La relation médecin-malade au second plan

6Un « bon » chirurgien est avant tout, et pour tous (médecins comme patients), un bon opérateur. Selon Denis de Varenne [1] (praticien hospitalier, 40 ans) c’est « quelqu’un qui pose bien ses indications et dont les malades vont bien ». Le patient fait d’ailleurs appel à un spécialiste pour ses compétences, non pour sa personnalité. Les critères techniques passent avant les qualités humaines, au point que, pour certains chirurgiens, ces dernières sont presque un bonus dont on peut se féliciter mais qu’on ne saurait exiger de leur part. L’activité de care est ainsi véritablement secondaire dans la perspective chirurgicale (Cassell, 1987). Plusieurs indices confirment d’ailleurs la place mineure qu’occupe la relation avec le patient dans l’activité chirurgicale.

7D’abord, si on prête attention aux évaluations semestrielles des internes par les chefs de service, on note qu’aucune section n’est réservée spécifiquement aux qualités relationnelles du candidat. Certains patrons les mentionnent parfois, mais il semblerait que ce soit là un « plus » et non un élément prioritaire dans le jugement. Les commentaires comportent surtout des mentions sur les compétences ainsi que sur les acquisitions techniques et théoriques.

8Ensuite, les internes ne sont pas formés à la consultation dans la plupart des centres hospitaliers dans lesquels j’ai enquêté : ce n’est qu’une fois en poste en tant qu’assistant chef de clinique qu’ils découvrent cet aspect de la profession, manifestement jugé non essentiel dans les apprentissages professionnels. Autrement dit, la période de formation professionnelle que représente l’internat se concentre sur l’aspect technique : aucune place n’est véritablement accordée à l’apprentissage d’un « savoir être » en consultation.

9Autre indice de l’aspect secondaire de la relation avec le patient dans l’activité chirurgicale : la consultation est totalement subordonnée à l’intervention chirurgicale (on parle de consultation pré- et postopératoire). La discussion n’est jamais perçue par les chirurgiens comme un moyen thérapeutique pouvant aider le patient, parce que la dimension psychosociale de la maladie est rarement considérée. En cela, la consultation chirurgicale diffère véritablement de la consultation de médecine générale dans laquelle la discussion avec le patient, si elle poursuit un objectif diagnostique visant à l’action, est perçue par bien des médecins généralistes comme partie intégrante de la thérapie du patient, considéré dans sa globalité (Bloy et Schweyer, 2010). Lors des consultations auxquelles j’ai assisté en chirurgie, il n’a été qu’exceptionnellement question de la vie du patient. Les situations familiale ou professionnelle du patient ne sont abordées que lorsqu’elles peuvent avoir un retentissement sur le plan médical, sinon elles n’intéressent aucunement le chirurgien (alors que le médecin généraliste prend note de ces indications dès le premier rendez-vous). Il n’est pas rare que le chirurgien soit incapable de répondre lorsque, par exemple, la surveillante demande en réunion quelle est la situation personnelle du patient. Les consultations postopératoires réalisées alors que le patient n’est plus en milieu hospitalier sont particulièrement expéditives : après deux ou trois questions très ciblées du chirurgien pour savoir si « tout va bien depuis la dernière fois », si le patient a « repris le cours normal de son activité », celui-ci s’installe sur la table d’examen pour que le chirurgien vérifie la bonne cicatrisation. Ces consultations durent souvent moins de cinq minutes et les patients défilent les uns après les autres. Lorsqu’on a affaire à une consultation préopératoire, laquelle sert à poser le diagnostic, le temps de questionnement et d’auscultation est alors un peu plus long, toutefois il dépasse très rarement le quart d’heure. Par ailleurs, aucun des chirurgien(ne)s observé(e)s ne consulte sans sa blouse blanche (y compris dans le secteur privé), ce qui tend d’emblée à poser le praticien comme beaucoup moins accessible au patient, contrairement au médecin généraliste en civil.

10Cette activité de consultation ne plaît d’ailleurs pas particulièrement aux enquêtés qui la jugent plutôt comme une obligation professionnelle. L’activité centrale du chirurgien — celle qui lui apporte le prestige et qui lui a fait choisir la profession — reste l’activité opératoire.

11La préférence des chirurgiens va, la plupart du temps, au bloc opératoire, l’activité de consultation étant considérée finalement comme secondaire, un « passage obligé » pour Frédéric Nodat (assistant chef de clinique, 36 ans) :

12EZ : « Et qu’est-ce que c’est la part de ton exercice que tu préfères ? Et pourquoi ?

13FN : Non, ben non, c’est un tout.

14EZ : Je ne sais pas, tu préfères pas : ou les consultations ou opérer ou … ou les avis ou … ?

15FN : Ah, consultations, j’avoue que ça me fait un peu chier, hein. Les avis euh … c’est bien … c’est vrai que…

16EZ : Pourquoi les consults ça te fait chier ?

17FN : Ben “Bonjour comment allez-vous ? in-in-in-in … asseyez-vous. Inin-in-in-in. Montrez-moi, oui, oui, au revoir, au revoir” … c’est l’côté un peu (souffle). Mais faut le faire c’est un tout, hein, et puis c’est … un métier c’est un tout et il y a une part de ça, une part de ça, une part de ça, une part de ça, hein … »

18Certains chirurgiens expriment la même préférence pour le bloc opératoire par rapport aux consultations avec un certain effet de légitimité, conscients d’être en-deçà des standards du médecin généraliste en matière de relation avec le patient. Dans la division du travail, ils peuvent d’autant mieux se dégager de cette part du soin au patient que le reste du personnel soignant (infirmières, aides-soignantes, anesthésistes) est là pour le prendre en charge. Ainsi, comme le souligne Molinier (2005), le care est-il essentiellement l’affaire des subalternes. Katz et Cassell rappellent encore que le chirurgien est un curer plutôt qu’un healer, reprenant cet antagonisme médecine/chirurgie (Cassell, 1991 ; Katz, 1999). Au-delà de la simple comparaison avec les médecins généralistes, ces effets de légitimité renvoient à une représentation sociale plus générale du chirurgien (diffusée par les séries télévisées médicales notamment) qui en fait un personnage insensible, considérant les patients comme des sacs d’organes, ne les informant pas et se prenant pour Dieu.

19Si le médecin généraliste entretient généralement une relation de longue durée avec ses patients, le chirurgien établit une relation à court terme dans la plupart des cas. Le chirurgien suit le patient pour « voir s’il ne récidive pas » (il s’agit donc a priori d’un suivi peu étalé dans le temps). En cas d’absence de complications, les consultations postopératoires n’ont plus lieu d’être et les patients sont renvoyés à leur médecin traitant. Frédéric Nodat explique qu’eux — les chirurgiens — voient le patient « dix jours dans leur vie, les médecins généralistes tout l’reste ». Si, pendant le temps de l’hospitalisation, le patient est vu quotidiennement, les visites sont très brèves et ne s’établissent pas — du moins en CHU — sur le modèle du « colloque singulier », d’un tête-à-tête entre le médecin et le patient.

20Julie Malau (praticienne libérale, 41 ans) réalise qu’elle n’a pas reconnu le beau-père d’un collègue qu’elle a pourtant opéré le matin. L’anesthésiste se moque gentiment d’elle car elle n’est pas physionomiste. Après un tour fait de façon expresse comme à son habitude (cinq minutes dans une chambre pour deux patients), elle me dit « qu’à (s)a décharge » ils (les chirurgiens) voient peu les patients, donc forcément, elle n’est pas physionomiste !

21Le caractère ponctuel d’une intervention chirurgicale et de la relation avec le patient est d’autant plus vrai dans un service d’urgences. Ainsi, ai-je pu voir des patients demander le lendemain, voire le surlendemain, de leur opération, au chirurgien faisant le tour : « C’est vous qui m’avez opéré ? (oui) Merci », preuve qu’ils ne l’avaient pas vu avant ni depuis leur entrée au bloc opératoire. L’investissement du chirurgien dans la relation au patient est alors minimal en cas de « mort sur table » pour un patient arrivé en urgence et le décès, vécu sur le mode de la fatalité, du « destin », est relativement bien accepté — par l’opérateur, comme l’explique le Pr Desang (PU-PH et chef de service, 50 ans), interrogé sur la manière dont il ressent le décès de ses patients : « Si c’est quelqu’un à qui tu t’es beaucoup attaché. Qui meurt d’une maladie incurable. Euh … Oh j’dirais c’est dur pour toi mais ça va dans, c’est dans la lignée (…) Si tu veux, bon. Je ferai mon deuil assez vite. Si c’est une mort vraiment accidentelle … épouvantable, c’est pareil, tu … sur l’coup tu … t’accuses le coup, hein (…) Bah le type qu’on a massé l’autre soir … jeudi dernier on a massé un type, un motard qui s’était encastré sous un camion. Qui est arrivé à trois heures du matin, on l’a massé jusqu’à quatre heures puis il est mort (…) Bon ça ça te secoue. M’enfin … à la limite, ça t’secoue puis, qu’est-ce tu veux ? Ce type tu l’as vu … une heure dans ta vie euh … Tu le connaissais pas avant, tu le connais plus après euh. T’as pas le temps d’t’investir. Hein ? Celui-là je fais mon deuil, aussi. Ceux dont je fais le moins mon deuil c’est des merdes chirurgicales. C’est-à-dire t’opères quelqu’un. Qui merde. Et puis qui en garde des séquelles ou qui … ça ça me fait chier. »

22On note ainsi, dans le dernier cas de décès opératoire évoqué, celui des « merdes chirurgicales », que le Pr Desang, par la construction même de sa phrase, met le patient à sa place, ou se met à la place du patient. C’est précisément cela qui semble aussi problématique pour lui. C’est dire si l ‘identification à la personne du patient est perçue comme néfaste par les chirurgiens et combien ils jugent nécessaire d’opérer un travail de d istanciation pour se préserver eux-mêmes émotionnellement (Zolesio, à paraître). S’il n’y a déjà pas d’appétence pour celle-ci de la part des chirurgiens, il y a aussi, selon cette logique de gestion psychique, une mise à distance de la relation avec le patient pour pouvoir se prémunir soi-même de l’envahissement des émotions en cas de difficultés ou de complications opératoires. Comme nous l’avons vu jusqu’ici, la relation avec le patient est donc secondaire dans l’activité chirurgicale, mais encore faut-il noter des différences entre l’exercice à l’hôpital et l’exercice en clinique.

La place du patient à l’hôpital et en clinique

23C’est en CHU que la relation avec le patient est réduite à sa plus simple expression, le patient étant fréquemment traité comme une « non-personne » au sens goffmanien du terme (Goffman, 1975 : 31). Les tours se passent en présence d’une dizaine, voire d’une vingtaine, de personnes (internes, anesthésiste, infirmières accompagnant le chirurgien) : on est loin de la situation de colloque singulier. Pendant le tour, il est assez frappant de noter que le chirurgien parle avec le personnel soignant non pas avec le patient (à qui il pose simplement quelques questions), mais du patient ou à propos du patient, devant le patient. Celui-ci peut avoir l’impression d’être un objet (Bonvin, 1993 ; Dubernard, 1997) : parfois le chirurgien ne s’adresse d’ailleurs même pas directement à lui mais à l’infirmière : « Il a mangé ce Monsieur ? ».

24Lors du tour, les chirurgiens discutent longuement au lit d’une patiente à propos des bilans d’examens reçus, ils ne lui adressent aucun mot. Le Pr Desang, dans la discussion, parle de faire un examen le lendemain. La patiente répond (pas très fort, façon de faire remarquer son inquiétude et le manque d’intérêt accordé jusque ici) : « Peut-être je serai morte d’ici-là ». À ce moment-là, le Pr Desang la rassure en expliquant qu’ils discutent pour savoir ce qu’elle a car ils ne savent pas bien : ils la trouvent jaune (apparemment la patiente l’ignorait) et vont faire des examens complémentaires. Ils continuent à discuter entre eux, la patiente se met à pleurer pendant qu’ils discutent.

25La présence du patient semble souvent oubliée. Les enquêtés attribuent cela au fait qu’ils s’habituent à l’endormissement du patient pendant l’opération. Par exemple, Emile Ignacio (MCU-PH, 40 ans) siffle au pied du lit du patient lorsqu’il prend connaissance des résultats inquiétants d’examens biologiques (un externe semble alors tout comme moi assez choqué de ce laisser-aller) ou les chirurgiens continuent à discuter d’un patient dans la chambre du patient suivant. Le langage technique échangé avec l’infirmière est rarement expliqué aux patients (qui semblent pourtant inquiets d’entendre parler en code) sauf quand ceux-ci font part oralement de leurs inquiétudes. Tout comme pour le personnel infirmier qui s’en offusque régulièrement, l’attention portée à la pudeur du patient semble être très réduite : touchers rectaux ou vaginaux avec plus de dix personnes dans la chambre lors du tour : on lève un peu le drap et on ne « prépare » pas le patient à l’examen, la porte reste souvent entrouverte et quand on pense à la fermer, c’est généralement le personnel soignant qui en a l’initiative. Comme l’écrit Pouchelle, « les chirurgiens ne sont pas toujours à l’aise avec les usagers. Leur manque de tact appartient aux stéréotypes de la profession et, en effet, certains praticiens sont si directs qu’ils en sont grossiers (…) Chez quelques-uns, on pourrait être tenté de penser à une phobie du contact relationnel » (Pouchelle, 2008 : 91).

26Il est fréquent d’expliquer cette non-prise en compte de la personne de l’opéré par la nécessaire distanciation que le chirurgien doit mettre en œuvre pour pouvoir opérer justement. Les catégories cognitives des chirurgiens rendent compte effectivement du statut particulier de « non-personne » de l’opéré pendant l’acte opératoire. Il s’agit bien d’une mise entre parenthèses de la personne (par définition momentanée), de l’individu pour laisser place à un « corps objectivé, (un) corps fouillé » (Peneff, 1997). Ainsi, le Pr Desang dit-il : « Je pense que, une fois que … t’as ouvert le ventre de quelqu’un, tu vois son ventre et tu vois plus la personne » et Paul, jeune interne de 29 ans, que, quand il opère, il ne voit qu’une « structure anatomique. Pas forcément une personne ». Cela les conduit parfois à des abus de langage et à dire : « Emmène-moi ma vésicule, emmène-moi ma hernie » plutôt que « Emmène-moi Monsieur X ».

27La distanciation du chirurgien pendant le temps opératoire est fonctionnelle, nécessaire pour la réalisation du geste technique, comme j’ai pu moi-même en faire l’expérience en tant qu’observatrice. En effet, les rares fois où je me suis identifiée ne serait-ce qu’un instant à la personne des patients qui subissaient une opération ou un geste médical douloureux, j’ai été prise de malaise. Cela s’est produit à deux reprises, une fois alors que l’on enlevait un drain à une patiente ayant subi une ablation du sein, une autre fois pour un patient qui avait subi un scalp et que l’on soignait. Les chirurgiens m’ont d’ailleurs souvent rassurée dans ces moments-là en me disant qu’ils avaient tous eu des malaises à leurs débuts dans le métier, notamment aux moments où ils se projetaient dans la personne du patient. La distanciation est ainsi quelque chose qu’ils apprennent dans leur formation. Elle est d’ailleurs facilitée par la frontière des champs opératoires qui contribuent à effacer la personne. Il est ainsi fréquent qu’un membre du personnel entrant en salle alors qu’une intervention est en cours [2] aille de l’autre côté de la « frontière » (établie par un champ) avec l’anesthésiste pour voir le visage du patient et évaluer son âge ou identifier si c’est un homme ou une femme (le sexe étant caché, sauf dans le cas où il s’agit d’une opération concernant le domaine urogénital). N’ayant pas fait cette démarche, il arrive que le nouveau venu lance un commentaire, ou pose une question au sujet du patient, et que les opérateurs le rectifient, précisant que c’est « elle » et non pas « lui ».

28Toutefois, le fait que l’exercice en clinique se passe de façon relativement différente en ce qui concerne la relation avec le patient prouve que cette distanciation, nécessaire au bloc opératoire pour l’acte chirurgical, n’a aucune raison de se poursuivre au-delà. En effet, comme le signalait déjà Freidson, la pratique libérale en cabinet comparée à la structure hospitalière implique une plus grande soumission aux exigences, attentes et demandes du patient (Freidson, 1984).

29Une seule enquêtée exerçant dans le privé a pu être accompagnée dans sa pratique (Anne Cassar, praticienne libérale, 38 ans). Il se trouve que l’observation a eu lieu dans un contexte particulier car l’enquêtée venait de s’installer à peine six mois auparavant. Son installation étant récente, son recrutement n’était pas véritablement lancé et son emploi du temps peu dense. Les consultations étaient donc très espacées les unes des autres. L’enjeu pour Anne Cassar était, sinon de fidéliser les patients eux-mêmes, au moins de leur inspirer confiance pour qu’ils vantent ses qualités relationnelles à leurs médecins généralistes, principaux pourvoyeurs de son recrutement. De ce fait, Anne prenait tout son temps avec les patients et les consultations duraient nettement plus longtemps que celles que nous avions observées en milieu hospitalier. Toutefois, et cela n’est sans doute pas uniquement lié à ce contexte particulier mais tient à l’activité libérale, il était très net que le chirurgien avait affaire à un client et on était loin du traitement de « non-personne » réservé en CHU (la dimension universitaire implique aussi que les patients sont des cas, des exemples pour les étudiants en formation). Chaque fois qu’Anne Cassar a dû examiner un patient pour un problème proctologique, elle m’a demandé de bien vouloir me tenir à l’écart de façon à ne pas observer (je pouvais néanmoins entendre l’échange avec le patient). Pour autant, s’il y avait une compétence réelle pour la relation avec le patient de la part d’Anne Cassar, il semblait ne pas y avoir plus d’appétence pour cet aspect de la pratique que pour les femmes chirurgiens rencontrées en milieu hospitalier.

30L’observation des structures d’exercice professionnel permet de rendre compte de la réalité de la place de la relation avec le patient et sa famille dans le travail chirurgical. Il convient de voir cependant ce que les chirurgiens en disent.

Des rhétoriques professionnelles contradictoires

32Un discours fréquemment entendu consiste à dire que le chirurgien est de toute façon peu empathique et peu porté vers autrui. Aurélie Hévry (praticienne libérale, 41 ans) rapporte que son parrain, chirurgien également, lui avait conseillé la spécialité en lui disant : « Ce qui est super en chirurgie, c’est qu’on n’a pas besoin de parler aux gens ». Justine Brossard (PH, 52 ans) assume totalement ce point de vue :

33EZ : « Est-ce que vous pensez qu’il faut un tempérament particulier pour être chirurgien ? Et si oui lequel ?

34JB : Oui. Il faut être dur.

35EZ : Dans quel sens ?

36JB : Faut … faut pas s’apitoyer sur les gens. On fait quand même des choses qui vont leur faire mal, qui vont leur faire des choses comme ça et … C’est pas très naturel, quoi.

37EZ : Ça c’est quelque chose que vous aviez déjà d’avant ou que vous avez dû travailler dans le métier ?

38JB : Non je me suis aperçue que j’étais comme ça. J’ai fait ce métier parce que j’aimais bien, je vous dis, j’avais ces images d’enfance comme ça. Et je me suis aperçue que / Et j’ai fait ça parce que j’adorais … enfin … Les choses comme ça c’est voir, mettre les mains dans un ventre. C’est extraordinairement beau, on dirait un paysage sous-marin. Y a des couleurs extraordinaires, ça bouge, c’est chaud … Mais c’est pas un être humain, c’était pas ça qui m’intéressait. C’est ce qu’il y avait à l’intérieur. Donc après quand on apprend son métier on apprend qu’en dehors du bloc y a aussi un être humain dont il faut s’occuper. Et puis ça ça s’apprend. Mais c’est pas ça que j’avais … qui m’attirait au départ. Mais bon voilà, c’est tout, après voilà. Et … et je me suis aperçue que pour avoir cette démarche-là c’était probablement parce que j’étais pas quelqu’un de très … j’étais quelqu’un de très dur au départ. Pour pas voir l’être humain avant ce que je faisais dans son ventre c’était pas tout à fait normal. Mais je pense que les chirurgiens fonctionnent comme ça. »

39Ce discours conduit à penser que les chirurgiens ne sont « pas tout à fait normaux » ou « des assassins qui se sont légalisés » (Denise Bourgain, PH, 36 ans). C’est un discours que j’ai retrouvé à plusieurs reprises chez les hommes comme chez les femmes, alors même que je savais que certain(e)s opérateurs(trices) avaient été affecté(e)s par des décès de patients, par exemple, preuve que ce discours avait une dimension de rhétorique professionnelle. Il est intéressant aussi de noter le renversement par rapport à l’opinion commune de ce qui est naturel ou appris (« le relationnel, ça s’apprend »).

40Le deuxième type de rhétorique professionnelle concernant la relation avec le patient est le parfait contre-pied du premier. Il s’agit de dire, pour les enquêtées, qu’elles sont chirurgiens et médecins, entendant par là qu’elles savent faire preuve de psychologie, parler avec les gens et les écouter. Nombreux sont les témoignages allant dans ce sens, témoignages généralement apportés en réponse aux questions « Qu’est-ce que vous aimez dans votre métier ? » et « Selon vous, y a-t-il des différences dans la manière d’aborder le métier selon qu’on est un homme ou une femme ? ». Géraldine Hasda (PU-PH, 46 ans) dit même qu’elle a trop d’empathie. Elle, comme d’autres, m’a désigné les présents que des patients lui avaient faits (exposés dans son bureau) comme preuve de son bon sens relationnel.

41Aurélie Hévry : « Il faut aussi … avoir une qualité d’écoute aussi du patient, on ne fait pas que soigner le corps. Même si on rentre pas, on ne fait pas de la psychologie, faut pas faire de la psychologie mais … c’est un être humain et il faut savoir s’arrêter et écouter son patient et le suivre aussi de ce point de vue là. »

42Lise Piffeteau (PH, 49 ans) : « Pour vous dire, j’aime, j’aime … j’aime, j’aime ce métier pour ce qu’il peut apporter aux gens, oui. J’aime bien le contact, je reste beaucoup avec le patient, je discute beaucoup. Je suis un chirurgien un peu atypique par rapport à ça. Que je pense que 1) un malade c’est un tout, c’est un entier, c’est pas uniquement une pathologie donc y a forcément une relation qui doit se créer entre le chirurgien et le patient, c’est pas … comme les images d’Epinal où on dit que les chirurgiens regardent même pas, font leur geste et puis s’en vont et on le revoit pas. C’est peut-être vrai dans certaines spécialités mais en digestif on revoit beaucoup les malades : on les voit avant, on les revoit longuement après. Donc y a des relations … médicales. »

43À les écouter, ces enquêtées sortiraient de l’ordinaire chirurgical et dénoteraient par leurs qualités relationnelles plutôt atypiques. Pourtant, lorsque des observations de terrain ont pu être menées auprès d’elles, on constate souvent un décalage entre ce discours et celui qu’elles tiennent in situ.

44On peut noter que tel qu’il est entendu par les enquêtés, le « relationnel » tend à confondre une qualité morale et une pratique professionnelle. Il contribue, en outre, à accréditer cette opposition classique entre l’acte technique et le rapport humain, alors que les observations montrent justement que le « patient » du chirurgien est tout cela mêlé (à la fois personne et corps objectivé). L’injonction à différencier entre personne et corps produit sans doute ces rhétoriques professionnelles qui tranchent avec des pratiques parfois paradoxales, si elles sont analysées à partir de la bipolarisation corps/esprit. Ces rhétoriques professionnelles doivent, de ce fait, être entendues non seulement comme des discours de façade, mais aussi comme une façon d’exprimer une logique professionnelle ambivalente, qui fait avec la matière et avec la personne du patient.

45Les rhétoriques professionnelles ont laissé place ponctuellement à quelques discours moins stéréotypés, plus personnels. Deux enquêtées ont insisté sur leur manque d’appétence pour la relation avec le patient, lequel semble imputable à leurs conditions de socialisation primaire.

La chirurgie pour éviter la relation avec le patient

46Pour deux enquêtées (Laeticia, interne, 25 ans ; Henriette Klein, retraitée, 81 ans), il a été possible de reconstruire, au moins en partie, les conditions de possibilité de ce que j’étais tentée d’appeler des « dispositions égoïstes » mais qui s’avèrent être en fait un manque d’appétence pour la relation avec le patient — manque d’appétence qui s’inscrit ici dans une sorte de rapport générique à la relation à autrui. Les contextes familiaux des deux enquêtées sont apparus comme à l’origine d’un tel rapport. Laeticia explique ainsi avoir du mal avec le « savoir-être » vis-à-vis du patient : « Moi je trouve, c’est le plus difficile. Euh ouais, moi j’en suis à ce stade-là : parler avec le patient, enfin communiquer, je trouve ça vraiment difficile, quoi ». Son choix de la chirurgie est clairement assumé comme étant une façon de minimiser les contacts avec le patient :

47Laeticia : « Et maintenant, ouais, je vois que c’est vachement difficile en fait parce que t’as des patients qui t’engueulent, t’as des patients super … Voilà, aussi t’as des patients désespérés et … Ouais, moi c’est pas trop … Évident. Pour moi. Ça. D’où la chirurgie. (léger rire).

48EZ : Parce que … ?

49L : Ouais. Parce qu’on parle moins aux gens, quoi. En chirurgie, c’est …

50EZ : Tu l’as choisie pour ça, la chirurgie ?

51L : Entre autres, je crois. Oui. C’était peut-être inconscient mais je crois que … maintenant c’est clair, quoi. Le patient il dort en chirurgie et … (léger rire) Il est au bloc et … C’qui veut pas dire, évidemment, après il y a “avant” et “après” l’opération mais … Ouais, je crois que je voulais éviter le contact avec le patient. Mais en même temps je ne voulais pas faire de la bio ou des choses comme ça … du labo, donc … J’ai trouvé … un truc entre les deux, quoi, je pense. »

52Elle attribue cette difficulté communicationnelle au contexte familial dans lequel elle a grandi. Dans sa famille, explique-t-elle, on invite peu et « on n’est pas du tout contacts … affectif … débordants … on n’extériorise pas énormément ». Par ailleurs, Laeticia a changé très souvent de lieu d ‘études et de résidence ainsi que de camarades et ces conditions de socialisation ont produit chez elle un certain détachement à l’égard des personnes, l’établissement de relations assez superficielles et non durables dans le temps. Ses contacts amicaux sont la plupart du temps limités en nombre comme en intensité et renouvelés fréquemment. Elle considère qu’elle a une capacité à lier vite des relations mais qui s’avèrent en définitive assez superficielles et non durables dans le temps. En chirurgie, elle retrouve la possibilité d’avoir des contacts limités avec les patients, ce qui lui convient bien.

53De la même façon, toute la description du choix du métier que fait Henriette Klein est marquée par sa composante technique. Elle dit avoir choisi ce métier parce qu’il était manuel et qu’elle aimait « faire » des gestes. Elle n’évoque le rapport avec les patients que lorsqu’elle parle de son activité en cancérologie, activité qu’elle a eue en fin de carrière. Elle décrit alors ces patients comme « attachants » et elle explique que cette sur-spécialisation implique un tout autre état d’esprit que le traitement des urgences en chirurgie digestive où « y a pas besoin de réfléchir, le malade on le voit pas, on s’en fout. La vésicule du 12, c’est la vésicule du 12, un point c’est tout ». Elle explique encore que c’est avec le temps et l’expérience qu’elle est devenue « plus accessible au côté humain des malades ». Depuis, elle dit ne plus supporter que les malades soient « des numéros cloués dans un lit d’hôpital », ce qui manifestement ne l’affectait aucunement en début de carrière. Si l’on ne voit pas précisément dans son témoignage comment s’opère ce changement, simplement attribué à la nouvelle sur-spécialisation en cancérologie qui aurait des effets propres, on peut s’appuyer sur un article de Pinell (1985) concernant la relation médecin-malade en cancérologie pour éclairer en quoi le contexte même de la spécialité et de ses spécificités peut modeler cette relation médecin-patient et la faire évoluer. Pinell montre que la relation avec le patient cancéreux est d’abord une relation qui s’établit sur le long terme, au cours de laquelle la demande d’informations de la part du patient est constante ; les malades acquièrent une expérience pratique au cours de leur traitement et « l’accès à une possible maîtrise du jeu est posé (par les cancérologues) comme un des fondements de la lutte contre la maladie, une condition du “bon moral” du cancéreux » (Pinell, 1985 : 12). On pourrait donc lire et interpréter cela comme une socialisation secondaire au care pour les chirurgiens s’investissant dans cette sur-spécialisation.

54Concernant ces deux enquêtées, j’ai pu identifier un manque d’appétence pour la relation (au moins en début d’exercice pour Henriette Klein) qui ne serait pas propre à la relation avec le patient, mais plus général. En l’absence de ce matériau recueilli systématiquement pour chacun(e) des autres enquêté(e)s, j’ai pu mobiliser mes observations de terrain pour apprécier les variations entre les discours institutionnalisés produits en situation d’entretien et les pratiques et discours in situ. Cela permet de spécifier ce que j’entends par manque d’appétence pour la relation, au-delà d’une certaine rhétorique professionnelle, et de qualifier un peu mieux le type de relation que les enquêtées disent aimer.

Des savoir-faire « féminins » en matière de relation ?

56À de nombreuses reprises, j’ai pu observer, sur le terrain, des « gaffes » en matière de relation avec le patient commises par certains chirurgiens hommes. Force est de constater qu’aucun incident de ce type n’a été commis en ma présence ou rapporté par autrui de la part d’une de mes enquêtées.

57Il faut signaler également que si, en de rares occasions, certains patients se sont insurgés devant le comportement de certains hommes chirurgiens qui faisaient peu de cas de leur individualité (comme ce patient s’offusquant que les spécialistes « découpent » le patient en organes et le voient « comme un cœur » quand il est un tout, un individu), jamais cela n’a eu lieu lorsque le chirurgien est une femme. Les situations d’incompréhension, de répréhension du patient à l’égard de son praticien n’ont donc été observées que lorsque le chirurgien était un homme (ce qui ne veut pas dire que tous les chirurgiens hommes manquent de savoir-faire dans la relation aux patients et à leur famille). Apparemment, les enquêtées parviennent davantage à rassurer leurs patients, ou alors ceux-ci ont moins osé s’en plaindre devant elles. Cela passe par des petits sourires silencieux, le fait de rester seule dans la chambre du patient même quelques courtes minutes après le passage de toute la cohorte du tour et, plus rarement, par le contact physique d’une main posée sur celle du patient.

58Un bémol pourrait toutefois être apporté si on regarde le contenu de l’information médicale délivrée : la plupart du temps, les enquêtées, à l’instar de leurs homologues masculins, utilisent spontanément une terminologie peu accessible au profane lorsqu’elles lui présentent une intervention chirurgicale, ses risques et ses suites (ainsi, certains patients n’ont pas toujours compris, dans un premier temps, qu’ils auraient une poche de stomie) alors même qu’elles démontrent qu’elles sont tout à fait en mesure de vulgariser leur propos et qu’elles paraissent le faire bien volontiers lorsque la demande leur en est faite.

59On constate ainsi, dans ces dispositions socialement construites comme féminines, la plus grande capacité des femmes à tenir compte de la personne à qui elles s’adressent. Mais il ne faudrait pas naturaliser ces dispositions, qui sont le fruit de socialisations antérieures, et voir une posture « maternante » opposée à une posture « paternaliste » de la part des hommes, comme si c’était là le produit de différences innées entre les hommes et les femmes. Il s’agit bien de constructions sociales. Les entretiens menés avec les enquêtées ne permettent pas d’établir ce qui fait qu’elles ont davantage intériorisé et incorporé que les hommes (en général) ces savoir-faire en matière de relation au patient. Toutefois, on peut penser qu’il y a de fortes attentes et injonctions sociales qui pèsent sur elles en matière de relation aux autres — les femmes sont traditionnellement perçues comme les gestionnaires de la communication — et qu’elles n’ont manifestement pas échappé à « l’emprise du genre » (Löwy, 2006). Sans doute ont-elles été davantage socialisées, et ce depuis toutes petites, à la maîtrise de la discussion et des interactions avec autrui (Court, 2010).

60En présence du patient, elles se comportent de façon polie, rassurante et semblent prendre en compte les individus qu’elles ont en face d’elles en répondant aux angoisses exprimées. Pourtant, en dehors de la relation de face-à-face avec le patient et sa famille, on entend bien que d’autres types de comportements remettent en cause la notion de disposition relationnelle.

Moqueries et plaisanteries « en coulisses »

61Il est très fréquent, sur le terrain, d’observer les chirurgiens se moquer de leurs patients « en coulisse » (pour reprendre la métaphore de Goffman). Sabine Sigaud (ACC, 33 ans) est spécialiste en la matière : les noms des patients sont des sujets de plaisanteries quotidiens. Un trait physique ou une façon d’être, tout est prétexte à faire des boutades. Un patient cumulant un nom censé être amusant (Friedrich) et un énorme nez de coloration rouge du fait d’un alcoolisme prononcé sera l’objet des mêmes amusements, jour après jour, pendant toute la durée de son hospitalisation dans le service. Avant le tour, on rira sur l’air de « J’ai un gros nez rouge » ; pendant le tour, on pouffera parfois de rire dans sa barbe et on éclatera en sortant de la chambre, riant encore en entrant dans la chambre suivante. D’un autre patient musclé, qui se tient torse nu dans son lit (on est en plein été), Sabine Sigaud rigolera, insinuant qu’il cherche à lui montrer ses pectoraux. Consciente que ces moqueries à l’égard des patients pourraient choquer la profane que je suis, Sabine n’arrête pas de me dire, après ces amusements (sans aucune remarque ou attitude de ma part pouvant justifier cet effet de légitimité) : « Tu dois me trouver horrible », « Je suis pas gentille, hein ? », « Tu me trouves méchante avec les gens ? Je suis méchante avec les gens, hein ? », « Je suis pas sympa, je m’en rends compte ». Le passage suivant tiré de mes notes de terrain permet d’illustrer comment l’humour est parfois utilisé dans les situations difficiles que rencontrent souvent les chirurgiens.

62(Bloc opératoire, 9h-15h30, duodéno-pancréatectomie pour cancer du pancréas chez un homme de 40 ans). On va dans le service de chirurgie réglée et Sabine me prévient qu’ici « ce sont des cons ». Pendant qu’elle se lave les mains, elle me présente à son collègue Jacques, PH. Elle va opérer avec lui. Elle m’explique que c’est la plus grosse intervention de chirurgie digestive, elle dure au moins cinq heures, et c’est sa première : « Ça m’excite en même temps que ça me fait peur ». Le début de l’intervention consiste à libérer les adhérences. Sabine lance des jurons. À 10h30, elle fait une plaie dans la veine porte ; ça saigne massivement. Elle ne parvient pas à arrêter l’hémorragie et intervertit sa place avec Jacques. Il arrête finalement l’hémorragie en ligaturant la veine qui se sténose. À 11 heures, Sabine appelle son chef de service qui arrive en salle. Il suggère une anastomose porto-cave et propose d’appeler les chirurgiens vasculaires pour la réaliser. Il quitte ensuite la salle en disant : « Finissez bien » et Sabine répond : « Surtout lui ». À partir de la maîtrise de l’hémorragie, on se remet à parler mais désormais ce sont des blagues cyniques qui fusent. Sabine commente : « Ça sent la bécasse ». Elle dit qu’il pourra se faire commander un cercueil avec du beau bois et ses initiales. De la matière fécale sort du colon. Sabine ironise et dit que c’est parce qu’il a peur ; « quand les gens ont peur, ils chient ». Elle dit qu’il a d’autant plus l’estomac plein qu’il a été mangé dehors la veille : « Remarque, il a bien fait parce que c’était la dernière fois ! ». À mon intention, elle dit : « Il faudra revenir demain, c’est pas toujours comme ça ». À Chloé et Jacques, elle dit qu’en ce moment elle « aime les tuer » et rappelle ses dernières erreurs chirurgicales : la vésicule où elle a réséqué le cholédoque, la patiente de mardi, le décho niveau 1 avant ses vacances qui est mort … À nouveau, à mon attention, elle dit : « Les femmes en chirurgie, c’est pas toujours une réussite, tu pourras le dire ! ». Elle a du sang sur la cuisse, elle s’essuie et me dit en s’amusant : « Tu vois, on peut être féminine tout en ayant du sang sur les jambes ! ». En revenant, elle croise les anesthésistes et annonce : « Vous allez recevoir un mort ! ». À une infirmière qu’elle croise, elle dit qu’elle est vraiment mauvaise, qu’elle n’est pas faite pour faire des grosses interventions mais juste des petites choses que tout le monde sait faire (genre appendicites, hernies). On lui dit : « Mais non », « Petit coup de déprime, non ? » … Ce qui la console, dit-elle, c’est qu’il n’avait ni femme ni enfant. Le patient est transféré en réanimation, elle ira le voir. Elle appelle la famille et annonce que l’intervention s’est mal passée, que le pronostic est très mauvais. Le patient décède le soir, je ne serai pas là lorsqu’elle rencontrera la famille. Le lendemain, elle me raconte qu’elle s’est mise à pleurer dans sa voiture après les avoir rencontrés. Ce qui l’a émue, c’est le fait qu’on lui ait dit qu’il était allé chez le coiffeur la veille pour être tout beau en sortant de l’hôpital : « Il avait tellement confiance » … Pendant toute la durée de la semaine, Sabine, enjouée, rappellera aux uns et aux autres qu’« elle tue les gens », qu’« elle aime tuer », etc.

63Si la profane que je suis a pu être initialement choquée par le fait de voir rire sur un décès (dont on est de surcroît la cause), la sociologue peut comprendre, en remettant ces propos cyniques dans leur contexte, qu’il y a là une part de dérision pour atténuer la culpabilité de n’avoir pas pu éviter la mort ou pour ne pas perdre la face devant ses collaborateurs (l’humour que l’on fait contre soi, en se moquant de soi, c’est aussi et avant tout une façon de devancer la critique que d’autres pourraient formuler, comme pour conserver le contrôle des assignations). L’humour noir sert manifestement ici à mettre à distance le tragique de la situation et le cynisme n’est pas l’envers de l’empathie puisqu’on sait que Sabine est émue de ce décès (elle pleure en rentrant chez elle), qu’elle avait noué des liens avec ce patient à force de consultations et qu’elle connaissait beaucoup de détails sur sa vie personnelle.

La relation avec le patient : discours et pratiques

64En entretien, les enquêtées disent aimer parler avec les patients, les écouter. Dans les faits, il est fréquent de les voir se plaindre quand il s’agit de donner ou de répéter des indications, d’écouter les patients ou leur famille inquiets. Par exemple, lors d’un tour, Julie Malau (qui fait partie de celles qui m’ont montré les cadeaux de patients comme preuve de leur « bon relationnel ») explique, schéma à l’appui, une intervention à un patient. À peine sortie de la pièce, elle soupire : « Qu’est-ce qu’on peut passer comme temps à expliquer ! ». Lorsqu’un externe s’applique à rassurer une autre patiente en s’assurant que tous les détails de l’intervention qu’elle va subir sont rendus bien compréhensibles, et en prenant le temps de reprendre, Julie râle et me dit : « C’est pas une flèche celle-là ». Lors d’une autre consultation, elle reçoit une dame maghrébine « pour une vésicule lithiasique ». Celle-ci parle très mal le français, l’externe, lui, parle un peu l’arabe. Julie lui dit qu’elle n’a pas le temps de réexpliquer, elle demande à l’externe de reprendre derrière en arabe. Quand on sort de la pièce elle me dit : « C’est fatigant »…

65De la même façon, Sabine Sigaud dit en entretien : « J’aime parler aux gens. J’aime parler aux patients, j’aime le rapport que je peux avoir avec eux et leurs familles ». Pourtant, elle soupire souvent après des explications données à des patients inquiets qui posent des questions. Notamment, la famille nombreuse d’une patiente âgée, hospitalisée depuis un certain temps dans le service, vient souvent la voir ainsi que l’équipe médicale pour avoir des renseignements sur son état de santé (la patiente ne peut plus parler et est sur le point de mourir). Les dix enfants se relayent souvent au lit de leur mère et dès qu’ils voient Sabine, ils s’informent de son état. Du coup, celle-ci est obligée de répéter des informations qu’elle a déjà données à un frère ou une sœur. Avant de retourner auprès de cette famille, elle confie à son collègue : « Ils sont sympas, mais il faut leur parler, et moi j’ai pas fait parleuse ». Lui répond : « Oui, sinon on n’aurait pas fait ce métier », et elle de conclure par un : « Voilà, sinon j’aurais fait psychiatre ».

66En fait, seule Chantal Mondor (PH, 37 ans) fait singulièrement exception en ne se plaignant jamais des patients devant moi ou auprès de ses collègues. Même Anne Cassar — dont j’ai déjà dit que l’exercice libéral semble exiger davantage de respect pour la personne du patient — se plaint régulièrement de ses patients. Par exemple, alors qu’elle donne d’elle-même son numéro de portable à des patients inquiets et les enjoint de l’appeler si besoin, elle leur reproche de le faire, et m’en fait part avec un ton encore plein d’agacement.

67AC : « Le dimanche parce que ça va pas très bien, bon t’as un petit peu mal, t’as la consultation après-demain, bon, tu serres les dents. Tu ne vas pas déranger pour ça, quoi. Ou tu vas voir ton généraliste. Tu ne vas pas rappeler ton chirurgien parce que c’est facile, parce que t’as le portable. Bon voilà, y a un minimum.

68EZ : Et c’est toi qui le donnais le portable ? Oui ? Parce qu’ils le demandaient ?

69AC : Non, c’est … parfois bon quand y a avait des malades, des gros malades, des soucis, je leur donnais. Je leur disais effectivement : “Vous m’appelez” quand je pensais que ça allait RASSURER le malade, tu vois y a ce côté-là aussi. Y en a qui en abusent aussi. Ils ont ton numéro ils vont t’appeler pour N’IMPORTE quoi ! Pour dire : “Attendez, la pilule rouge, là, faut que j’la prenne à 10 h ?” (rire) Voilà. Ça c’est un p’tit peu aussi c’que je regrette mais bon. Je pense que c’est inéluctable malheureusement. »

70Elle n’hésite pas à commenter les consultations dès que les patients sont sortis du cabinet et critique les patients bénéficiaires de la CMU qui ont un portable tout neuf (les commentaires sur leur mauvaise gestion de l’argent vont bon train), la mère de famille qui connaît le numéro de son médecin généraliste par cœur (c’est une « chieuse » qui doit appeler pour un oui ou pour un non), les patients qui sont suspectés de mentir (on se souvient d’un patient consultant pour un début d’hépatite et qu’elle ne croyait pas quand il disait avoir arrêté de boire depuis plusieurs années alors que les examens ultérieurs ont prouvé qu’il disait vrai). La posture critique qu’adopte Anne Cassar à l’égard des patients est en décalage avec la posture compréhensive et empathique souvent revendiquée par les enquêtées lorsqu’elles adoptent la rhétorique professionnelle du « je suis chirurgien mais également médecin dans mon rapport au patient ». Ainsi la compétence relationnelle dont fait preuve Anne Cassar lors des consultations (comme les autres enquêtées observées) ne va-t-elle pas forcément de pair avec l’appétence pour cet aspect-là du métier.

Le goût pour une relation « lisse » avec le patient

71On peut donc conclure des discours d’accompagnement de la pratique, en matière de relation avec le patient, que les enquêtés ont un manque d’appétence pour cet aspect-là de leur pratique. Toutefois, il faut essayer d’entendre ce que disent les enquêtés lorsqu’ils disent aimer cette partie-là du métier, en entretien. En fait, c’est à un type particulier de relation avec le patient qu’ils pensent. Ils aiment le turn-over (« que ça bouge ») et les relations « simples », sans heurts. Denise Bourgain explique que dans sa nouvelle région d’installation « les gens sont un peu bourrus mais (que) ça (lui) va bien ». Fabienne Gavron (praticienne libérale, 40 ans) explique qu’avoir des qualités relationnelles pour elle, c’est « ne pas être quelqu’un de très compliqué (…) faut être simple dans le relationnel ». Et Frédéric Nodat explique que, pour lui, la bonne relation c’est « que les choses avancent, stagnent pas, qu’les gens s’engueulent pas ».

72Florence (interne, 29 ans) : « Ça m’attire pas parce que je trouve ça un peu lent … il se passe pas forcément grand chose. En plus, j’aime pas forcément le contact permanent avec les patients, j’aime pas le contact en médecine où on passe sa vie à discuter avec eux, à les voir pendant des heures, moi c’est pas forcément un truc qui m’intéresse. Enfin, en tout cas c’est pas un truc qui m’intéressait quand j’étais externe. C’est pas la même population non plus de patients. Je me souviens d’un stage en cardiologie où je devais aller dans le service de cardiologie traditionnel, chez des insuffisants cardiaques qui ont quatre-vingt-dix ou cent balais, qui sont sourds comme des pots et … (riant) c’est impossible ça, moi j’ai beaucoup de mal avec ça, donc … Ouais, je ne suis pas d’une patience folle, j’aime bien que ça bouge, j’aime bien qu’y ait pas mal d’activités et je me voyais pas dans un service à faire trois heures de visite et … Voilà. »

73La gestion des émotions ou des craintes des patients, celle des tensions et des crises ne les intéressent pas. Le patient idéal est incontestablement celui qui ne pose aucune question et qui s’abandonne sans réticence et avec confiance entre les mains de son chirurgien dans une attitude de remise de soi. C’est en fait la relation « lisse » avec le patient qu’ils disent aimer : celle qui justement ne demande aucun effort particulier d’adaptation. Les cadeaux reçus sont le témoignage de ces relations sans heurt. Il n’est pas étonnant que les relations avec les membres des catégories sociales populaires soient souvent l’objet de plaintes de la part des chirurgiens, celles-ci réclamant justement un effort particulier la plupart du temps. À cet égard, il est intéressant aussi de noter que Julie Malau n’a véritablement pris le temps de discuter qu’avec deux patients en consultation, l’un étant le fils d’une collègue, l’autre un membre des catégories supérieures avec lequel elle a pu s’entretenir de leurs destinations de voyage. Elle, qui n’est d’habitude pas physionomiste, le reconnaît lorsqu’il rentre dans le bureau pour une consultation postopératoire. Elle lui demande comment s’est passé son dernier voyage, lui raconte qu’elle a été au Mexique avec ses enfants et lui demande s’il est allé au Brésil car elle y va en février.

74Le Pr Desang m’explique que certains des patients de sa clientèle privée sont devenus des amis. La connivence s’établissant manifestement exclusivement avec sa clientèle privée, plus aisée, et non avec les patients recrutés dans sa pratique publique. D’autres observateurs du milieu médical, médecins ou sociologues (Boltanski, 1971 ; Fainzang, 2006 ; Peneff, 2005), rappellent les connivences de classes qui rapprochent les médecins des catégories moyennes ou supérieures, connivences que le travail de Fainzang objective.