1. Introduction

1 Le traitement de la classe II chez les patients adultes implique différentes stratégies pour corriger la malocclusion : les approches les plus fréquentes sont représentées par la distalisation des molaires supérieures et l’extraction des premières prémolaires supérieures pour compenser le surplomb horizontal. Avec la prise en compte de l’orthodontie par aligneurs comme une approche possible du traitement de la classe II, certains écrits suggèrent que la distalisation des molaires supérieures effectuée avec des gouttières est considérée comme prévisible lorsqu’elle ne dépasse pas 2,5-3 mm⁹. Par conséquent, en cas d’encombrement sévère, de surplomb excessif ou de classe II totale (5 mm), l’extraction des premières prémolaires représente la solution idéale pour atteindre les objectifs du traitement avec un surplomb horizontal (OVJ) et un surplomb vertical (OVB) appropriés^4,10.

2 Parmi les conditions spécifiques à prendre en compte avec des aligneurs⁵, certains effets collatéraux indésirables peuvent devenir fréquents pendant la phase de fermeture de l’espace, tels que la perte de torque antérieur, l’égression antérieure avec augmentation conséquente de la supraclusion, la distoversion excessive des canines et la mésioversion postérieure des molaires excessive en raison de la perte d’ancrage^3,6,11. Pour cette raison, les objectifs du traitement dans les cas d’extraction avec l’approche par aligneurs doivent être correctement définis, autant pour les étapes numériques que pour les étapes cliniques. En particulier, certains points critiques doivent faire l’objet d’une attention particulière : la gestion minutieuse de l’ancrage postérieur, la planification de mouvements prévisibles, la préservation du parallélisme des racines pendant la rétraction antérieure et la surcorrection consécutive des mouvements radiculaires. Ce sont les raisons pour lesquelles les extractions sont généralement considérées comme hautement imprévisibles pour être traitées avec des aligneurs, même si dans certains groupes ethniques, c’est une option de traitement commune^1,8,11.

2. Protocole Invisalign G6

3 La solution G6 est un protocole de traitement Invisalign spécifique prévu pour contrôler les effets indésirables décrits précédemment lors de la fermeture de l’espace d’extraction grâce à des fonctionnalités appelées SmartForce™ et une activation spécifique des aligneurs appelée technologie SmartStage™ (Fig. 1).

4 Les fonctionnalités SmartForce™ sont constituées par des attaches optimisées placées à la fois sur les dents antérieures et postérieures pour appliquer correctement les forces :

6 Ces fonctionnalités sont nécessaires pour garantir une répartition prévisible de la force sur les dents en essayant d’obtenir des mouvements dentaires prévisibles en combinaison avec la technologie SmartStage™, un système d’activation-application de la force des gouttières prévu pour optimiser la progression des mouvements dentaires appliqués afin d’éviter le « bowing effect » avec un basculement et une extrusion indésirables pendant la fermeture de l’espace d’extraction.

7 Plus précisément, la technologie SmartStage™ offre une forme de préparation dentaire d’ancrage puisque les forces appliquées par l’activation des gouttières tendent à produire une distoversion des molaires combinée à une intrusion antérieure pendant la rétraction des canines afin d’éviter justement le « bowing effect ».

8 Pour cette raison, la phase de rétraction commence par la distalisation des canines puis se poursuit par une rétraction en masse des dents antérieures.

9 En outre, le protocole peut être intégré avec des caractéristiques supplémentaires telles que :

3. Cas cliniques

3.1. Cas n° 1

11 Ce premier cas concerne une jeune femme de 17 ans présentant une classe II squelettique et dentaire (ANB = 5,55°), un schéma vertical hypodivergent (FMA = 16,56°), une incompétence labiale, un profil droit, une proalvéolie incisive supérieure et inférieure (1/SN = 107°-IMPA = 105°), un surplomb horizontal augmenté et une discordance de l’indice de Bolton modérée (Figs. 2 à 6). L’analyse faciale a révélé un visage asymétrique avec un plan pupillaire et un plan mandibulaire déséquilibrés mais une ligne médiane dentaire coïncidant avec le philtrum labial. En raison de la sévérité du surplomb horizontal et de la limite antérieure incorrecte de la dentition, le plan de traitement a impliqué l’extraction des premières prémolaires supérieures (1,4 et 2,4) et l’application du protocole Invisalign G6. Une réduction interproximale inférieure a été prévue pour compenser la divergence modérée de Bolton avec un excès inférieur.

Figure 1

(a) Attaches optimisées pour la rétraction et l’ancrage. (b) Activations SmartStage™. (c) Rétraction canine en premier, rétraction en masse. (d) Precision cut. (e) Pontique redessiné pour laisser plus de surface en contact avec les dents adjacentes.

Figure 2

Cas n° 1. Photographies extra-orales avant traitement.

Figure 3

Cas n° 1. Photographies intra-buccales avant traitement.

Figure 4

Cas n° 1. Radiographie panoramique avant traitement.

Figure 5

Cas n° 1. (a) Tracé céphalométrique avant traitement. (b) Mesures du tableau céphalométrique d’avant traitement d’après le logiciel, en anglais.

Figure 6

Cas n° 1. Radiographie de profil avant traitement.

12 Des élastiques de classe II ont été prévus pour gérer la fermeture de l’espace d’extraction (Fig. 7).

13 Les objectifs thérapeutiques à atteindre pour cette patiente étaient une relation molaire de classe II, une relation canine de classe I et une correction du torque des incisives.

14 Le Clincheck a été planifié afin de contrôler la version des canines lors de leur distalisation avec le support d’élastiques de classe II, de contrôler la rétraction des incisives principalement due à la correction du torque et de favoriser des contacts occlusaux plus forts. Une mésialisation postérieure a été prévue (Fig. 7), plus importante à droite en raison de la relation molaire en bout à bout par rapport au côté gauche, afin d’obtenir une classe II molaire complète et de fermer complètement les espaces d’extraction.

15 Des contacts occlusaux importants ont été prévus pour conserver l’ancrage. À l’arcade inférieure, la réduction inter-proximale a été combinée avec un nivellement par ingression des incisives de la courbe de Spee. Au cours de la phase d’aligneurs supplémentaires, l’utilisation de power arms ⁷ sur les canines supérieures et les secondes prémolaires a été nécessaire pour corriger la position des apex des dents bordant l’espace d’extraction (1,3 ; 1,5 ; 2,3 ; 2,5) au moyen d’une chaîne élastique renouvelée chaque mois et pour créer un parallélisme radiculaire correct (Fig. 8). Grâce à un plan de traitement numérique approprié et personnalisé pour le patient et à l’application du protocole Invisalign G6, les objectifs de traitement prévus ont été atteints en 15 mois de traitement avec un parallélisme radiculaire correct, un surplomb vertical et horizontal normaux, un torque équilibré des incisives supérieures et inférieures avec un bon contrôle vertical. L’asymétrie faciale était toujours présente mais la ligne médiane est restée stable avec un arc et une ligne de sourire plus cohérents (Figs. 9 à 13). Le patient a reçu l’instruction de porter une contention amovible 12 heures par jour.

Figure 7

Cas n° 1. (a) Ancrage planifié avec élastiques de classe II. (b) Compensation de la divergence de Bolton par RIP inférieure et ouverture de l’espace supérieur. (c) Tableau du mouvement. (d) Analyse de Bolton.

Figure 8

Cas n° 1. (a-c) Progression du traitement. Perte de l’angulation de la bascule de la canine. (d-f) Power Arm prévu pour la correction de l’angulation de la bascule. (g-i) Progression du traitement, récupération de l’angulation de la bascule des canines.

Figure 9

Cas n° 1. Photographies extra-orales après traitement.

Figure 10

Cas n° 1. Photographies intra-buccales après traitement.

Figure 11

Cas n° 1. Radiographie de profil après traitement.

Figure 12

Cas n° 1. Radiographie panoramique après traitement.

Figure 13

Cas n° 1. (a) Tracé céphalométrique après traitement. (b) Superposition générale (noir avant traitement, rouge après traitement). (c) Tableau céphalométrique post-traitement.

3.2. Cas n° 2

16 Ce second cas concerne un jeune homme de 32 ans présentant une classe II squelettique et dentaire complète, un schéma vertical hypodivergent (FMA = 14,59°), un encombrement supérieur modéré, un encombrement inférieur léger, un surplomb horizontal augmenté, un profil plat et des incisives supérieures très verticales. L’analyse faciale a révélé une symétrie correcte avec une ligne médiane dentaire coïncidant avec le philtrum labial (Figs. 14 à 18). Une intervention chirurgicale a été proposée pour corriger cette malocclusion compte tenu de l’âge et de la valeur élevée de l’AN = 5,26°, de la faible projection du menton, de l’angle nasogénien plat, de l’inclinaison des incisives supérieures et inférieures (1/SN = 99° - IMPA = 102°) et de la malocclusion dentaire complète de classe II.

17 En raison du fait que le patient a refusé cette approche, l’extraction des prémolaires supérieures et l’application du protocole Invisalign G6 ont été planifiées.

Figure 14

Cas n° 2. Photographies extra-orales avant traitement.

Figure 15

Cas n° 2. Photographies intra-buccales avant traitement.

Figure 16

Cas n° 2. Radiographie de profil.

Figure 17

Cas n° 2. Radiographie panoramique avant traitement.

Figure 18

Cas n° 2. (a) Tracé céphalométrique avant traitement. (b) Tableau céphalométrique avant traitement.

18 L’objectif de ce traitement était de maintenir la relation molaire de classe II et d’obtenir une relation canine de classe I. Une réduction interproximale inférieure a été planifiée pour corriger l’encombrement et gérer le surplomb horizontal par le contrôle des incisives inférieures et pour compenser la sévère divergence de Bolton par excès inférieur. La configuration numérique comprenait une expansion de l’arcade supérieure pour augmenter la relation intermolaire et intercanine en respectant le torque correct des dents supérieures et ainsi obtenir un sourire plus large². Les élastiques de classe II étaient nécessaires pour gérer la fermeture de l’espace d’extraction et contrôler les forces de réaction qui ont tendance à déplacer les molaires mésialement. En même temps, leur utilisation pendant 12 h pouvait être utile pour maintenir les contacts occlusaux lourds prévus sur le clincheck afin de conserver l’ancrage postérieur pendant la rétraction des dents antérieures (Fig. 19). Afin d’obtenir une relation molaire complète de classe II, une légère mésialisation des secteurs postérieurs supérieurs a été planifiée afin d’avoir des conditions d’ancrage modérées (Fig. 20).

Figure 19

Cas n° 2. (a) Ancrage planifié avec élastiques de classe II. (b) Rétraction planifiée des incisives maxillaires. (c) Rétraction planifiée des incisives mandibulaires au moyen de l’IPR. (d) Tableau du mouvement. (e) Analyse de Bolton.

Figure 20

Cas n° 2. Progression du traitement avec fermeture séquentielle de l’espace d’extraction.

19 L’utilisation de power arms sur les canines supérieures et les secondes prémolaires n’a pas été nécessaire pour corriger la position des apex des dents bordant l’espace d’extraction (1,3 ; 1,5 ; 2,3 ; 2,5) puisque leur position initiale était plutôt favorable. Grâce à un plan de traitement numérique personnalisé approprié et à l’application du protocole Invisalign G6, à la fin du traitement, tous les objectifs ont été atteints en 18 mois, tels que des surplombs vertical et horizontal normaux, une ligne de sourire correcte, un arc du sourire correct et un bon parallélisme des racines de chaque côté de l’espace d’extraction (Figs. 21 à 25).

Figure 21

Cas n° 2. Photographies extra-orales après traitement.

Figure 22

Cas n° 2. Photographies intra-buccales après traitement.

Figure 23

Cas n° 2. Radiographie panoramique après traitement.

Figure 24

Cas n° 2. Radiographie de profil après traitement.

Figure 25

Cas n° 2. (a) Tracé céphalométrique post-traitement. (b) Superposition générale (noir avant traitement, rouge après traitement). (c) Tableau céphalométrique post-traitement.

4. Discussion

20 Le traitement par extraction a toujours été considéré comme une option de traitement complexe à réaliser uniquement avec des aligneurs en raison du manque de contrôle dans la phase de rétraction, tant pour la version des canines que pour le manque de contrôle du torque lors de la rétraction des incisives³. Le protocole G6 introduit pour gérer les extractions des premières prémolaires avec toutes les fonctionnalités décrites semble être fiable pour obtenir un bon contrôle du mouvement de rétraction des canines et un contrôle du torque des incisives. Les forces activées dans le système sont efficaces pour contrôler l’egression des incisives et l’ancrage postérieur renforcé par l’utilisation d’élastiques. La correction de l’inclinaison des incisives supérieures était de 9° dans le cas avec protrusion des incisives alors qu’elle était de 6° dans le cas avec profil plat en considérant l’inclinaison supérieure au plan bi-spinal, alors qu’avec l’utilisation d’élastiques de classe II les incisives inférieures ont été soumises à un léger redressement dans le cas n° 1 (2° de redressement) et modéré dans le cas n° 2 (7° de redressement des incisives). Cette différence entre les deux cas est fortement liée à la profondeur de la courbe de Spee, plus sévère dans le cas n° 1, qui a nécessité un nivellement plus important et une vestibuloversion partielle des incisives. Le contrôle total de l’inclinaison des incisives inférieures est dû à la biomécanique de l’aligneur qui évite toute perte du torque due à l’utilisation d’élastiques de classe II puisque, contrairement au jeu de l’interaction entre les fils et les plots, les dents seront déplacées à l’intérieur des aligneurs avec un contrôle vertical idéal évitant l’egression des molaires et la vestibuloversion des incisives comme effets secondaires des élastiques. Le déplacement vertical dans les deux cas a été entièrement contrôlé puisque moins de 1° de réduction du plan de Francfort (FMA) peut être noté et cela est généralement lié à l’épaisseur des aligneurs (1,5 mm).

21 Cependant, pour obtenir des résultats satisfaisants, il convient de prendre en compte certaines considérations lors du processus de révision de la configuration numérique du traitement d’extraction :

5. Conclusion

23 En suivant toutes les indications décrites ci-dessus pour planifier un set-up numérique personnalisé et en utilisant les caractéristiques et la technologie du protocole Invisalign G6, le traitement d’extractions de premières prémolaires avec les aligneurs peut être considéré comme fiable en ce qui concerne le parallélisme des racines, la correction du torque et donc la stabilité au fil du temps. En cas de besoin, un power arm pour le redressement des racines et le respect du parallélisme pourrait être entièrement intégré au système d’aligneurs.