L’activité physique, un déterminant majeur de l’état de santé des individus

1 De nombreuses études ont confirmé les bienfaits de l’activité physique (AP). La mise à jour de l’expertise collective de l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale publiée en 2019 intitulée « Activité physique, prévention et traitement des maladies chroniques » fait une synthèse des effets positifs de l’AP en prévention primaire, secondaire et tertiaire [1]. L’AP est une thérapeutique qui a fait ses preuves pour de nombreuses pathologies courantes en médecine générale (diabète de type 2, hypertension artérielle, ostéoporose, broncho-pneumopathie chronique obstructive…). Elle est donc reconnue par la Haute Autorité de Santé (HAS) comme thérapeutique non médicamenteuse indiquée pour de nombreuses pathologies [2]. Pour sa part, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini pour chaque catégorie d’âge un niveau recommandé d’AP [3]. Les liens entre sédentarité – définie par la HAS comme le fait de rester en position inactive plusieurs heures par jour [2] – et l’AP sont complexes. Pour avoir un bon état de santé, il faut à la fois augmenter son niveau d’AP et limiter son comportement sédentaire.

Un constat inquiétant

2 Depuis plusieurs années, on observe une insuffisance de pratique régulière d’AP dans la population française. 63 % des adultes atteindraient les recommandations mondiales de l’OMS en matière d’AP [4]. Indépendamment de ce manque, les comportements sédentaires touchent plus de 80 % des adultes français et ne cessent d’augmenter. La sédentarité est considérée par l’OMS comme le quatrième facteur de risque de décès dans le monde, et serait à l’origine de nombreuses pathologies chroniques [3]. Le coût économique de la sédentarité en France est estimé selon le ministère des Sports à 17 milliards d’euros par an, dont 14 milliards pour les dépenses de santé [5].

Un engagement national pour le mouvement

3 Les autorités de santé en France font depuis 2001 la promotion de l’AP par la mise en place de plans nationaux. La nouvelle Stratégie Nationale Sport Santé 2019-2024 a pour objectif de lutter contre la sédentarité et de développer l’AP pour tous (école, entreprise, EHPAD, pour les personnes atteintes de maladies chroniques, souffrant de handicap, les personnes précaires…). Ces différents plans nationaux ont permis le foisonnement d’actions centrées sur l’activité physique adaptée (APA). Si la ville de Strasbourg a été la première à proposer ces structures en 2012, une enquête de l’Observatoire National de l’Activité Physique et de la Sédentarité (ONAPS) réalisée en 2019 recensait une centaine de ces dispositifs en France, majoritairement des actions communales en milieu urbain, mais aussi des initiatives départementales et régionales qui s’articulent entre elles pour harmoniser les pratiques [6].

4 En Nouvelle-Aquitaine, certaines villes ont déployé des dispositifs APA comme « le Limousin Sport Santé » à Limoges, « la Côte Basque Sport Santé » à Biarritz ou encore « le Stade Montois Sport Santé » à Mont de Marsan. Le lancement en 2019 de la plateforme PEPS « Prescription d’Exercice Physique pour la Santé » permet de coordonner les différentes initiatives en Nouvelle-Aquitaine [7]. Elle est dédiée à tous les acteurs de l’APA et propose des outils d’aide à la prescription pour les médecins généralistes (MG), des formations pour les professionnels APA et des renseignements pour les bénéficiaires (annuaire pour rechercher une activité, contact du coordonnateur territorial, livret de suivi…).

Prescrire pour prévenir

5 Le 26 janvier 2016, la loi de modernisation de notre système de santé intègre la notion de prescription écrite d’AP par le médecin généraliste pour les patients atteints d’une Affection de Longue Durée (ALD) dans le cadre du parcours de soins [8]. Cette prescription est adaptée aux pathologies du patient, son risque cardio-vasculaire, ses habitudes de vie et ses limitations fonctionnelles.

6 Le patient, muni de son ordonnance, est dirigé vers un dispositif proposant de l’APA, ou contacte un coordonnateur territorial qui réalisera une évaluation complémentaire permettant d’apprécier la condition physique et la motivation du patient. En fonction de cette évaluation, si les limitations fonctionnelles sont sévères, le bénéficiaire sera accompagné par un professionnel de santé (kinésithérapeute, psychomotricien ou ergothérapeute) ; si les limitations fonctionnelles sont minimes ou modérées il sera suivi par un éducateur sportif et/ou spécialisé en APA. La plateforme PEPS propose trois programmes d’APA différents selon ces critères. Le suivi médical est primordial pour évaluer l’adhésion, la sécurité, la progression, la motivation et l’état de santé global du patient. Il est aidé par le partage d’information (respectant le secret médical) entre l’encadrant APA et le médecin prescripteur grâce au livret du bénéficiaire.

7 Les enjeux en matière de santé sont donc importants, et pouvoir proposer à tous les patients une APA et lutter contre la sédentarité devrait faire partie de notre pratique médicale quotidienne.

8 L’objectif principal de notre étude était de déterminer la proportion des MG landais ayant réalisé une prescription écrite d’AP à au moins un de leurs patients adultes durant les six derniers mois. Les objectifs secondaires étaient de décrire les caractéristiques des médecins ayant réalisé cette prescription écrite d’AP, de mettre en évidence les facteurs associés à cette prescription et de décrire les caractéristiques des patients concernés.

Déroulement du recueil des données

16 Celui-ci est décrit dans le diagramme de flux (figure 1).

Figure 1

Diagramme de flux des médecins inclus dans l’étude.

Description de la population des médecins inclus

17 Les MG inclus dans notre étude (N = 276) étaient majoritairement des hommes (64,9 %) et 20,7 % étaient maîtres de stage universitaires (MSU). 74,3 % exerçaient en milieu urbain et 55,1 % étaient installés dans une commune proposant un dispositif d’aide à la prescription d’APA. 22,5 % avaient une formation complémentaire (médecine thermale, médecine du sport, gériatrie…).

18 168 MG ont répondu à notre premier questionnaire (60,9 %), majoritairement des hommes (64,9 %) ; 22 % étaient MSU. Ils exerçaient pour la plupart en milieu urbain (70,9 %), et 53 % étaient installés près d’un dispositif APA. Ils exerçaient en moyenne depuis 24,3 ans (IC 95 % : 22,6 – 26,0), 134 pratiquaient une AP (79,8 %), et 15 étaient formés à la prescription d’AP (8,9 %).

19 Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les MG répondants et non répondants concernant l’âge, le sexe, le milieu d’exercice, l’ancienneté d’installation, la pratique d’une AP, la fonction enseignante, les formations complémentaires, ou le fait d’être ou non installé dans une commune proposant un dispositif d’aide à la prescription d’APA.

Résultat principal

20 Sur les 168 médecins répondants, 54 avaient déjà utilisé la prescription écrite d’AP dans les six derniers mois (32,1 %).

Facteurs associés à la prescription d’AP

21 Les seules variables associées de manière statistiquement significative à la prescription d’AP étaient le fait d’être installé dans une commune disposant d’une structure proposant de l’APA et le fait d’être formé à la prescription d’AP (tableau 1).

Analyse multivariable

22 Nous avons réalisé une analyse multivariable pour écarter les potentiels facteurs de confusion. Toutes autres variables égales par ailleurs, cette analyse confirme que la prescription d’AP était fortement associée à la présence d’un dispositif APA dans la commune où exerce le médecin (Odds Ratio = 6,81) et à la formation médicale à l’AP (OR = 4,12).

Description des patients

23 48,1 % des médecins prescripteurs ont répondu au second questionnaire, soit un total de 26 fiches patients.

24 Les patients ayant bénéficié d’une prescription d’AP étaient âgés en moyenne de 63,1 ans (60,8-65,4), et étaient majoritairement des femmes (61,5 %). L’IMC moyen était calculé à 30,47 kg/m² (27,82-33,11). Cinq patients (19,2 %) présentaient une corpulence normale, 7 (29,6 %) étaient en surcharge pondérale et 14 (53,8 %) étaient obèses (4 avaient un IMC supérieur à 35 kg/m²).

25 53,8 % des patients étaient à la retraite, 23,1 % travaillaient comme employé, 7,7 % étaient sans emploi. Plus de la moitié étaient en couple (57,7 %), et 88,5 % n’avaient pas d’enfant à charge. Ils habitaient généralement en milieu urbain (57,7 %).

26 Seulement 1 patient sur les 26 bénéficiait de la Couverture Maladie Universelle (CMU), et aucun de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS).

27 On notait 19 patients en ALD (73,1 %) dont 42,3 % de diabétiques. Les autres pathologies chroniques étaient représentées principalement par l’hypertension artérielle, l’hypothyroïdie, la broncho-pneumopathie chronique obstructive et l’arthrose.

28 Sur les 26 patients bénéficiant d’une prescription d’AP, 14 ont été orientés par le MG vers une association sportive proposant une APA, 5 vers un kinésithérapeute, 2 vers un service hospitalier, 1 vers un professionnel spécialisé dans l’APA, et 4 n’ont pas été orientés.

Une prescription en progression

29 Le travail de Julien Cournet évaluant la prescription d’AP toute forme confondue chez les MSU aquitains en 2016 ne retrouvait une prescription écrite d’AP que dans 0,8 % des consultations [9]. Un autre travail de thèse réalisé par Ophélie Bugeaud montrait que seulement 5 % des MG installés dans l’ancienne région du Limousin avaient pour habitude d’utiliser une ordonnance pour prescrire une AP [10].

30 Une étude canadienne réalisée en 2007 montrait que 15,8 % des MG déclaraient réaliser des prescriptions écrites d’AP [11]. On retrouve les mêmes résultats en Australie, où 16,3 % de MG déclaraient utiliser couramment la prescription écrite d’AP [12]. En Suède, une étude notait une progression de la prescription écrite d’AP depuis 2007 avec une augmentation annuelle de 30 à 67 % des prescriptions par les MG [13]. La Nouvelle-Zélande, avec son programme « The Green Prescription » efficient depuis plus de 20 ans, a démontré dans une étude l’efficacité d’une prescription écrite associée à un conseil oral versus un conseil oral seul dans le maintien d’une AP régulière [14].

31 Notre analyse montre, par rapport aux travaux existants, une proportion plus importante de MG prescripteurs d’AP sur ordonnance, puisque cette proportion est de 32,1 % et atteint 75,9 % dans les communes où il existe un dispositif d’APA. L’arrivée de la nouvelle loi santé et le déploiement des offres locales d’APA sur notre territoire pourraient donc expliquer cette progression.

Les dispositifs d’APA dans les Landes

32 Ce département comprend deux communes de plus de 20 000 habitants, Mont-de-Marsan et Dax, séparées de 50 km, qui sont les deux grandes concentrations de population du territoire.

33 Dax, située au sein de l’agglomération du Grand Dax composée de vingt communes sur 344 km², est connue pour ses établissements thermaux. À ce jour, il n’existe pas d’offre organisée d’APA sur ce territoire.

34 L’agglomération de Mont-de-Marsan est constituée de 18 communes sur 480 km². L’association Stade Montois Sport Santé, développée en 2015 sur les agglomérations de Mont de Marsan, les communautés de communes Pays Grenadois et Cœur Haute Lande (soit sur plus de 2 400 km²), compte aujourd’hui environ 300 licenciés et de nombreuses activités sont proposées sur tout ce territoire.

35 Selon des données obtenues auprès du président de la section sport santé, les bénéficiaires de ce dispositif sont majoritairement des femmes (75 %), et 39,3 % ont entre 54 et 64 ans. 86 % ont au moins une pathologie en ALD (23,3 % de diabète, 16 % de maladies cardiovasculaires, 7,4 % de cancers), 30,1 % sont atteints d’obésité et 25,8 % souffrent d’hypertension artérielle. Le coût de l’adhésion est de 100 € par an. La proportion de patients sous CMU n’est pas renseignée à l’inclusion dans le dispositif et ne fait donc pas l’objet d’une statistique. Ces résultats sont proches de notre analyse. Ce dispositif reçoit des subventions de l’Agence Régionale de Santé Nouvelle-Aquitaine, de la région Nouvelle-Aquitaine, du département des Landes, de la communauté d’agglomération de Mont-de-Marsan et de diverses associations.

L’impact positif des dispositifs APA

36 Notre étude souligne une forte association entre la présence de dispositifs locaux d’APA et la prescription écrite d’AP. Un MG installé dans une commune bénéficiant d’un dispositif APA a sept fois plus de chance de prescrire une AP par rapport à un autre MG. En comparant deux grandes villes différentes par l’offre d’APA proposée, sur 16 MG répondants installés à Mont de Marsan, 14 avaient prescrit une AP dans les six derniers mois, alors que sur 15 MG répondants installés à Dax, on en comptait seulement 4. La création des Maisons Sport-Santé en 2020 va faciliter le développement de la pratique sur tout le territoire en proposant un accompagnement des personnes souhaitant pratiquer une AP avec des professionnels de l’APA [15]. D’ici 2022, on prévoit la création de 500 Maisons Sport-Santé sur tout le territoire français.

L’importance de la formation médicale

37 Selon l’HAS, un des freins à la prescription d’AP est le manque de formation des MG [2]. Il n’existe que 2 items de l’Examen National Classant abordant les bienfaits et la promotion de l’AP. On assiste depuis quelques années à l’apparition de Diplômes Universitaires et sessions de Développement Professionnel Continu qui permettent aux MG d’acquérir de nouvelles compétences en matière de prescription d’AP. Notre étude retrouve une faible proportion de MG formés (8,9 %) et une forte association statistiquement significative entre la formation médicale et la prescription d’AP. Selon notre analyse, un MG a quatre fois plus de chance de prescrire une AP s’il est formé au préalable. Il semble donc important de proposer aux MG des sessions de formation, comme le montre une étude canadienne qui a constaté une forte augmentation de la proportion de prescription écrite d’AP passant de 20 à 74 % après une formation médicale d’une journée [16].

L’AP accessible à tous ?

38 L’AP est facteur de bien-être et de santé, mais aussi facteur d’insertion sociale. Selon une étude de l’ONAPS, le coût à la charge du bénéficiaire est très variable selon les dispositifs (entre 0 et 296 € par an, médiane 25 €) [6]. Certains pratiquent la tarification sociale, d’autres prennent en charge la totalité des frais grâce à des partenaires financiers (Agence Régionale de la Santé, communes, mutuelles…). À ce jour, l’assurance maladie ne rembourse pas la prescription d’AP.

39 Cette diversité de prise en charge ne pourrait-elle pas engendrer des inégalités sociales ? On remarque dans notre étude un seul patient sous CMU et aucun sous ACS. De plus, on sait que la fréquence des maladies neuro-cardiovasculaires ou du diabète est deux fois supérieure chez les personnes bénéficiant de la CMU [17]. Pourtant, selon l’ONAPS, 36 % des bénéficiaires de l’offre d’APA seraient en situation de précarité à l’échelle nationale [6]. Nous n’avons pas pu déterminer la proportion totale de patients précaires inclus dans le programme d’APA dans les Landes.

Forces et faiblesses de l’étude

40 Plusieurs travaux qualitatifs ont étudié les freins et ressentis des MG à la prescription écrite d’AP. Notre étude est innovante par sa méthodologie quantitative. Selon l’Institut National de la Statistique et des Études Économiques, en janvier 2018 on comptait 560 MG en activité dans le département des Landes tous modes d’exercice confondus. Ce chiffre correspondait approximativement à notre échantillon de départ. La simplicité de notre protocole a permis une forte participation (60,9 %) des médecins pouvant être inclus. La principale limite de cette étude est le manque de retour des fiches patients par les MG, probablement par oubli ou par manque de temps. Une analyse plus fine des pratiques de prescription d’AP par les MG, avec un abord qualitatif et quantitatif serait utile pour mieux comprendre les freins à cette prescription dans les zones où il existe un dispositif d’APA.