Comment recueillir un consentement éclairé dans un contexte incertain ?

5Par rapport aux études génétiques ciblées (sur un ou quelques gènes candidats), les NGS permettent l’exploration simultanée d’un très grand nombre de gènes, voire même de l’ensemble des séquences codantes ou du génome tout entier ; il est donc quasi inévitable que, parfois, ces analyses aboutissent à la révélation de résultats inattendus, incertains ou ininterprétables. La masse de données brutes ainsi produites dans un premier temps devra secondairement être traitée informatiquement selon un processus complexe. La traduction de ces données, tout d’abord sous la forme de résultats biologiques puis en termes d’informations cliniques compréhensibles et utiles pour les patients, requiert des compétences multiples [1].

6Autrement dit, avec les NGS, on sait ce que l’on cherche – une lésion causale pour aider au diagnostic d’une affection supposée génétique – mais on ne sait pas toujours ce que l’on va trouver. Si leur utilisation améliore clairement l’efficacité diagnostique, permettant à de nombreux sujets de sortir de l’errance et de bénéficier, parfois, d’un traitement mieux adapté, il n’en reste pas moins que certains resteront sans diagnostic, ou avec des résultats de signification inconnue, voire avec des prédictions non sollicitées à propos d’autres risques génétiques révélés à cette occasion.

7La question se pose donc de ce que peut être une information claire, loyale, appropriée et compréhensible en condition d’incertitude – incertitude sur la nature de ce que l’on pourrait trouver, incertitude sur sa valeur clinique et sa signification pour le patient et sa famille, incertitude du fait de l’incomplétude de nos connaissances. Penser recueillir un consentement réellement éclairé, « en toute connaissance de cause », n’est-il pas illusoire en pareil contexte ?

Adapter le concept d’information à la complexité des situations

8Il paraît donc urgent d’élaborer un concept d’« information à caractère complexe ». L’information est complexe tout d’abord parce qu’elle est empreinte d’incertitude. Citons à ce propos l’avis n°124 du CCNE : « Le premier niveau est irréductible ; il est dû à la variabilité naturelle des phénomènes aléatoires. Le second, plutôt non-savoir qu’incertitude stricto sensu, est dû à un manque de connaissances qui peut être réduit en faisant davantage d’efforts (recueil de données, recherches, consultation d’experts, essais accélérés, etc.) » [2]. L’information est complexe aussi parce que les conséquences prévisibles des résultats obtenus peuvent être graves pour les personnes, aussi bien sur les plans psychique ou émotionnel qu’existentiel. En effet, tout test par NGS contient des potentialités prédictives à prendre en considération avec une grande prudence, afin de permettre au patient de réfléchir, en amont, aux répercussions possibles de sa démarche sur sa propre vie, sur celle de ses proches, de sa parentèle ou de sa descendance [3].

Du diagnostic à la recherche, et vice versa

13L’usage des NGS met à jour la confusion des genres qui règne, dans le domaine de la génétique, entre activité de recherche et pratique diagnostique. Les NGS permettent d’obtenir un nombre considérable de données qui devront être filtrées pour identifier la cause précise – la mutation – à l’origine de la maladie génétique étudiée. L’efficacité de la recherche s’en trouve augmentée par rapport aux résultats des approches ciblées, pour le plus grand bénéfice des patients.

14Mais une fois les résultats directement utiles pour le patient analysés, que faire des données supplémentaires obtenues de facto et non exploitées ? Pourquoi ne pas en faire bénéficier la communauté scientifique pour favoriser l’acquisition de nouvelles connaissances, avec l’accord du patient, bien sûr ? Se pose alors la question de la conservation et des modalités d’échange de ces données de santé, précieuses et confidentielles, mais aussi sensibles. Une tension éthique apparaît entre un besoin de transparence, pour en tirer le plus grand avantage possible au service de la société, et un souci de confidentialité, pour garantir le respect et la sauvegarde des individus. Est-on en mesure de rendre ces données anonymes pour préserver leur confidentialité, sans se priver d’informations indispensables à la recherche ?

15Il n’est pas si facile d’assigner un objectif clairement circonscrit aux tests réalisés, tant il y a de « bonnes raisons » d’exploiter la manne que représentent les génomes « individuels », matière première pleine de promesses pour espérer comprendre les mystères de la molécule d’ADN.

Prédiction et prévention

16Une autre difficulté que révèlent les NGS concerne la médecine prédictive. Celle-ci cherche à découvrir, parfois longtemps à l’avance, quelles maladies atteindront un sujet. La volonté de déchiffrer l’avenir est l’une des plus vieilles tentations humaines : elle s’exprimait en des temps anciens à travers l’étude des ciels étoilés, l’observation du vol des oiseaux ou l’examen des entrailles d’animaux. Ce désir de savoir existe indépendamment du fait que l’on puisse, ou non, agir pour contrer la prédiction et ses conséquences. Avec la découverte de la molécule d’ADN et les possibilités actuelles d’explorer celle-ci, les pratiques prédictives prennent une forme nouvelle, plus scientifique et plus efficace.

17Dans la démarche curative, le médecin est sollicité par un sujet souffrant qui requiert des soins. En situation de prédiction, le médecin s’adresse à des personnes a priori saines qui ne formulent pas de plainte et qui même, parfois, ne demandent rien. Le pari est que, fortes de ces prédictions, elles pourront améliorer leur destinée. Le risque est pourtant bien de les transformer en malades chroniques avant l’heure. Sommes-nous si sûrs que l’on trouvera plus de bénéfices que d’inconvénients dans l’acquisition de telles connaissances ? Peut-on, sans danger, appliquer des données obtenues selon des modèles probabilistes à des individus peu enclins à comprendre la notion de risque relatif ? Et lorsqu’il s’agit de prédire une maladie prédéterminée, dont l’apparition à plus ou moins long terme est inévitable, comment laisser une marge pour l’incertitude, c’est-à-dire pour l’espoir ? Enfin, comment ne pas prendre en considération, comme une incitation à la prudence face à de trop hâtives conclusions, les nouvelles connaissances sur ces interactions génome/environnement qui viennent moduler l’expression des gènes et que l’on appelle « épigénétique » ?

18La médecine prédictive instaure une tension existentielle qui mélange plusieurs émotions contradictoires : tentation de savoir, espoir d’échapper au mal, volonté de le combattre, peur de se sentir prisonnier du destin, désespoir face à sa propre finitude… Comment préserver l’autonomie des patients, soumis sans le savoir aux pressions de la médecine, de la société ou des industriels ? Mais aussi, comment préserver la liberté de choix et l’égalité d’accès à ces technologies sur l’ensemble du territoire, lorsqu’elles sont nécessaires à des démarches de prévention ou de soin efficaces ?

Vers une médecine personnalisée

19La médecine personnalisée, plus volontiers appelée médecine de précision, vise le développement de traitements sur mesure. Dans le domaine du cancer, les approches thérapeutiques adaptées aux caractéristiques génétiques des malades sont en plein essor, permettant d’améliorer l’efficacité des médicaments ou d’en diminuer la toxicité [5].

20Plus largement, la médecine personnalisée imagine que chacun, informé de ses fragilités constitutionnelles et environnementales, pourrait organiser sa vie en sujet conscient et responsable. Cependant, un tel postulat néglige le fait que les comportements humains ne sont pas toujours logiques et rationnels. Il suffit d’observer les résistances et les phénomènes d’évitement rencontrés par toute campagne de prévention pour supposer que, face à des risques prévisibles, les comportements dits « raisonnables » ne seront pas forcément la règle [6].

21Nous ne pouvons donc qu’interroger ce modèle construit sur une double incertitude. Sera-t-on un jour capable de calculer avec précision, et pour chacun d’entre nous, des risques individuels pour les maladies communes ? Les personnes à risque changeront-elles leurs comportements en conséquence, de façon raisonnée et sur le long terme ?

Contrôler les naissances et les enfants à naître

22Quant à l’application prévisible des NGS au diagnostic prénatal et au diagnostic préimplantatoire, sinon au stade préconceptionnel, elle réactive et amplifie toutes les questions éthiques dont ces pratiques ont fait l’objet depuis leur avènement. Peut-on juger des qualités d’une personne à partir de ses caractéristiques génétiques ? Y a-t-il des critères indiscutables pour déterminer qu’une affection est grave et incurable ? Faut-il réserver ces approches aux situations à risque ou les étendre à l’ensemble de la population ? Éviter la naissance du plus grand nombre possible de personnes malades ou handicapées, cela peut-il constituer un projet de société justifiant le déploiement de tous les moyens disponibles, tant technologiques que financiers ? Quels sont les risques de dérives eugéniques ?

23Le Comité Consultatif National d’Éthique aborde ces questions dans deux de ses avis les plus récents, l’avis n°120 intitulé « Questions éthiques associées au développement des tests génétiques foetaux sur sang maternel » [7], et l’avis n°124 précédemment cité.

Les tests génétiques en accès direct sur Internet

24La mise à disposition de tests génétiques en accès direct sur Internet – Direct-to-Consumer Genetic Testing (DTC) – est une pratique interdite en France mais qui semble séduire certains consommateurs. Actuellement, la plupart des sites proposant de réaliser des tests en accès direct le font sans réelle finalité médicale : il peut s’agir de tests de recherche en paternité ou, parfois, de diagnostic du sexe foetal in utero, ou encore de tests à dimension « récréative », à visée généalogique. D’autres tests, cependant, sont vendus dans le cadre d’une démarche de médecine personnalisée. Ils s’appuient sur le prétexte qu’une meilleure connaissance des risques génétiques individuels peut permettre à chacun, en citoyen responsable et soucieux de sa santé, d’adopter les comportements adéquats. Plus récemment, l’offre s’est étendue à la réalisation d’une exploration globale du génome pour toute personne qui le souhaite, qu’elle souffre ou non d’une maladie génétique. Parfois, ces sites vont jusqu’à inviter leurs clients à entrer dans une « communauté » en partageant avec d’autres les données génétiques ainsi acquises [8].

25L’usage de ces tests en libre accès présente, à l’aune des principes en vigueur dans notre pays et à l’échelle européenne, d’évidents risques de dérive. Ces tests sont-ils réalisés au bénéfice premier de la personne ou dans l’intérêt économique du site qui les commercialise ? La notion de conseil génétique est-elle abordée ? Il est par ailleurs permis de douter de l’existence, dans le cadre de ces pratiques, d’un droit à l’information, au consentement, à ne pas savoir. Et qu’en est-il de la qualité des services offerts ? Le recours à une consultation médicale individuelle préalable au test n’est pas obligatoire et, fréquemment, le compte rendu d’analyse n’est accompagné d’aucun commentaire détaillé ni d’aucun échange avec un praticien. Enfin, à l’issu des tests, le suivi médical individualisé est bien souvent inexistant.

26S’agissant de la protection des personnes, et notamment des personnes incapables de consentir, l’hypothèse de tests effectués à leur insu ne peut être exclue. De fait, l’un des aspects les plus inquiétants de telles pratiques concerne la confidentialité et le respect de la vie privée, compte tenu des risques de discrimination et de stigmatisation en jeu. Personne ne sait actuellement ce qu’il advient des résultats obtenus, ni des échantillons récoltés.