STB et autres neuroectodermoses

7La sclérose tubéreuse de Bourneville a longtemps été regroupée dans la catégorie des phacomatoses. Rappelons que le terme de phacomatose (ou phakomatose) a été proposé, au début du XX^e siècle, par Van Der Hoeve (1933), ophtalmologiste hollandais qui s’est donc intéressé plus particulièrement aux atteintes oculaires de la sclérose tubéreuse, de la maladie de Recklinghausen et de la maladie de Von Hippel Lindau. Ce terme de phacomatose est quasiment abandonné et on préfère le terme de neuroectodermose ou de syndrome neurocutané.

8Le tableau 1 résume les similitudes et les différences de quelques-unes de ces maladies rares, souvent mal connues, qui sont parfois citées dans la littérature des troubles envahissants du développement:

• la maladie de Recklinghausen ou neurofibromatose de type I (Gillberg et Forsell, 1984) (Ponsot, 1998);
• la neurofibromatose de type II (Ponsot, 1998);
• la maladie de Von Hippel-Lindau ou hémangioblastome cérébellorétinien (Caviness, 1993);
• l’hypomélanose de Ito (Pascual-Castroviejo, Roche, Marinez-Bermejo et coll., 1998);
• le syndrome de Sturge Weber (Chapieski, Friedman et Lachar, 2000) (Pinton, 1998).

Tableau 1

Caractérisques de neuro-ectodermoses

Caractérisques de neuro-ectodermoses

Génétique de la STB

9La STB est une maladie génétique dont la prévalence est très variable d’une étude à l’autre parce que les formes pauci-symptomatiques sont plus ou moins comptabilisées. On retient que la STB touche de 1 naissance sur 10000 (Wiedderholt et Gomez, 1985) à 1 pour 6000 (Osborne, Fryer et Webb, 1991). En guise de comparaison, on peut noter que la trisomie 21 touche 1 naissance sur 700, et que le syndrome de Smith Magenis touche 1 naissance sur 25000 (Moncla, Livet, Mancini et coll., 1998). La sclérose tubéreuse est donc une maladie rare mais pas exceptionnelle.

10Dans les deux tiers des cas, la mutation à l’origine de la STB est une mutation de novo non influencée par l’âge parental (Niida, Lawrence-Smith, Banwell et coll., 1999). Dans un tiers des cas, la mutation est portée par l’un des deux parents.

11La transmission est autosomique dominante à expression variable à pénétrance complète.

12L’expressivité est variable: dans une même famille, le gène peut s’exprimer cliniquement par des atteintes différentes avec un pronostic différent. En revanche, la pénétrance du gène est quasi complète: si on fait un bilan complet à un sujet porteur d’une mutation, on découvre des signes cliniques en faveur du diagnostic de STB même si le sujet ne s’en est jamais plaint (Simonoff, 1999).

13Les études génétiques des sujets atteints ont mis en évidence deux gènes à l’origine des troubles. Il s’agit de gènes suppresseurs de tumeurs: TSC1 (chromosome 9: 9q34) et TSC2 (chromosome 16: 16p13) codant respectivement pour l’hamartine et la tubérine (l’abréviation TSC vient de l’anglais tuberous sclerosis complex). Les études n’ont pas montré de différence clinique entre les patients ayant une mutation sur le TSC1 et ceux porteurs d’une mutation sur le TSC2 (Niida, Lawrence-Smith, Banwell et coll., 1999).

14L’expression variable de la mutation génétique et la répartition aléatoire des tumeurs s’expliquent par l’hypothèse de la perte d’hétérozygotie d’un gène suppresseur de tumeur. Ce modèle tient compte des différences de l’expression de la STB chez les jumeaux monozygotes (Michels, 1988) (Sanson, 1999). Prenons l’exemple d’un sujet porteur d’une mutation transmise par l’un de ses parents, sur l’un des chromosomes 9. Il y a un risque d’inactivation du deuxième allèle par mutation somatique (mutation survenant pendant une mitose, au cours de la vie du sujet). Compte tenu du nombre élevé de cellules, cet événement peut se produire plusieurs fois de façon aléatoire. La mutation s’exprime alors dans la cellule qui ne synthétise plus l’hamartine. Il y a ensuite développement d’une lignée de cellules issues de la cellule porteuse de la double mutation, qui forme la masse hamartomateuse. De façon générale, les hamartomes sont des masses ressemblant à des tumeurs bénignes, constituées de cellules de l’organe où elles s’implantent mais avec une organisation anormale.

Sémiologie de la STB

15La mutation entraîne ainsi des atteintes multiviscérales mais on note une prédominance des lésions cutanées et cérébrales. L’épilepsie et le retard mental sont les signes neurologiques les plus fréquents témoignant des lésions cérébrales diverses: nodules sous épendymaires, tubers et astrocytomes. L’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) est plus performante pour le dépistage des tubers que le scanner qui dépiste les deux autres types de lésions cérébrales (Dulac, Jambaqué, Cusmai et coll., 1991). Les tubers sont des lésions cérébrales particulières, sans anomalie dysplasique, faites d’une prolifération cellulaire ayant des caractéristiques histochimiques astrocytaires et neuronales (Hassoun, Gambarelli, Figaremme-Branger, 1991).

16La prévalence de l’épilepsie dans la sclérose tubéreuse est variable d’une publication à l’autre, entre 70 à 93% (Hunt et Dennis, 1987) (Jambaqué, Cusmai, Curatolo et coll., 1991) (Hunt, 1993). C’est un des symptômes les plus fréquents de la maladie. L’épilepsie peut être le premier signe clinique de la maladie: elle peut commencer par des spasmes en flexion dans les premiers mois de vie (Curatolo, Cusmai, Cortesi et coll., 1991) (Hunt, 1993). La STB est une des étiologies les plus fréquentes (10% environ) du syndrome de West (Livet, 1998). Dans le cas de la STB, le syndrome de West peut être précédé, dès le premier mois, de crises partielles (Dulac, 1998).

17Le syndrome de West est une forme d’épilepsie décrite sous ce nom par Gastaut en 1964 d’après la première observation de West en 1841 (Ajuriaguerra, 1980). C’est une entité électro-clinique propre aux nourrissons qui se définit par l’association: hypsarythmie (anomalies particulières de l’électroencéphalogramme) et spasmes en flexion (d’où le nom spasme en flexion souvent employé comme synonyme de syndrome de West). Le syndrome de West, sans étiologie retrouvée, est traité par corticoïdes ou par ACTH et peut régresser (Dulac, 1998). Malgré le contrôle médicamenteux des crises, les séquelles (retard psycho-moteur, autres formes d’épilepsies) sont souvent inévitables. Cependant le syndrome de West idiopathique est de moins mauvais pronostic que lorsqu’il est associé à un diagnostic de STB (Yamamoto, Yatanabe, Negoro et coll., 1987).

18Chez l’enfant plus grand atteint de STB, les crises partielles motrices et les crises partielles complexes sont les plus fréquemment observées (Curatolo, Cusmai, Cortesi et coll., 1991).

19La prévalence de la déficience mentale dans la STB est très variable en fonction des études, entre 50 et 80% (Hunt et Dennis, 1987) (Jambaqué, Cusmai, Curatolo et coll., 1991) (Hunt, 1993). Le retard mental sévère s’observerait uniquement chez les sujets épileptiques (Curatolo, Cusmai, Cortesi et coll., 1991) (Hunt, 1993). Plus l’épilepsie est précoce (syndrome de West), plus le risque de retard est important. L’autonomie est parfois quasiment nulle (Hunt, 1993). Des troubles cognitifs ont été identifiés chez les sujets ayant un QI dans la norme, ce qui suggère un continuum entre les patients retardés et les autres (Curatolo, Cusmai, Cortersi et coll., 1991).

20Les atteintes cutanées amènent rarement les patients à consulter. Les taches achromiques peuvent être présentes dès la naissance ou apparaître la première année. Les adénomes sébacés de Pringle ou angiofibromes de la face, les taches peau de chagrin et les fibromes sous-unguéaux ou tumeur de Koenen apparaissent plus tardivement. Les phacomes rétiniens et les tumeurs rénales sont souvent asymptomatiques (Dulac, Jambaqué, Cusmai et coll., 1991). Les rhabdomyomes cardiaques sont à l’origine de troubles du rythme d’expression souvent précoce voire même in utero. D’autres organes peuvent être atteints mais les localisations suivantes de la sclérose tubéreuse sont beaucoup plus rares: poumons, rate, ganglions lymphatiques, thyroïde, pour n’en citer que quelques-unes. En revanche, aucune lésion des nerfs périphériques et des muscles n’a été décrite (Gomez, 1988).

21Dans les années quatre-vingt, Gomez (1988) avait classé en fonction de leur prédictivité les critères de diagnostic de la maladie. Ces derniers étaient divisés en critères majeurs (un seul suffit pour établir le diagnostic) et critères mineurs (qui orientent en l’absence de critères majeurs). Les critères majeurs étaient donc perçus comme pathognomoniques.

22Mais ils ont été modifiés lors de la conférence de consensus sur la STB de juin 1998 (Roach, Gomez et Northrup, 1998). Des études en génétique moléculaire ont fait abandonner la notion de critère pathognomonique (certaines lésions, données auparavant comme pathognomoniques, peuvent être retrouvées de façon isolée chez des patients n’ayant pas la mutation génétique). Le diagnostic définitif est maintenant établi quand deux critères majeurs sont présents (ou 1 critère majeur et au moins 2 critères mineurs) (voir tableau 2 et tableau 3 pour les critères diagnostiques). L’épilepsie ne fait plus partie des critères tout comme la notion d’antécédents familiaux de STB.

Tableau 2

Probabilité du diagnostic de STB selon le nombre et le type de critères

Classification de 1998 Diagnostic de certitude probable suspecté Critères 2 majeurs 1 majeur 1 majeur ou et ou 1 majeur et 1 mineur 2 mineurs 2 mineurs

Probabilité du diagnostic de STB selon le nombre et le type de critères

Tableau 3

Comparaison des anciens et des nouveaux critères de diagnostics

Critères révisés en 1998 [50] Critères majeurs Critères mineurs Angiofibromes de la face, plaque du front ou du scalp + Fibromes unguéaux + Hamartome rétinien + si multiples Tuber cortical + Nodules gliaux péri-épendymaires + plus spécifiques si calcifiés Angiomyolipomes rénaux + Lymphangioléioyomatose pulmonaire + Rhabdomyome cardiaque + Astrocytome à cellules géantes + Taches achromiques si 3 ou plus Tache peau de chagrin + Puits dentaires multiples + Fibromes gingivaux + Polykystose rénale bilatérale + Fibromes gingivaux + Hamartomes rectaux + Kystes osseux + Lignes de migration de la substance blanche + Hamartomes non rénaux + Plaque achromique rétinienne + Lésions confetti de la peau + Crises myocloniques ou toniques Spasmes infantiles Parent de premier degré atteint Critères abandonnés

Comparaison des anciens et des nouveaux critères de diagnostics

Examens complémentaires dans la STB

23Malgré les progrès de la génétique moléculaire, le diagnostic de la STB reste encore actuellement un diagnostic clinique s’appuyant sur quelques examens complémentaires de routine.

24Le bilan indicatif à effectuer dans le cas d’une suspicion de sclérose tubéreuse est le suivant (Roach, Dimario, Kandt et coll., 1999):

• examen clinique complet notamment observation cutanée méticuleuse dont un examen à la lumière de Wood;
• imagerie cérébrale (l’IRM permet de mieux déterminer le nombre de lésions et le pronostic);
• électroencéphalogramme (EEG) s’il y a notion de crises d’épilepsie,
• échographie rénale;
• électrocardiogramme et s’il met en évidence des troubles du rythme une échographie cardiaque;
• examen ophtalmologique avec un fond d’œil à la recherche de phacome rétinien;
• test neurodéveloppemental pour évaluer les fonctions cognitives.

25Mais quelque soit la méthode utilisée, l’étude génétique n’est possible que dans quelques centres spécialisés.

26L’épilepsie, souvent atypique et résistante aux traitements dans la STB, peut nécessiter des explorations plus sophistiquées. Parfois, un EEG couplé à un enregistrement vidéo peut permettre d’attribuer certains comportements, certaines manifestations neuro-végétatives à une épilepsie complexe. Le SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) est un examen d’imagerie fonctionnelle, donnant une image tomographique du débit sanguin cérébral grâce à un marqueur radioactif. Le SPECT a permis de mieux comprendre l’épilepsie symptomatique de la STB et peut permettre de poser une indication chirurgicale dans le cas d’un tuber épileptogène (Chiron, Dulac et Pinton, 1997).

Troubles autistiques dans la STB

27Les troubles autistiques sont observés, en fonction des études, dans 17 à 68% des cas de sclérose tubéreuse sans différence de fréquence entre filles et garçons (Hunt, 1993) (Bolton et Griffiths, 1997) (Baker, Piven et Sato, 1998). Smalley (1998) explique cette grande variabilité des résultats par le fait que certaines études incluent tous les troubles envahissants du développement sous le diagnostic «autisme». Elle retient une fréquence de l’autisme autour de 25% dans la maladie de Bourneville (et 45% si on comptabilise tous les troubles envahissants du développement).

28Les spasmes infantiles et le retard mental paraissent être des facteurs de risques d’autisme dans la maladie de Bourneville. Cependant, même si l’épilepsie débute plus tardivement, elle peut précéder l’apparition de troubles envahissants du développement. La prévalence des troubles autistiques après syndrome de West est beaucoup plus importante quand le syndrome de West est symptomatique de la STB. On peut donc faire l’hypothèse que c’est davantage la STB que l’épilepsie, qui est à l’origine de l’autisme (Hunt et Dennis, 1987).

29Il y a plusieurs études sur la localisation des tubers qui favoriserait l’autisme mais les résultats sont contradictoires. Bolton et Griffiths (1997) disent que les tubers temporaux pourraient être en cause dans l’autisme mais Baker (1998) ne retrouve pas de localisation particulière. Une étude plus ancienne proposait l’implication de lésions multiples bi-frontales et postérieures dans les manifestations autistiques (Jambaqué, Cusmai, Curatolo et coll., 1991). D’autres (Riikonen et Amnell, 1981) (Curatolo, Cusmai, Cortesi et coll., 1991) avaient suggéré que les calcifications péri-ventriculaires caractéristiques de la STB puissent avoir un rôle dans la survenue des comportements autistiques.

30Au vu de toutes les études, il est donc encore très difficile de comprendre les mécanismes de l’autisme dans la maladie de Bourneville. Plusieurs hypothèses ont été avancées: l’épilepsie, le retard mental, les lésions anatomiques pourraient être des facteurs de risques, mais les exceptions sont nombreuses quelle que soit l’hypothèse retenue.

31La mutation génétique pourrait aussi intervenir de façon plus directe dans la survenue des troubles autistiques: soit en provoquant directement des anomalies de maturation cérébrale dans les régions impliquées dans l’autisme, soit en étant en lien avec les gènes de susceptibilité à l’autisme (Smalley, 1998).

Epilepsie et autisme

32La prévalence de l’épilepsie dans la population générale des enfants est de 0,5%, elle augmente à l’adolescence pour atteindre environ 0,8%. Les recherches chez l’autiste relatent une fréquence de l’épilepsie variable d’une cohorte à l’autre mais beaucoup plus élevée que dans la population générale (Rutter, Greenfeld et Lockyer, 1967) (Gillberg et Steffenburg, 1987). Il y aurait deux pics de fréquences pour le début des crises: un premier pic dans la petite enfance et un second à l’adolescence (Salbreux, 2000). Le retard mental est maximal dans les épilepsies symptomatiques débutant dans la petite enfance. Une épilepsie qui se déclare chez un adolescent souffrant de troubles autistiques anciens, n’est pas la manifestation d’une pathologie neurologique. Ainsi quand l’épilepsie débute à l’adolescence, elle apparaît idiopathique même si elle s’accompagne parfois d’une aggravation de la symptomatologie autistique (Rutter, Greenfeld et Lockyer, 1967) (Deykin et MacMahon, 1979). Même chez les autistes qui n’ont pas de crise d’épilepsie, certaines études retrouvent des anomalies de l’EEG diffuses dans 40 à 63% des cas. La prévalence des anomalies EEG dépendant beaucoup des conditions de recueil et du nombre d’examens effectués, l’EEG de sommeil peut être nécessaire pour mettre en évidence des anomalies électriques chez les autistes qui ont un EEG de veille normal. Il semble que les autistes ayant des anomalies électriques auraient une forme d’autisme plus sévère (Congrès de Psychiatrie et de neurologie de langue française, 2000).

33L’épilepsie dans la STB a habituellement un début dans la petite enfance. Les enfants autistiques des populations de STB se situent donc dans le premier pic de fréquence. Et comme la majorité des enfants autistes ayant une épilepsie à début précoce, le retentissement sur l’efficience intellectuelle est important.

Traitement de l’épilepsie en fonction des troubles associés

34L’intérêt d’un diagnostic précoce de la maladie de Bourneville, devant des troubles autistiques associés à une épilepsie, est la mise en place d’un traitement spécifique par un pédiatre spécialisé. Tous les traitements anti-épileptiques ont des effets sur le comportement dans le sens de l’amélioration ou de l’aggravation du tableau psychiatrique, leur prescription nécessite donc une surveillance méticuleuse.

35Le vigabatrin est une molécule conseillée dans le traitement des spasmes infantiles symptomatiques de la STB, parce qu’il permettrait d’après une étude récente de diminuer l’incidence des troubles autistiques en plus de stabiliser l’épilepsie (Dulac, 1998) (Jambaqué, Chiron, Dumas et coll., 2000). Mais cette étude porte sur un petit nombre de patients et mérite confirmation d’autant qu’il est rapporté de nombreux cas de diminution du champ visuel sous vigabatrin (Le dictionnaire Vidal, 2001). D’autres molécules anti-épileptiques telles que la carbamazépine (Gillberg, 1991) et la lamotrigine (Uvebrant et Bauziène, 1994) apparaissent bien tolérées d’un point de vue du développement psycho-moteur et n’aggraveraient pas les symptômes autistiques mais elles n’ont pas été étudiées dans le cas particulier de la STB. La chirurgie peut être discutée quand des tubers sont en cause dans l’épilepsie (Dulac, 1998).

Aspects techniques du diagnostic prénatal

47Comme nous l’avons vu, les deux tiers des cas de scléroses tubéreuses sont secondaires à une mutation sporadique. Dans cette situation, il n’y a pas d’antécédents familiaux, l’échographie standard est le seul examen réalisé en routine. En effet, la STB est une maladie rare et les examens spécifiques ne peuvent pas concerner l’ensemble de la population. Les autres investigations de diagnostic prénatal (IRM fœtale ou diagnostic en génétique moléculaire) sont justifiées dans les familles à risque et chez les fœtus pour lesquels on aurait détecté une malformation évocatrice lors des échographies effectuées pendant la grossesse.

48En l’absence de risque familial, le diagnostic anté-natal de la STB repose sur la mise en évidence lors d’une échographie de rhabdomyomes cardiaques (Wermer, Mirlesse, Jacquemard et coll., 1994). Les lésions cérébrales ne peuvent pas être détectées par l’échographie à moins d’un retentissement important sur les structures médianes (Brackley, Farndon, Weaver et coll., 1999). L’IRM in utero est le seul examen qui peut authentifier les tubers. Elle est réalisée s’il existe des signes d’appel à l’échographie standard.

49En cas d’atteinte d’un des parents ou d’un aîné dans la fratrie, on peut discuter de l’intérêt de l’IRM in utero dès le deuxième trimestre et proposer le cas échéant une IMG. Mais la prudence de l’équipe doit être une règle. Le couple ne doit pas être rassuré à tort devant une IRM normale. En effet, des lésions cérébrales peuvent passer inaperçues lors de l’examen mais peuvent se développer plus tardivement voire même survenir après la naissance (Wermer, Mirlesse, Jacquemard et coll., 1994). Pour les familles qui ont un risque de transmission de la STB, le diagnotic anténatal (ponction de liquide amniotique après la quinzième semaine d’aménorrhée et étude en génétique moléculaire) est effectué dans quelques centres dans le monde. La technique par études de liaison aux marqueurs microstatellites hérités (Cheadle, Pat Reeve, Sampson et coll., 2000) est la plus développée. Il faut savoir que ces méthodes ont un risque d’erreur non négligeable parce que des recombinaisons sont toujours possibles. Pour la STB, il est très difficile de repérer la mutation et la rechercher chez les descendants est complexe. Cette méthode qui pourrait amener une certitude est rarement utilisée même de façon expérimentale.

50Dans la STB, les méthodes de diagnostic anté-natal ont de toute façon des limites puisque la présence d’un des gènes, de tubers ou de rhabdomyomes ne permet pas d’établir le pronostic de la maladie. Cependant, dans quelques centres spécialisés, certains couples porteurs d’une mutation de la STB, obtiennent un diagnostic anté-antal. En fonction des résultats, généticiens et psychologues rediscutent avec les futurs parents de leur souhait d’interrompre la grossesse.

Aspects psychologiques du diagnostic prénatal et de l’IMG

51Nous venons d’aborder les difficultés techniques qui incombent au diagnostic prénatal de la sclérose tubéreuse. Ces difficultés sont liées d’une part à la fréquence des mutations sporadiques et d’autre part à l’expressivité variable du gène qui rend difficile le dépistage familial et le pronostic. Ces constatations imposent la prudence à l’équipe médicale, face aux futurs parents.

52Déjà dans des situations plus radicales de malformations fœtales anatomiques ou d’aberrations chromosomiques, les conséquences psychologiques du diagnostic prénatal ont été explicitées. L’annonce d’une malformation lors de l’échographie a été étudiée. Elle modifie les interactions entre l’échographiste, la femme enceinte et le reste de la famille. C’est une rencontre difficile qui met le médecin en position de trouble-fête au moment où l’image échographique participe à la représentation du bébé à naître jusque-là imaginé par le ressenti physique de la grossesse (Tisseron, 2000). L’annonce n’est pas une simple information mais une rupture avec le vécu antérieur de la grossesse qui produit un trauma (Sibony, 2000). Des psychiatres ont été sollicités très rapidement, lors du développement de la médecine fœtale, pour comprendre et limiter les conséquences de l’effet d’annonce.

53Une étude sur le point de vue des femmes face à l’IMG a montré que l’événement le plus pénible psychologiquement restait l’annonce initiale du diagnostic (Perrotte, Mirlesse, DeVigan et coll., 2000). Quand il n’aboutit pas à une IMG, le diagnostic anténatal est à l’origine d’une distorsion des relations précoces mère-bébé et il est à prendre en compte dans la prévention de la dépression maternelle post-natale (Sirol, 1999). Quand il aboutit à l’IMG, il y a un retentissement sur les enfants puînés.

54Les théories psychodynamiques qui tentent une élaboration autour des conséquences du diagnostic prénatal et de l’IMG, mettent en avant que le diagnostic d’une malformation survient au moment de la structuration de l’enfant imaginaire. L’échographie, qui annonce la mauvaise nouvelle, fixe d’une part le fantasme de la mère et vient en même temps la priver du bébé idéal qui correspond à son attente. Or, comme toute femme enceinte, elle est dans un conflit d’ambivalence et d’inquiétude sur sa capacité à être mère (Sirol, 2000).

55Dans le cas de la maladie de Bourneville, l’incertitude du pronostic vient encore complexifier les relations dans la famille et avec l’équipe soignante. Tout le monde est plongé dans la plus grande ambivalence face au choix de l’IMG, choix qui revient plus particulièrement aux futures mères, elles en conviennent elles-mêmes (Peurotte, Mirlesse, De Vigan et coll., 2000). Ce qui aggrave encore la situation dans la STB est le diagnostic très tardif des anomalies. En effet, on comprend aisément que plus l’IMG est tardive, moins bien elle est tolérée et plus le deuil sera difficile (David, Tournaire et Soulé, 1999).

Psychopathologie de la transmission d’une maladie génétique

56Une maladie est le plus souvent associée à une agression extérieure: on attrape un virus, le cancer est attribué à des agents externes comme le tabac ou l’alcool. Cette perception est différente quand il s’agit d’une maladie génétique parce qu’elle est indissociable de l’individu qui en souffre et qui la transmet.

57La transmission d’une maladie génétique au sein de la famille est probablement perçue différemment de l’apparition d’une anomalie génétique par mutation de novo mais elles ont de nombreux points communs. Au moment de la découverte du caractère génétique d’une anomalie, chacun des parents est questionné dans ses origines. Derrière la transmission d’une anomalie génétique, se cache la transmission imaginaire d’autres caractères (Munnich, 2000) (Sibony, 2000). En effet, le sentiment de filiation peut être séparé en trois catégories: la filiation biologique, la composante domestique (venant de ceux qui élèvent l’enfant) et la composante généalogique (c’est-à-dire les deux parents reconnus comme tels) (Eliacheff, 2000). La non concordance des personnes dans la filiation est parfois à l’origine de secrets. Les secrets peuvent être trahis par l’apparition d’une maladie génétique, ils peuvent être révélés dans un moment de déstructuration familiale causée par l’annonce d’une anomalie chez un fœtus ou un enfant.

58Dans les familles porteuses d’une anomalie génétique, chaque grossesse peut être source de peurs, d’inquiétudes et l’annonce de l’anomalie chez l’enfant ou le fœtus est une nouvelle épreuve. Dans une ultime recherche de maîtrise de ce qui s’impose comme incontrôlable, la famille cherche un sens à cette épreuve et formule des espoirs de guérison rendue possible par les progrès médicaux à venir. Ces diverses croyances qui peuvent apparaître démesurées, permettent probablement le réinvestissement de l’enfant malade (Munnich, 2000).

59Il faut souligner que, dans les cas familiaux de maladie dominante comme la STB, un seul des parents est «responsable» de la maladie de l’enfant. Ce parent porteur endosse la responsabilité et la culpabilité à l’égard de son conjoint. Ceci peut avoir de nombreuses conséquences dans les relations de couple. L’annonce de l’atteinte d’un enfant peut être perçue de façon très différente par les parents et réveiller des souvenirs douloureux qui replacent chaque sujet dans sa propre histoire familiale. C’est le moment de découvrir les raisons du handicap ou de la mort précoce d’un frère ou d’une sœur, d’un parent. La vie des frères et sœurs rescapés n’est pas facile étant donné la culpabilité d’être survivant. Devenir parent à son tour, dans cette situation, est l’occasion d’une réactivation des fantasmes infantiles et de la culpabilité.

60Le Professeur Munnich (1999) souligne aussi que la révélation d’une maladie génétique met les parents dans une situation de souffrance telle qu’ils rejettent inconsciemment sur autrui la responsabilité du mal. Les parents cherchent chacun de leur côté «un coupable qui personnifie le mal pour mieux cerner la violence de la situation». Ce coupable peut être le généticien mais aussi le conjoint transmetteur. Ainsi, cette situation nécessite que généticien et psychologue se retrouvent autour de la question des origines.

61On peut proposer qu’un tel bouleversement de la cellule familiale secondaire à l’annonce d’une maladie génétique chez l’enfant perturbe les relations précoces parents-enfant et joue un rôle dans le développement de l’enfant et dans les soins qu’il reçoit de ses parents. Cependant, le risque de troubles psychiatriques, notamment d’un trouble autistique, n’est pas identique dans toutes les pathologies génétiques, et la réaction parentale face à une telle épreuve varie d’un couple à l’autre, sans lien direct avec la gravité de la maladie. Nous resterons donc très prudents quant au rôle des perturbations du lien parents-enfant dans la survenue des troubles envahissants du développement chez ces enfants. Mais la modification des interactions peut certainement intervenir dans la constitution et l’évolution des troubles psychiatriques de l’enfant.

62Ainsi les généticiens ont pu noter l’importance d’une prise en charge psychologique dans ce moment difficile de l’annonce d’une maladie génétique (Munnich, 2000). Cette prise en charge, quelle que soit l’issue de la grossesse, pourra être poursuivie si les parents le souhaitent. Ces parents sont aussi, du fait de leurs souffrances, souvent demandeurs de techniques nouvelles qui pourraient leur épargner la nouvelle épreuve d’un enfant malade et prennent parfois part au débat éthique qui en découle.