1La question des inégalités de santé a connu un regain d’intérêt en France avec la publication successive de deux ouvrages collectifs dans la collection Recherches en Santé Publique aux Éditions de l’INSERM (2001) et à La Découverte (2002) qui tentaient de rassembler les travaux existant sur le sujet et souvent demeurés épars. Réaffirmant le constat d’une permanence des inégalités de santé en dépit des avancées de la médecine et de l’élaboration de mécanismes de financement des soins orientés vers les populations les plus précaires et démunies (couverture médicale universelle – CMU), la question de savoir quelles personnes ou quels groupes sociaux accèdent plus facilement que d’autres, dans de meilleures conditions, aux bénéfices des nouvelles possibilités thérapeutiques, ou sont plus exposées aux risques ouverts par leur utilisation, reste d’actualité.

2Au-delà du recours aux soins, demeurent également ouvertes les interrogations autour des transformations du monde du travail, des façons de vivre ensemble, ou de vieillir individuellement et collectivement et de leurs conséquences inéluctables mais variables sur l’état de santé de chacun, offrant autant de chantiers à la recherche. Et, plus généralement, la remise en cause, au travers des mutations socio-économiques actuelles, de l’efficacité des systèmes de redistribution et de protection sociale doit être mieux analysée.

3Cette thématique fût ainsi ensuite soutenue de façon récurrente par différents programmes ou appels d’offre parmi lesquels le programme Sciences biomédicales, santé et société (CNRS, INSERM, MiRe-DRESS) qui afficha un axe consacré aux déterminants sociaux des états de santé et, plus récemment, l’appel d’offre de l’Institut virtuel de recherche sur la santé publique (IVRSP). On peut néanmoins penser, et certains l’expriment ouvertement, que beaucoup d’aspects sur les inégalités de santé sont déjà connus, voire bien connus, et que cette perpétuation des travaux n’apporte pas beaucoup de connaissances inédites. Les articles de ce numéro spécial apportent à notre sens une contradiction ferme à ce point de vue.

4Mobilisant des données nouvelles, les quatre articles rassemblés dans ce numéro nous proposent des ouvertures inédites sur ces questions. Ainsi, si la pauvreté et la précarité s’imposent parmi les facteurs associés au renoncement aux soins pour raisons financières, Fabienne Bazin, Isabelle Parizot et Pierre Chauvin démontrent qu’elles ne sauraient épuiser la compréhension de ce renoncement et analysent plus finement à quelles caractéristiques individuelles ou sociales s’associe ce renoncement pour des populations vivant en zones urbaines sensibles de la Région parisienne. Les résultats obtenus sont loin d’être triviaux et suscitent de nouvelles interrogations lorsque ces auteurs évoquent une certaine frustration ressentie plus significative que le seul montant des ressources. On peut comprendre a priori pourquoi, lorsqu’on a des moyens financiers limités et qu’on porte une forte priorité à sa santé ou a contrario qu’on a une faible acceptation de la maladie, on se déclare plus fréquemment contraint à renoncer à des soins souhaités par manque de disponibilités financières. Cependant, ces deux caractéristiques (faible acceptation de la maladie et intérêt fort pour la bonne santé) sont néanmoins assez rarement associées spontanément aux préférences des populations les plus précaires, populations pour lesquelles on postule plutôt que le souci de sa santé s’estompe derrière d’autres priorités liées à la survie au quotidien. Ces dimensions ne figurent pas, ainsi, parmi les facteurs de renoncement auxquels les politiques de réduction des inégalités s’intéressent généralement. De même, la faible estime de soi (et ses origines multiples remontant parfois aux difficultés de l’enfance) paraît susceptible de jouer tout aussi bien comme un facteur lié au renoncement aux soins ou à l’estompement du besoin de soins et également tout à la fois cause ou conséquence d’un faible appel aux soins. Ces résultats ajoutent une pierre supplémentaire dans le processus de reconnaissance et de reconstruction du lien complexe et multifactoriel qui lie inégalités de santé et inégalités sociales mais également la grande diversité des perceptions individuelles et subjectives de sa propre santé.

5Néanmoins, la médecine est tendue entre la reconnaissance de plusieurs groupes d’individus à prendre en charge en fonction de logiques différentes, d’un coté une logique scientifique et essentiellement médicale, de l’autre une logique à dominante sociale et il faut pas négliger le travail au quotidien des soignants au profit des seules constructions conceptuelles. D’où l’intérêt de pouvoir identifier ces demandes antagonistes qui s’adressent à l’hôpital et de disposer d’une meilleure reconnaissance des personnes en situation sociale précaire, ce qui pourrait permettre d’améliorer sensiblement la réponse, avant tout technique et médicale, que tente d’apporter l’institution hospitalière à une population d’usagers en augmentation constante, notamment au travers des services d’urgences. C’est l’objet précis des travaux de Jean Pascal, Christine Quélier, Christian Agard, Jean-Michel Nguyen et Pierre Lombrail qui ont cherché à construire un outil simple mais efficace sur un plan métrologique, et utilisable par différents professionnels dans le cadre de leur activité quotidienne. Ce faisant, ils s’interrogent nécessairement sur les caractéristiques mêmes, tant objectives que subjectives, qui font que, aux yeux d’un soignant, un usager de l’hôpital est ou non considéré comme relevant d’une catégorie précaire. Ainsi, le poids que prennent les allocations ou prestations de minimum social dans la reconnaissance d’une situation de précarité renvoie à la prépondérance durable du critère économique et amène à s’interroger sur l’aspect réducteur de cette dimension quant à l’objectif recherché, à savoir mieux orienter les réponses hospitalières entre logique scientifique et logique sociale.

6C’est la question des besoins différenciés de soins et d’aides au quotidien induits par le vieillissement qui intéresse Béatrice Davin, Xavier Joutard, Jean-Paul Moatti, Alain Paraponaris et Pierre Verger, question qu’ils explorent à partir des données de l’enquête dite HID (Handicap, incapacité, dépendance) de l’INSEE. Ils montrent ainsi l’hétérogénéité des facteurs qui suscitent, d’une part, l’expression d’un besoin d’aide pour les activités essentielles de la vie courante, soit une personne sur trois de plus de 60 ans vivant à domicile et, d’autre part, la probabilité que ceux-ci soient satisfaits, ce qui n’est pas le cas pour une personne sur six qui ont exprimé un besoin. Au-delà des niveaux de dépendance et des différences entre homme et femme, tous deux bien documentés par ailleurs, si on retrouve l’influence forte du niveau de revenu tant pour l’expression que pour sa satisfaction, la capacité à rompre l’isolement sociofamilial semble un atout essentiel pour la réponse à ces besoins, redessinant, à l’âge de la vieillesse, une carte inédite des inégalités individuelles mêlant situation sociale et situation affective, aide formelle et aide informelle.

7Ouvrant une tout autre perspective, Pascale Turquet analyse des formes d’acquisition d’assurances complémentaires santé, largement méconnues en France, que sont les contrats d’entreprise. Elle en tire la conclusion intrigante que, en moyenne, ces contrats d’entreprise sont de qualité supérieure au point de vue des prestations et couvertures proposées et des coûts retenus par rapport aux assurances complémentaires individuelles, y compris mutualistes. Toutefois, la protection sociale d’entreprise engendre ses propres inégalités sociales entre les salariés qu’elle est censée protéger en fonction non seulement des entreprises et des secteurs économiques qui les emploient mais à l’intérieur même des entreprises en fonction de leur statut, de leur catégorie professionnelle, voire de leur métier. Ainsi s’enclenche une nouvelle spirale d’inégalités liées pourtant à des avancées socioprofessionnelles incontestables par ailleurs.

8Ce mécanisme continu et inépuisable d’apparition de nouvelles inégalités ne doit pas être méconnu, ni minimisé. Chaque innovation technique ou sociale engendre ses exclus, ses nouveaux groupes à risque. Gaudillière (2002) le montre pour la génétique. On pourrait en décliner bien d’autres exemples. Ils participent des effets paradoxaux du progrès médical tant sur la vie des personnes que sur celles des institutions : nouvelles situations de maladie chronique, elles-mêmes favorisées par l’efficacité thérapeutique ou l’allongement de la durée de vie, effets qui, selon les cas, estompent ou aggravent les inégalités sociales et sanitaires antérieures, mais quoi qu’il en soit les déplacent et les reconfigurent. Ce qui est en jeu, c’est bien l’intrication profonde des processus médicaux et sociaux dans la genèse et l’expression des inégalités sociales, intrication qui est également présente dans toutes interventions médicales (Baszanger et al., 2002). Alors, pour conclure, une autre question se pose : ne pourrait-on attendre de la médecine (et des missions que la société lui aurait confiées) des exigences de compétences, de ressources humaines et de financement aussi élevées pour les prises en charge de nature médicosociale des personnes âgées ou démunies que celles, excellentes, existantes pour la mise en œuvre des plateaux techniques les plus performants et les plus valorisés ? Il s’agit bien de tenter de réconcilier le médical et le social.