Introduction

1 L’importance de la continuité des soins en médecine générale est primordiale et étayée [1]. Elle permet de garantir un bénéfice pour la santé des patients. Cela suppose que ces derniers soient suivis de façon régulière par un médecin traitant et/ou une équipe de soins coordonnés.

2 Promouvoir et évaluer la continuité des soins au sein du système de santé contribue à améliorer la santé des patients et réduire la morbi-mortalité [2].

3 L’étude démographique de la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) de 2021 a montré une diminution de la densité des médecins généralistes liée à la baisse des effectifs de ces derniers concomitante de la croissance démographique de la population française. Les besoins en soins évoluent avec le vieillissement de la population et l’augmentation des pathologies chroniques [3].

4 Pour assurer la continuité des soins en médecine ambulatoire, les médecins peuvent faire appel à des médecins remplaçants en cas d’absence (congés, formations, arrêts-maladies). Actuellement, les médecins installés éprouvent des difficultés à trouver des remplaçants [4, 5].

5 La part des médecins remplaçants, toutes spécialités confondues, représente 5,2 % de l’effectif total des médecins français et les médecins généralistes remplaçants étaient 7 981 au 1^er janvier 2023 [6].

6 La population des remplaçants se caractérise par une variabilité des statuts et des modes d’exercice ce qui rend son étude complexe. Les avantages et les motivations à rester remplaçant ont été étudiés avec la mise en avant d’une garantie de liberté, mais également du fait que le remplacement constitue un temps pour appréhender l’exercice libéral au long court, établir son projet professionnel et ses souhaits d’installation. Le remplacement permet de se dégager de toutes les contraintes administratives et de la gestion entrepreneuriale d’un cabinet qui se sont complexifiés au cours des dernières années. Il est vu comme une continuité à un cursus initial qui formait les étudiants à exercer et non à s’installer (ce qui était notamment le cas pour le diplôme d’étude spécialisé de médecine générale, avant l’ajout récent d’une phase de consolidation avec une quatrième année de formation) [7, 8].

7 En 2015, le syndicat ReAGJIR (Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants) avait mené une étude nommée Remplact 3, descriptive de l’activité des médecins généralistes remplaçants [9]. Compte tenu de l’évolution de la démographie médicale, il nous a paru intéressant de faire une comparaison entre 2015 et 2022.

8 L’objectif principal de notre étude était de décrire la population des médecins généralistes remplaçants en France métropolitaine en 2022 ainsi que de caractériser leur activité professionnelle.

Matériels et méthodes

9 Nous avons effectué une étude observationnelle rétrospective via un questionnaire déclaratif en ligne.

10 La population cible était tous les médecins généralistes remplaçants, thèsés ou non thèsés, ayant exercé une activité en France métropolitaine en 2022 dont l’effectif est estimé à 7 980 [6].

11 Il s’agissait d’un questionnaire sous forme électronique. Il était composé de 51 questions adressées aux médecins généralistes remplaçants de France métropolitaine ayant exercé comme tel durant l’année 2022. On y retrouvait 34 questions à choix multiples et 17 questions ouvertes à réponse courte. Il y avait 42 questions obligatoires. Le questionnaire était divisé en 7 rubriques : le statut professionnel, les caractéristiques socio-démographiques, l’activité professionnelle en 2022, l’utilisation d’outils techniques dans la pratique médicale, l’état de santé, l’avis sur les conditions d’exercice, aspirations et projet professionnel, le statut d’adhésion au syndicat ReAGJIR. Il se terminait par un espace de commentaires libres.

12 Le questionnaire a été envoyé par courrier électronique via certains conseils départementaux de l’ordre des médecins ayant accepté de le diffuser et les réseaux sociaux via des groupes de médecins généralistes remplaçants.

13 La période de recueil a débuté le 3 janvier 2023 jusqu’au 7 mars 2023 avec une relance début février.

14 Les résultats ont été analysés avec le logiciel de biostatistiques pvalue.io^®.

15 Les réponses étaient totalement anonymes. Un texte informatif en début de questionnaire permettait d’éclairer les participants sur les fins du recueil des données et de leur traitement. Notre étude ne comportait pas la collecte de données personnelles directement ou indirectement identifiables au sens de la CNIL.

Résultats

16 Nous avions recueilli 624 réponses et exploité 612 questionnaires : 3 ne remplissaient pas les critères d’inclusion, 9 comportaient des réponses aberrantes et 4 questions accessoires ont été jugées inexploitables en raison de réponses aberrantes ou insuffisantes.

17 Il y avait 72 % des femmes dans notre échantillon de médecins généralistes remplaçants dont l’âge moyen était de 33,9 ans et la médiane était de 31 ans. 75 % étaient thèsés.

18 Au cours de l’année 2022, 77 % avaient exercé exclusivement en libéral, 73 % effectuaient au moins un remplacement régulier (à répétition dans un ou plusieurs endroits identiques). Les répondants remplaçaient en moyenne 7 médecins par an (écart-type 4,3), travaillaient près de 32 semaines par an (écart-type 13,3) et 6,8 demi-journées par semaine (écart-type 2) (figure 1). Ils remplaçaient depuis 3,8 ans en moyenne.

19 Les médecins généralistes remplaçants déclaraient prendre en moyenne 9 semaines de vacances au cours de l’année 2022 (écart-type : 5,7).

20 44 % participaient à la permanence des soins ambulatoires sur différents modes : garde de soir, de week-end ou régulation.

21 Pour l’utilisation des outils, 68 % n’utilisaient pas leur carte de professionnels de santé (CPS) invoquant comme raisons pour 43 % que cela était trop compliqué ou avec un logiciel non paramétré. 10 % ne voyaient pas l’intérêt de l’utiliser.

22 59 % des médecins interrogés disaient vouloir s’installer dont 25 % dans l’année à venir et 32 % dans un lieu où ils remplaçaient déjà. Parmi les critères dans le choix du lieu d’installation, voici ceux les plus plébiscités : pour 75,5 % d’entre eux d’être en cabinet de groupe ou MSP et également d’avoir des horaires raisonnables. 73,4 % trouvaient importante la présence de services publics sur le territoire. Pour 68,9 %, le travail du ou de la conjointe était déterminant.

23 90 % des répondants étaient favorables à l’exercice pluriprofessionnel et 54 % s’exprimaient en faveur de la délégation de tâches aux autres professionnels de santé.

24 95 % avaient l’impression que l’évolution de la démographie médicale avait déjà des conséquences sur leur exercice quotidien. Enfin 96 % n’étaient pas d’accord sur la mise en place d’une coercition à l’installation.

Figure 1

Nombre de demi-journées travaillées par semaine par les médecins remplaçants en 2022

Nombre de demi-journées travaillées par semaine par les médecins remplaçants en 2022

25 L’état de santé global des répondants était plutôt bon avec un ressenti à 7,6 sur 10 en moyenne (écart-type 1,6), mais leur santé psychique était plus précaire avec 68 % exprimant une asthénie, 59 % des troubles anxieux, 55 % une démotivation au travail, 50 % des troubles du sommeil et 47 % une irritabilité.

26 22 % d’entre eux n’avaient pas de prévoyance privée. 84 % n’étaient pas adhérents au syndicat ReAGJIR.

Discussion

27 Notre étude a permis de décrire un échantillon des médecins généralistes remplaçants en France en 2022, avec une représentativité plausible compte tenu de la taille de l’échantillon et de la répartition des caractéristiques des répondants (âge, sexe, durée d’exercice). Ils rapportent une véritable place dans le système de santé et dans la continuité des soins par le nombre de jours et semaines travaillés (en moyenne 7 demi-journées par semaine et 32 semaines par an) ainsi que de remplacements réguliers (qui concernaient 73 % d’entre eux).

28 44 % des médecins généralistes remplaçants participent à la permanence de soins ambulatoires. Le taux de participation des médecins généralistes tous modes d’exercice confondu est de 38,4 % selon l’enquête du Conseil National de l’Ordre des Médecins sur l’état des lieux de la permanence des soins en 2022 [10].

29 Les limites générales de l’étude sont principalement un biais de sélection via un biais de recrutement et de sensibilité. Il y a une surreprésentation de certaines régions et certains départements via les réponses défavorables de certains conseils départementaux de l’ordre des médecins, l’absence de groupes de remplaçants identifiables sur les réseaux sociaux. L’intérêt porté à notre étude a pu être influencé par le contexte dans lequel s’est déroulé le recueil de données. Entre décembre 2022 et avril 2023, a lieu une période de négociations conventionnelles entre la CNAM et les syndicats de médecins accompagnés de grève et de contestations. Cela pourrait avoir eu comme effet de sélectionner un certain profil de répondants dont l’objectif était d’exprimer des revendications notamment sur la revalorisation de l’acte Gs à 50 euros.

30 En comparant avec l’étude Remplact 3 menée en 2015 [8], les médecins remplaçants travaillent davantage : 32 semaines contre 26 en 2015. Ils ont également une activité plus régulière : 73 % ont un remplacement régulier contre 34 % en 2015. Les aspirations sont aussi différentes. En 2022, 41 % déclarent ne pas vouloir s’installer contre 21 % en 2015. De façon paradoxale, 15 % avaient un projet d’installation en cours contre 11 % en 2015.

31 L’étude issue d’un autre travail de recherche s’intéressant aux besoins en remplacement en 2022 [5], rapport que neuf médecins sur dix ont déclaré qu’un remplacement est préférable, voire indispensable, en cas d’absence. La qualité des soins et la santé des médecins installés est directement corrélée à la présence de remplacements disponibles [4].

32 Pour 79 % des médecins remplaçants, l’exercice en cabinet de groupe est un critère de sélection essentiel d’un lieu de remplacement. Les médecins remplaçants considèrent pour la majorité d’entre eux (75 % ou plus) que le cabinet de groupe et les horaires de travail raisonnables sont les premiers critères de choix d’un lieu d’installation. On peut l’expliquer par le fait que le cabinet de groupe apporte un certain confort et une souplesse à l’activité professionnelle. Pour les autres critères favorisant l’installation, la présence de services publics et l’emploi pour le/la conjoint·e sont aussi important·e·s. Le remplacement semble correspondre à un choix de vie [11], avec souvent une réduction du temps de travail pour laisser davantage de place à la vie personnelle, familiale et aux loisirs [8].

33 Selon une étude de la DREES de 2022 [12], les médecins généralistes exerçant en groupe déclarent plus fréquemment que les autres un meilleur équilibre entre leur vie familiale et leur vie professionnelle, qui s’explique entre autres par un temps de travail inférieur. Les médecins généralistes exerçaient en moyenne 53,2 heures par semaine en 2022. Parmi eux, les médecins exerçant en groupe faisaient 52,4 heures en moyenne et les médecins exerçant seuls 55,4 heures.

34 Un point inquiétant est l’utilisation limitée de la CPS/CPF. En 7 ans, ces chiffres ne sont que peu modifiés. Il y aurait un vrai travail d’information à faire auprès des médecins remplaçants et remplacés [13].

35 Dans nos résultats, la différence entre semaines travaillées et semaines de vacances (avec un delta moyen de 11 semaines où l’on peut supposer que les remplaçants ne travaillent pas, mais ne considèrent pas cela comme des vacances) est un point de discussion qui nous paraît important pour les futurs travaux de recherche sur la population des remplaçants. Il est probable que les répondants aient différencié les périodes de vacances volontaires (exemple : voyage) des périodes d’inactivité, et notamment l’absence de remplacements subie sur certaines périodes moins propices, ou le choix de temps de récupération non considéré comme des vacances entre deux périodes de remplacement. Parmi les autres hypothèses, une explication possible est que certains sont non thèsés donc il pourrait s’agir de temps universitaire où ils travaillent leur thèse ou mémoire de DES. Les congés parentaux sont aussi à prendre en compte, ainsi que les formations continues, et l’existence d’activités annexes.

36 Le remplacement est depuis de nombreuses années une période de transition, de découverte, d’acquisitions d’expériences et donc de construction professionnelle. Même si les conditions d’exercice du remplacement diffèrent de celles de l’installation, elles s’en rapprochent et le remplacement permet d’appréhender différents types de pratiques et modes d’organisations professionnelles de 2012 [10]. Cela fait partie d’un des objectifs pédagogiques de la 4^e année de DES de médecine générale.

Conclusion

37 Ce travail a permis d’observer l’importance du rôle des médecins généralistes remplaçants dans le système de santé et la continuité des soins. Ils travaillent davantage qu’en 2015. Ils accordent une importance à l’équilibre entre vie personnelle et vie professionnelle. Certes, le remplacement est un mode d’exercice qui prend de l’ampleur et attire, mais les médecins remplaçants d’aujourd’hui sont les médecins installés de demain si l’on en croit leurs souhaits rapportés d’installation.

38 Compte tenu du temps d’engagement professionnel, il semble primordial de considérer cette population comme un atout. Les activités des remplaçants étant interdépendantes de celles des installés. Il nous paraît essentiel de les prendre en compte afin d’améliorer leurs conditions de travail.

39 Dans la continuité de ce travail, il serait possible d’explorer les revendications et les aspirations des médecins généralistes remplaçants au sein d’un système de santé changeant, mais aussi d’étudier sur différentes périodes clés les médecins remplaçants par rapport aux projets politiques de santé.