ne peut pas guérir. Donc il faut prêter attention, surtout, de ne pas se faire piquer et de contracter d’autres maladies. » Le gant stérile peut être perçu comme à risque ou non, selon l’acteur et le contexte : ainsi, lors d’un grand nettoyage de la salle de soins primaires des urgences, le gant utilisé par une manœuvre autonome pour passer le détergeant sur les surfaces en inox a été jeté dans la poubelle de « déchets ménagers » car il n’avait été utilisé « que pour faire le ménage » ; le carton semble la plupart du temps inoffensif : il peut être réutilisé par les infirmiers pour « apporter quelque chose dans les salles », comme nous l’explique un manœuvre du service des urgences, ou encore servir au transport des déchets : une manœuvre du service de cardiologie nous dit ainsi qu’ils « ne stockent pas [les cartons], mais s’ils en ont besoin et qu’ils en trouvent, ils l’utilisent ; sinon, ils utilisent les poubelles noires pour amener les déchets [y compris Dasri] sur le chariot ».

24 De part et d’autre de cette ligne du risque associé aux déchets, les acteurs en charge de la gestion ne sont pas les mêmes. Ainsi, la gestion des déchets à risque, considérés comme le produit spécifique d’un hôpital, revient aux manœuvres autonomes et fait l’objet de mesures de sécurité importantes : cette fonction ne peut pas être assumée par des acteurs extérieurs, car l’exposition relève légalement de la responsabilité de l’hôpital, qui forme ses manœuvres dans cette optique. La gestion des déchets assimilés aux ordures ménagères est externalisée et ne fait pas l’objet de mesures de sécurité particulières. Manœuvres autonomes et manœuvres prestataires n’ont ainsi pas les mêmes perceptions des déchets ni les mêmes codes de lecture du système : en cas de brouillage des filières de gestion, les comportements adoptés et les gestes pratiqués ne seront pas homogènes.

25 On a donc un système à deux vitesses, dont le chevauchement des filières en pratique provoque une opacité. En effet, les espaces de production des déchets à risque et assimilés aux ordures ménagères se confondent parfois. De plus, à l’intérieur de chaque filière de gestion des déchets, il y a plusieurs points de rupture de charge, qui se matérialisent par le dépôt (transitoire) d’un contenant de déchets dans un espace qui est potentiellement pris en charge par différents agents créant alors un croisement des filières de gestion.

26 La figure 2 illustre la multiplicité des espaces de production et de tri des déchets, par des acteurs successifs qui adoptent un point de vue différent sur ces déchets et le risque qui leur est associé. La perte et la recomposition de l’information relative au déchet peut intervenir à chaque rupture de charge et à chaque changement d’acteur : à la production initiale du déchet dans la salle de soins, au second tri dans le poste infirmier, à la prise en charge des déchets par les manœuvres autonomes ou prestataires. Les trajectoires possibles sont donc multiples et ne dépendent pas uniquement du déchet en question – qui disparaît d’ailleurs physiquement dans certains cas, puisqu’il est emballé avec d’autres déchets dans des sacs plastiques noirs. L’on peut identifier ici, en raison des manques matériels ou des subjectivités des professionnels, une possible routinisation de « normes pratiques » c’est-à-dire des régulations informelles non conformes aux normes officielles malgré les efforts initiés dans ce domaine [35].

Figure 2

Espaces de production et chaînes de tri des déchets

Espaces de production et chaînes de tri des déchets

Une asymétrie d’exposition au risque selon le statut social au sein de l’hôpital

27 Une hiérarchie apparaît entre les agents : les manœuvres autonomes, salariés de l’hôpital, sont dominants car responsables d’une activité nécessitant des connaissances techniques. Ils bénéficient d’une double légitimité : ils sont sélectionnés en fonction de leurs capacités et expériences antérieures, et ils reçoivent une formation à l’hôpital, qui les identifie comme sachants et premiers gestionnaires des déchets. Les déchets assimilés aux déchets ménagers et ne nécessitant donc pas de savoir particulier, sont relégués aux manœuvres prestataires, exclus des espaces à l’intérieur des services, en particulier des salles de soins. Leur activité ne fait pas l’objet d’une valorisation et d’une intégration au service de santé. Leur expertise, ou plus simplement leur avis, en termes de pratiques de gestion des déchets le long de la chaîne de gestion, n’est pas pris en compte car considéré comme illégitime par les autres acteurs de la gestion des déchets. Les manœuvres prestataires n’ont d’autre choix que de s’atteler à la gestion des déchets que les manœuvres autonomes leur relèguent, indépendamment de la nature effective des déchets qu’ils leur confient.

28 Le système de gestion des déchets fonctionnant à deux vitesses, les personnes au contact des déchets sont (et se sentent) exposées différemment selon leur statut dans l’hôpital. Les manœuvres autonomes sont ainsi relativement peu exposés, car ils ont bénéficié d’une formation, sont mieux équipés (gants, masques, blouses, chaussures), sont en situation de communication voire de réprimande légitime s’il y a un problème de tri des déchets en amont de l’instant où ils les prennent en charge : ils ont un pouvoir sur leur situation. Les manœuvres prestataires, sans formation, expriment plus difficilement leurs craintes car ils ne partagent pas les codes communs aux professionnels à l’intérieur des services. Les manœuvres autonomes, en retour, conçoivent une défiance à leur encontre : « Moi, je laisse même pas le travail aux [manœuvres prestataires], c’est moi-même qui le fais », indique l’un d’entre eux.

29 Les manœuvres prestataires ne sont pas les seuls à être exposés à un risque accru : c’est aussi le cas des manœuvres autonomes sourds-muets, responsables de la zone de gestion des déchets dans l’hôpital et directement exposés à la proximité constante des déchets à risque déposés dans cet espace pendant la journée avant d’être incinérés dans la soirée. Il existe un hiatus entre l’organisation de la gestion des déchets à l’intérieur de l’hôpital et leur élimination ou leur évacuation, qui restent problématiques : l’incinérateur étant en panne car inadapté, entre autres, aux conditions climatiques (chaleur et poussière), l’élimination des déchets à risque se fait plus lentement et par brûlage à l’air libre, derrière la zone de gestion des déchets. À l’image de l’hôpital national de Niamey, ces manœuvres, placés dans une association d’aide aux sourds-muets, sont stigmatisés par les autres personnels de l’hôpital : ils sont moins bien formés que les autres, connaissent des difficultés de communication avec leurs supérieurs hiérarchiques et leurs autres collègues, et n’ont pas été recrutés pour leurs compétences, mais plutôt par « tradition » ou par « charité ». Ils réalisent cependant les travaux les plus cruciaux et les plus exposants aux risques, que sont la pesée des déchets, essentielle pour la production des données chiffrées, et l’incinération des déchets. Leurs préoccupations demeurent doublement inaudibles puisqu’ils ne parviennent pas à les formuler, et qu’ils sont « cantonnés » dans un espace très isolé de l’hôpital.