Notes

• [1]
  Ce terme d’honoraires mérite que l’on s’y attarde. Le Dictionnaire historique de la langue française signale le sens ancien de « rétribution honorable », puis l’évolution au milieu du XVIII ^e siècle vers la « rétribution accordée aux personnes exerçant une profession libérale, en échange de leurs services ». La façon dont les médecins doivent parler publiquement d’argent est débattue dans la presse professionnelle de la fin du XIX ^e siècle et encore du début du XX ^e : est-il convenable et opportun de sacrifier l’image du médecin philanthrope et dévoué pour assumer des revendications matérielles sans complexe, comme y invite notamment Le Concours médical (Damamme, 1991) ? Faut-il assimiler le monde médical à l’univers de la marchandise et du commerce ? Et se regrouper sous le nom de syndicat comme de vulgaires ouvriers, alors que les médecins veulent faire valoir qu’ils sont « des gens très bien » (Hassenteufel, 1997, p. 93) ?
• [2]
  Les limites sont celles de toute enquête déclarative et rétrospective, mais le détail des réponses sur les conditions dans lesquelles les médecins pouvaient être amenés à dispenser des soins gratuits dans les années trente ou quarante, et parfois jusqu’à la fin des années cinquante, donne à voir la persistance d’une médecine sociale voire d’une « charité médicale » (Herzlich et al., 1993, p. 193) aux antipodes de la ligne idéologique défendue au même moment par les syndicats. En l’absence de protection sociale, les modalités de la confrontation des médecins à des niveaux de pauvreté entraînant l’impossibilité de se soigner pouvaient être absolument tragiques sur le terrain.
• [3]
  Les indigents dès 1893, les accidentés du travail à partir de 1898, les invalides pensionnés de guerre et les victimes de maladies professionnelles après 1919…
• [4]
  Même s’il ne disparaît des textes officiels qu’à l’occasion de la loi du 3 juillet 1971.
• [5]
  L’enquête coordonnée par C. Herzlich avance pour la base des généralistes un taux de 86,4 % de médecins conventionnés dès 1960 ; le conventionnement a été plus progressif pour les autres catégories de professionnels, notamment ceux qu’elle distingue comme des « généralistes d’élite » (Herzlich et al., 1993, p. 199).
• [6]
  La CSMF, retenue par sa base généraliste, y était initialement opposée, avant d’opérer un virage libéral qui a cristallisé l’opposition d’une partie de ses adhérents, ceux du comité « Vigilance et action » qui évolueront vers un syndicalisme généraliste monocatégoriel et participeront à la naissance de MG France. La contribution de P. Hassenteufel analyse ce basculement historique.
• [7]
  Il conviendrait de distinguer en leur sein : en gynécologie, chirurgie, ophtalmologie ou ORL, c’est la moitié des praticiens qui a saisi cette opportunité, tandis que le cas est peu fréquent parmi les radiologues, cardiologues ou pneumologues.
• [8]
  Ce taux rapporte le montant moyen du dépassement pratiqué au tarif opposable.
• [9]
  Au moment du conflit de 2002, des syndicats avaient donné des mots d’ordre de dépassement sauvage, dans un contexte pré-électoral (IGAS, 2007, p. 10).
• [10]
  Le rapport de l’IGAS constate du côté des spécialistes que « les dépassements, quel que soit le secteur de conventionnement des médecins, ont augmenté de plus de 40 % en dix ans en valeur réelle », au point de poser dans certaines régions de vrais problèmes d’accès aux soins au tarif opposable. Il estime aussi qu’après intervention des organismes complémentaires, les 2/3 des 2 milliards d’euros d’honoraires correspondant aux dépassements pèsent sur les ménages, qui ne disposent pas forcément d’alternative en matière de recours ni d’informations claires sur les sommes qui vont leur être demandées. Les médecins, même lorsqu’ils s’enquièrent de savoir si les personnes bénéficient d’une couverture complémentaire, semblent souvent avoir une vision erronée du reste-à-charge qu’ils font peser sur leurs patients.
• [11]
  Voir à ce sujet la contribution de P. Hassenteufel au chapitre 22.
• [12]
  D’autres études estiment cette proportion à un tiers. Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) a choisi de majorer les revenus libéraux moyens des omnipraticiens de 4 % pour donner une approximation de leurs revenus d’activité totaux (HCAAM, 2007). Le problème de la prise en compte statistique de l’activité sous double statut se pose de manière beaucoup plus aiguë pour les spécialistes : des hospitaliers ayant une petite activité libérale (consultation privée) sont pris en compte dans les fichiers et tirent la moyenne vers le bas. Le HCAAM a ainsi jugé bon de majorer de 7,5 % les revenus libéraux des spécialistes. Une critique précise et méthodique des limites du système d’information a été menée par la Cour des comptes (2007, p. 205 et suiv.).
• [13]
  Le partage entre effet activité et effet tarifaire devient compliqué du fait des versements forfaitaires introduits récemment.
• [14]
  Tous les numéros sont consultables en ligne sur www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/doc.htm.
• [15]
  Il en va différemment de certains spécialistes, tels les radiologues ou anesthésistes, qui s’organisent fréquemment en sociétés d’exercice libéral (SEL) et relèvent alors d’autres types de déclaration fiscale. C’est ainsi que les informations sur les charges ne sont pas correctement renseignées pour 51 % des radiologues, alors même que leurs honoraires sont pris en compte dans le SNIR. Leurs revenus remarquables se trouvent donc calculés en fonction d’une population réduite de moitié. On peut penser que ce sont ceux qui font face aux charges les plus lourdes qui se regroupent en SEL.
• [16]
  Le lecteur peut se reporter sur ce sujet au chapitre 3 de F.-X. Schweyer, p. 57.
• [17]
  Le Collectif interassociatif sur la santé (CISS) a par exemple commandité à l’institut IPSOS en décembre 2007 un sondage dont la publication a déclenché les foudres des représentants de la profession : 8 % des Français disaient avoir été, un jour, confrontés à une demande de dessous de table de la part d’un médecin.
• [18]
  En 2002, le tarif de la consultation de médecine générale est passé en deux étapes de 17,53 euros à 20 euros, la visite à 30 euros, à quoi s’ajoute la rémunération des gardes et astreintes. Toutes spécialités confondues, les dépassements ont progressé cette année-là de 18 %.
• [19]
  Encore faut-il nuancer le sens de cette moyenne des revenus libéraux des spécialistes : les écarts entre spécialités ont eu tendance à se creuser entre 1993 et 2003, du fait notamment de l’envol des revenus des radiologues qui ont progressé deux fois plus vite que la moyenne. En 1993, l’activité libérale des radiologues rapportait 2,8 fois plus que celle des psychiatres ; en 2003, 3,5 fois plus. À cette date, un omnipraticien gagnait en moyenne 65 000 euros de revenu libéral, contre 99 000 pour un spécialiste, mais 192 000 pour un radiologue et seulement 55 000 pour un psychiatre.
  Cet exemple illustre le phénomène connu (et déploré) depuis des décennies de meilleure valorisation économique des actes techniques par rapport aux actes intellectuels. Les spécialités techniques font certes face à des charges plus élevées que les autres, mais la nomenclature des actes les a considérablement favorisées. Les pédiatres, psychiatres et omnipraticiens sont ceux qui pâtissent le plus du caractère intellectuel de leurs actes (la part des actes techniques dans les honoraires des omnipraticiens n’est que de 5 %). Dans la durée, la hiérarchie économique des spécialités évolue peu. Les derniers chiffres parus montrent toutefois un changement dans les spécialités les moins rémunératrices : depuis 2005, les dermatologues sont passés à la dernière place, derrière les omnipraticiens et les psychiatres, tandis que les pédiatres se situent désormais juste devant les généralistes. Le rapport entre les revenus libéraux de la spécialité la plus rémunératrice (la radiologie) et les moins rémunératrices (dont la médecine générale) ne se resserre pas : il était de 1 à 3 il y a 10 ans, il est aujourd’hui de 1 à 3,5.
• [20]
  En 2006, la majoration de coordination pour les plus de 16 ans a gagné un euro au 31 mars, la majoration de consultation pour les enfants de 2 à 6 ans en a gagné trois au 17 avril ; le tarif de la consultation (C) et a été augmenté d’un euro au 1^er août, celui de la visite (V) d’autant au 1^er novembre. En février 2007 la majoration jeunes enfants a été étendue aux visites et au 1^er juillet 2007 le V et le C ont été à nouveau relevés d’un euro.
• [21]
  Mesurée par le nombre d’actes, l’activité moyenne des femmes a crû de 41 % entre 1983 et 2004, tandis que celle des hommes progressait de 4 %.
• [22]
  L’enquête poursuit la comparaison en s’intéressant au niveau de vie, c’est-à-dire au revenu (toutes sources confondues : pensions, revenus du patrimoine, etc.) disponible dans le foyer fiscal par unité de consommation après impôts. Il en ressort un resserrement des écarts précédents, la différence en faveur des médecins libéraux n’est plus que de 25 %. Cela s’explique par le fait que les médecins libéraux ont plus de charges de famille et ont moins souvent un conjoint actif que les autres professionnels étudiés.
• [23]
  En résumé, plus fortes cotisations sociales et moindre imposition des revenus en France.
• [24]
  L’Allemagne est le seul pays de l’étude dans lequel les revenus des généralistes dépassent (de beaucoup) ceux des spécialistes. Au Portugal les deux font jeu égal, alors que l’écart généralistes/spécialistes est maximal en Belgique (1,98 versus 6,13). Les Pays-Bas sont au 2^e rang pour la rémunération des généralistes (3,73 fois le PIB par tête), ils surpassent nettement tous les autres pour celle de leurs spécialistes libéraux (8,34).
• [25]
  Dans ce dernier pays, les revenus des omnipraticiens indépendants ont augmenté de 60 % entre 2002-2003 et 2005-2006 (IGAS, 2008).
• [26]
  Les médecins ne sont pas spécifiques de ce point de vue, la critique des injustices ressenties au travail du point de vue du mérite analysée précisément par F. Dubet s’applique très bien : « Elle consiste à mesurer l’équivalence entre des contributions plus ou moins objectivables en termes de fatigue, de qualification et d’utilité, et des rétributions évaluées en termes de revenus et de conditions de travail. En fait, les individus ne cessent de se comparer, souvent aux plus proches, afin de savoir si leur mérite est justement reconnu (…). Les critiques au nom du mérite semblent inépuisables parce que les échelles de comparaison qui les fondent sont multiples et parce que la définition du mérite est elle-même problématique. » (Dubet, 2007, p. 77-78)
• [27]
  À lire la récente enquête de l’IGAS, le pilotage de ces revenus ne paraît pas mieux assuré dans le monde hospitalier (IGAS, 2009).
• [28]
  Ce différentiel s’est certes nettement réduit ces dernières années, le CS diminuant en euros constants tandis que le C s’appréciait. Entre 1980 et 2007, le C a ainsi augmenté de 28 % pendant que le CS reculait de 3 %. Mais il s’agit pour partie d’une évolution en trompe l’œil dans la mesure où le CS n’est plus jamais côté seul par les spécialistes de secteur 1, qui ont le droit désormais de facturer des majorations systématiques (HCAAM, 2007, p. 108-109). Rappelons qu’avant 1961, les spécialistes cotaient leur consultation C2 ou V2, c’est-à-dire deux fois le tarif généraliste. Si l’on remonte plus loin dans le temps, les honoraires réclamés pour une consultation de spécialistes (et acceptés par les premières assurances) ont toujours été bien supérieurs en France à ceux des généralistes. Ils étaient jusqu’à la première guerre mondiale présentés comme la contrepartie de la réduction volontaire de clientèle consentie par les spécialistes. Les arguments ont évolué… Avec la procédure de certification des spécialistes mise en place à la fin des années quarante (cf. chap. 1) la disparité des honoraires a été clairement référée aux compétences supérieures garanties par des études et épreuves spécifiques (Weisz, 2006).
• [29]
  Il fait ainsi observer : « Alors que l’évolution des tarifs aurait pu être proportionnée pour conduire à une évolution des revenus de la profession en cohérence avec celle de la population générale ou celle de certaines catégories (cadres supérieurs), les médecins ont toujours refusé que la négociation s’articule autour d’une politique des revenus. Ils ont notamment fait obstacle à toutes les tentatives de régulation des tarifs en fonction de l’évolution des volumes d’actes, mode de régulation préjudiciable aux spécialités qui connaissent de fortes croissances en volume mais favorable aux généralistes dont l’activité est stagnante. Ils ont toujours exigé que la négociation s’organise autour de la “juste valeur” de l’acte, notion qui ne renvoie à aucun critère de décision et transforme la négociation en un pur rapport de force politique. » (Bras, 2005, p. 53)
• [30]
  Plus précisément, ces engagements ne sont tenus que lorsqu’ils s’inscrivent dans une transformation déjà en cours des pratiques souhaitée par la profession (par exemple, la baisse des visites). On peut s’interroger avec P.-L. Bras sur la nature de ces contreparties collectives, éventuellement virtuelles quand les augmentations consenties sont bien réelles, mais qui permettent aux partenaires des relations conventionnelles d’afficher d’un accord raisonnable et une sortie « par le haut », pour la collectivité comme pour les professionnels. On peut faire valoir, pour en expliquer le caractère illusoire, à la fois la difficulté de transformer effectivement les pratiques et la quasi-impossibilité pour un syndicat médical d’imposer ce genre de contrainte à ceux qu’il représente dans le contexte français (exercice libéral, individualisme, faible légitimité et concurrence des organisations syndicales…). Cela supposerait des leviers d’intégration et de régulation de la profession dont à l’évidence nul ne dispose chez nous (Bras, 2005, p. 53). Outre leur fragilité juridique préoccupante, on voit mal que les conventions puissent dans ces conditions fournir des outils sérieux de pilotage de l’évolution de la médecine libérale (Pellet, 2003).
• [31]
  Le chapitre V du rapport sur la sécurité sociale de 2005 de la Cour des comptes examine systématiquement les actions mises en œuvre en France pour modifier les comportements des professionnels de santé dans le sens d’une plus grande qualité en jouant sur leur rémunération. Il conclut clairement à l’échec : « Qu’il s’agisse de contreparties ou d’incitations monétaires, la recherche d’une inflexion des comportements en liant des objectifs de réduction d’activité ou d’amélioration de la qualité des soins à des éléments de rémunération n’a produit aucun des objectifs attendus. » (Cour des comptes, 2005, p. 217)
• [32]
  L’objectif affiché était de parvenir à signer 5 000 CAPI en 2009. Le démarrage du dispositif est donc jugé très encourageant par les pouvoirs publics.