Une approche religieuse de la folie

3Connue depuis l’antiquité, la folie revêt à cette époque un caractère divin : les crises sont rattachées à une communication des dieux ou considérées comme l’expression d’un châtiment [1] Cette approche religieuse perdure ensuite durant de nombreux siècles, la maladie psychiatrique n’étant pas reconnue en tant que telle puisque considérée comme une manifestation du divin. L’homme n’en cherche pas moins à soigner ses semblables, mais il le fait au moyen de traitements fantaisistes ou d’exorcismes. Il existe alors une certaine reconnaissance de la folie, avec une stigmatisation moins forte qu’aujourd’hui [2] : seules les personnes les plus dangereuses sont enfermées.

Le grand renfermement

4En 1656, un décret de Louis xiv créant l’hôpital général introduit une confusion totale entre les fous et les criminels. Patients atteints de maladies mentales, mendiants, voleurs… tous sont enfermés en vue d’être éduqués et formés à un travail. De tels objectifs n’ont évidemment rien de médical. Trois types d’établissements accueillent ces « insensés » : les maisons de force où ils entrent sur lettre de cachet, les hôpitaux généraux et les dépôts de mendicité.

5Il faut attendre une loi de 1810 créant l’article 64 du code pénal pour que soit reconnue la notion d’irresponsabilité. Cet article stipule l’absence de crime ou délit chez le sujet en état de démence. La loi de 1838 sur les aliénés crée ensuite officiellement l’institution asilaire. L’aliénisme se développe comme discipline et donne, pour la première fois dans l’histoire, une place aux malades mentaux, une place propre et spécifique. Avec la création des asiles, ceux-ci vont pouvoir être observés, scrutés et catégorisés.

La naissance de l’aliénisme

6Cette catégorisation va permettre à Jules Baillarger de relever, en 1844, une fréquence accrue de la folie chez les personnes emprisonnées. La notion d’expertise se développe alors, sur la base de l’article 64. Un mélange s’opère entre justice et soin, les psychiatres étant à la fois soignants et experts. En 1906, le premier laboratoire d’anthropologie criminelle est créé en Belgique. On s’intéresse plus particulièrement aux détenus criminels et aux liens qu’ils ont avec la psychiatrie. Naît ainsi en Europe un mouvement de « Défense sociale » qui s’interroge sur les raisons de la délinquance et la genèse de la criminalité. Son but est de faire un tri au sein des prisons pour n’y garder que les criminels et délinquants considérés comme « normaux », parce que vierges de toute pathologie psychiatrique. Un petit nombre de « fous » n’ayant plus leur place en milieu carcéral sont ainsi repérés et acheminés vers les hôpitaux psychiatriques.

7Des annexes psychiatriques sont par ailleurs créées au sein même des prisons : Fresnes et la Santé sont parmi les premières à les expérimenter. Le rapprochement entre les milieux médical et judiciaire se poursuit avec le décret du 22 mai 1936 portant création, au sein du ministère de la Justice, d’un Conseil supérieur de prophylaxie criminelle. En 1937, une nouvelle proposition de loi de protection sociale relative aux « délinquants mentalement anormaux » est déposée, qui n’aura pas le temps d’aboutir.

L’évolution législative après la Seconde Guerre mondiale

8L’éclatement de la Seconde Guerre mondiale coupe court à toutes les tentatives pour instaurer un dépistage. C’est seulement en 1945 que la notion de service psychiatrique en prison réapparaît, avec la charte de la réforme pénitentiaire définie par Paul Amor. Celle-ci recommande la mise en place, dans chaque établissement pénitentiaire, d’un service social et médico-psychologique.

9En 1958, le code pénal officialise pour la première fois l’existence, dans les maisons d’arrêt, de consultations d’hygiène mentale [3] et de services psychiatriques [4]. Toutefois, les recommandations relatives à leur mise en œuvre restent très limitées. Des psychiatres et des infirmiers sont recrutés à la vacation [5].

10En 1967, les Centres médico-psychologiques régionaux (CMPR) sont instaurés par voie de circulaire [6]. Toutefois, les psychiatres s’y trouvent placés sous la responsabilité pénitentiaire, ce qui ternit l’indépendance entre santé et justice, et entrave le fonctionnement des centres. En 1973, le Docteur Mérot crée à Fleury-Mérogis – hors réglementation – des centres médico-psychologiques calqués sur les secteurs de psychiatrie. Il faudra attendre 1977 et la circulaire interministérielle Santé-Justice du 27 mars pour que soient mis en place officiellement des CMPR sur le modèle du secteur. Leur rôle et leurs moyens de financement sont clairement définis, l’indépendance technique de l’équipe médicale et paramédicale est consacrée. En 1984, la gestion et le contrôle sanitaire des établissements pénitentiaires sont confiés aux médecins inspecteurs départementaux de la santé, ce qui constitue un pas supplémentaire vers l’indépendance entre santé et justice. Enfin, la loi du 31 décembre 1985 [7] crée un secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire, le décret d’application intervenant dans la foulée [8] ; le CMPR change d’intitulé et devient SMPR, « service médico-psychologique régional ».

11Quelques années plus tard, la loi du 18 janvier 1994 [9] s’inscrit dans la même perspective en organisant les soins en milieu pénitentiaire et la protection sociale des détenus. Désormais, tous les soins dispensés en prison sont placés sous l’autorité sanitaire. Le recrutement des personnels médicaux et soignants dépend du ministère de la Santé. Les équipes de soin sont rattachées à un centre hospitalier, à l’intérieur duquel elles constituent un service ou une partie d’un secteur. Le changement s’étend également aux soins somatiques avec la naissance des Unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA). Dans les établissements qui ne sont pas dotés d’un SMPR, les prestations sont fournies par le secteur de psychiatrie en fonction des budgets et des équipements [10].

12La dernière réforme en date consiste dans l’introduction du juge des libertés par la loi du 5 juillet 2011 [11].

Les infrastructures en place

13En transférant les soins sous l’autorité du ministère de la Santé, la loi du 18 janvier 1994 a impulsé une nouvelle culture de partenariat et de respect entre équipes pénitentiaires et sanitaires.

Épidémiologie des pathologies psychiatriques en prison

26En 2011, 2200 hospitalisations d’office ont été décomptées, soit près de trois fois plus qu’au début des années 2000 [17]. Parallèlement, on observe depuis une vingtaine d’années une baisse conséquente des « non-lieux pour cause d’irresponsabilité pénale » liés à des troubles mentaux. En pratique, « l’altération » du discernement est souvent retenue au détriment de « l’abolition », et devient de ce fait une circonstance aggravante.

27Plusieurs études se sont intéressées aux troubles psychiatriques prédominants chez les patients incarcérés. L’une des plus récentes et robustes à notre connaissance, avec des données françaises, a été dirigée par Pierre Thomas en 2011 [18]. Elle relève des données très préoccupantes, comparativement à celles enregistrées en population générale (voir encadré p. 26).

28Cette étude met en évidence une population fragile cumulant des éléments défavorables. Il n’existe pas une cause, mais tout un enchevêtrement de facteurs : la surpopulation carcérale – quasi constante ; l’augmentation de la fréquence des détentions et de leur durée ; le passage plus fréquent et de plus longue durée en quartier disciplinaire ; la violence qui prévaut entre les détenus et/ou avec les surveillants ; le moindre accès à la liberté provisoire ; l’isolement et la stigmatisation par les autres détenus ; le peu d’accès au travail, avec la perte des compétences et des habiletés dans un milieu maltraitant…

29L’accès aux soins reste lui-même difficile, d’où une perte de chance en termes de santé globale et d’espérance de vie.

30Enfin, par sa gravité et son importance actuelle en milieu carcéral, le suicide requiert une présentation à part (voir encadré p. 27).

Des situations particulières

La trop lente amélioration des conditions de vie

39La loi pénitentiaire du 24 novembre 2009 et son décret d’application – daté seulement du 23 décembre 2013 – engagent une amélioration des conditions de vie carcérales. Toutefois, le manque de moyens financiers et l’accroissement persistant du nombre des incarcérations, y compris de court séjour, retardent leurs effets. Les locaux restent souvent sales et les conditions d’hygiène sont décriées par les autorités internationales et les associations d’aide aux détenus. L’ambiance en milieu pénitentiaire demeure très particulière avec son cortège de bruits et d’odeurs singulières, s’imprimant tant dans les mémoires que sur les vêtements. Les hurlements, la musique écoutée à toute force s’inscrivent dans une promiscuité souvent importante en raison de l’encellulement à deux – voire à trois – ce qui est contraire à la directive européenne préconisant la cellule individuelle. L’application de cette directive vient une nouvelle fois d’être repoussée.

40Certes, la loi insiste sur le travail avec les familles, le respect des droits du citoyen – même privé de liberté – ainsi que de sa dignité. La création d’unités de vie familiale, la facilitation des visites régulières de la famille ou des contacts téléphoniques et la préparation de la sortie du détenu sont encouragées. Mais cette bonne volonté ne résiste pas toujours au déficit en personnel sanitaire, aux contraintes de régulation de la vie carcérale et à la discontinuité des prises en charge à la sortie.

Un accès compliqué aux soins psychiatriques

41L’accès aux soins psychiatriques, s’il est organisé de manière systématisée, reste à parfaire. L’image liée au suivi psychiatrique reste stigmatisante pour le détenu, qui redoute également le non-respect de la confidentialité. Un nombre non négligeable de patients psychiatriques « omettent » ainsi d’évoquer leurs difficultés dans la crainte d’une « double peine » ! S’agissant des patients psychotiques, nombreux en prison, il leur est difficile de prendre régulièrement leur traitement dans un lieu où la compliance est modérée.

La persistance des pathologies addictives

42Une autre difficulté majeure tient à l’intrication des pathologies addictives et psychiatriques. Un nombre considérable de petits délinquants consomment du cannabis et d’autres toxiques. Les syndromes de sevrage sont fréquents, et plus encore les demandes médicamenteuses d’opiacés et/ou de benzodiazépines. Cette imprégnation « toxicomaniaque » en milieu pénitentiaire surprend le néophyte, confronté au paradoxe de consommateurs-vendeurs organisant la poursuite de leurs habitudes dans le lieu même qui signifie leur condamnation. Le sevrage est souvent aléatoire ou difficile à obtenir. Les traitements médicamenteux et de substitution font l’objet de trafic et/ou servent de monnaie d’échange [22]. Toutes ces données viennent heurter l’organisation des soins et sont sources de conflictualité.

Le poids des auto-agressions

43Le suicide – au taux si préoccupant – et l’automutilation restent souvent les seuls recours ouverts au détenu pour exprimer la détresse de sa situation ou la trop lente évolution de cette dernière, voire l’attente du procès ou d’une visite [23], [24]. Ici encore, le psychiatre se trouve à l’interface des demandes adressées à l’établissement : demandes de soins particuliers, de certificats ou encore d’éloignement de la vie carcérale via l’hospitalisation, parfois sous-tendues de pathomimies et de recherche de bénéfices secondaires… Il s’agit d’un exercice non dénué de périls ! Le soignant doit donc rester vigilant.