Vécu de l’annonce d’une fausse couche : deuxième partie
Pages 74 à 78
Citer cet article
- AMANN, Caroline
- et JAUNAY, Louis-Baptiste,
- Amann, Caroline.
- et al.
- Amann, C.
- et Jaunay, L.-B.
https://doi.org/10.1684/med.2022.736
Citer cet article
- Amann, C.
- et Jaunay, L.-B.
- Amann, Caroline.
- et al.
- AMANN, Caroline
- et JAUNAY, Louis-Baptiste,
https://doi.org/10.1684/med.2022.736
Des conséquences psychologiques importantes
1 Comme le rappelle l’International Federation of Gynecology and Obstetrics [1], la grossesse n’étant pas annoncée avant 12 semaines d’aménorrhée, la fausse couche est vécue en secret, pouvant provoquer de lourdes conséquences psychologiques. Nous verrons d’abord les particularités du deuil puis les possibles conséquences psychologiques à moyen et long terme.
Deuil de l’enfant
2 Le deuil après une fausse couche est particulier. Les parents ont peu de souvenirs et preuves de liens [2]. Ils perdent un futur bébé mais aussi tous les projets qu’il représentait (déménagement, changement de travail…). Le deuil est inattendu et les parents font face à l’absence de souvenirs mais aussi à l’absence de corps à enterrer, sans cérémonie ni recueillement possible, rendant le deuil d’autant plus difficile. Il y a une dimension fantasmatique : l’enfant disparaît avant même d’avoir eu forme dans le réel.
3 Dans l’étude phénoménologique de Meaney [3], les parents marquent la perte par l’écriture d’un journal, de chansons et poèmes, ou via des organisations qui proposent des funérailles. Les rituels autour de l’anniversaire de la fausse couche sont importants pour certains afin de continuer à accepter la perte.
4 Dans une lettre adressée directement à l’enfant après une fausse couche [4], une mère raconte comment elle a inconsciemment fait une place spéciale pour lui, qui n’a pas été comblée par la naissance d’un enfant ultérieur, ayant lui-même une autre place spéciale. Elle dit accepter qu’elle sera toujours triste pour cette perte.
5 Dans un autre témoignage [5], une femme regrette également l’absence de rituel, de corps, de cendres. Avec son conjoint, elle a jeté du sable dans la mer sur une plage pour toujours penser à lui devant l’océan. On peut y voir là un rituel et une façon de faire son deuil en acceptant de ne jamais l’oublier.
6 Dans la bande dessinée « Écumes » [6], la protagoniste regrette de ne pas avoir le bracelet de naissance, mais garde une photo de l’enfant perdu. Le processus de deuil est marqué par les couleurs réintégrant progressivement les dessins, mais aussi les cauchemars de noyade dans le sang qui finissent par être remplacés par un rêve où elle ressort de l’eau bleue et nage jusqu’à la barque.
Deuil de la maternité
7 La fausse couche correspond à la perte d’un embryon/fœtus mais également une perte symbolique : le statut de mère est mis en péril [7]. Il peut exister un décalage entre le stade de grossesse précoce et la perception de la perte d’un « bébé » à qui on a parfois déjà donné un nom et pour lequel on a imaginé des projets [8]. D’autres renient le terme « bébé » ou voient la grossesse sous la forme de quelque chose qui n’a pas commencé et de naissance qui n’aura pas lieu. Dans l’étude qualitative sur la culpabilité de Séjourné et al [9], les femmes ont un sentiment d’échec de la féminité car être femme est rattaché à être mère. Dans l’étude irlandaise de Meaney [3], avoir déjà des enfants permettait aux femmes de se rassurer sur leur fertilité alors que celles sans enfants mettaient en doute leur fertilité et leur santé.
Des conséquences psychiatriques
8 Plusieurs études ont étudié les conséquences psychiatriques pouvant faire suite à une fausse couche. Elles ne sont ni rares, ni anodines. On retrouve le syndrome de stress post-traumatique (SPDT). Les principaux symptômes sont un évitement, un état d’hyper vigilance et des reviviscences, avec des conséquences sur la vie sexuelle et la qualité de vie. D’après une étude de cohorte prospective multicentrique réalisée entre 2013 et 2016 à Londres [10], le SPDT concernerait 1 femme sur 3 (29 %) un mois après une fausse couche spontanée précoce ou une grossesse extra-utérine (GEU), pouvant perdurer jusqu’à 9 mois pour une femme sur six (18 %). Cette étude fut réalisée à l’aide de questionnaires (Hospital Anxiety and Depression Scale et Posttraumatic stress Diagnostic Scale) auprès de 737 femmes ayant vécu une fausse couche ou une GEU, comparées à 171 femmes suivies au cours de grossesses non pathologiques.
9 Par ailleurs, cette étude montre que 11 % des participantes présentaient un syndrome dépressif modéré ou sévère 1 mois après la fausse couche/GEU, avec un Odds-ratio (OR) à 3,88. La proportion de syndrome dépressif diminuait à 6 % à 9 mois. Concernant l’anxiété, 24 % des femmes présentaient une anxiété sévère ou modérée à 1 mois de la fausse couche/GEU, avec un OR de 2,14 par rapport aux témoins. La proportion diminuait également avec le temps mais restait élevée à 17 % après 9 mois.
10 D’autres troubles psychiatriques ont été décrits. Une étude américaine [11] a comparé 229 femmes après une fausse couche à un groupe contrôle de 230 femmes dans la population générale. Le risque relatif de troubles obsessionnels compulsifs était élevé à 8.
11 Une ancienne étude finlandaise datant de 1996 [12] a trouvé une augmentation significative du taux de suicides annuel un an après une fausse couche à 18,1/100 000 chez les femmes ayant vécu une fausse couche contre 11,3 en population générale.
12 Différents facteurs augmentant le risque de complications psychiatriques après une fausse couche ont été retrouvés. Les revues de littérature de Athey [13] et de Séjourné, Callahan et Chabrol [7] y relatent les antécédents psychiatriques ainsi que les deuils récents. Ne pas encore avoir d’enfant vivant et l’absence de soutien social sont des facteurs de risque controversés selon les études.
13 La grande majorité des études ne montrent pas d’impact de l’âge ni du statut marital, ni du niveau d’étude ou de l’activité professionnelle sur la souffrance [7]. D’après cette revue de la littérature, avoir des enfants semble jouer un rôle protecteur. Travailler dans le milieu médical ne modifierait pas les réactions psychologiques.
14 Une étude de cohorte prospective réalisée à Londres et publiée en 2007 montre que les femmes médecins et infirmières ont les mêmes réactions et modèles explicatifs que les autres patientes sans connaissance médicale, probablement dues au choc de la fausse couche [14].
15 Aucun lien n’a été retrouvé entre grossesse désirée et intensité des symptômes psychiatriques [13]. Cependant les femmes qui ne désiraient pas la grossesse peuvent se reprocher de ne pas avoir désiré la grossesse et d’avoir déclenché la fausse couche avec leurs pensées négatives, augmentant leur culpabilité et développant des syndromes dépressifs.
Conséquences pour l’entourage
16 La femme est particulièrement touchée après une fausse couche, mais il ne faut pas oublier les conséquences sur l’entourage proche, notamment le conjoint. Sans surprise, le conjoint peut aussi développer une anxiété, une dépression ou un syndrome de stress post-traumatique après une fausse couche, son projet de parentalité étant également arrêté. La psychiatre Diana Carter et son équipe [15] expliquent que la vue d’une échographie peut impacter le deuil du conjoint ; la grossesse devient plus concrète, physique.
17 Dans un article de 1996, Wallerstedt et Higgins [16] rappellent que malgré le lien formé entre les parents par la perte d’un enfant, leurs réactions peuvent être différentes dans la durée et l’intensité du deuil, dans le partage des émotions et leurs mécanismes de « coping » (stratégies cognitives et comportementales mises en place en réponse à un événement de vie stressant ou négatif). Le conjoint peut avoir plus de difficultés à parler de ses émotions avec une stratégie d’évitement, sans que cela ne témoigne d’une insensibilité. Peuvent alors surgir au sein du couple des quiproquos liés à une manière différente de gérer le deuil, et de la colère avec un impact sur la relation et sur les relations sexuelles. La responsabilité peut aussi être rejetée sur le conjoint [8]. Dans l’étude phénoménologique irlandaise citée plus tôt [3], les conjoints avaient l’impression de ne pas ressentir la fausse couche comme leur partenaire. Il leur semblait que leur rôle était de la soutenir et d’organiser les futures grossesses.
18 Dans son témoignage, Nicole Martin explique que sa relation avec son mari était sous pression mais que cette expérience les a aussi rapprochés et qu’elle lui est reconnaissante pour son soutien [17]. Évidemment, cela est basé sur des témoignages et entretiens, sans preuve scientifique, mais il ne peut être délétère d’encourager l’écoute, l’empathie et la communication au sein du couple. Dans tous les cas, il ne faut pas négliger l’impact psychologique qu’une fausse couche peut avoir sur les conjoints, avec des dépressions et anxiétés.
19 Dans une étude réalisée par entretiens semi-dirigés [9] auprès de 33 femmes ayant vécu une fausse couche, les femmes remettent parfois en cause l’amour du conjoint. Dans la bande dessinée « Écumes » [6] alors qu’elle saigne et craint une nouvelle fausse couche, la protagoniste demande à sa compagne si elle l’aime « malgré tout ça », montrant la fragilisation du lien qu’il peut y avoir, avec une perte de la confiance en elle-même et en l’amour de l’autre.
20 Les relations avec les enfants et l’entourage élargi peuvent aussi être modifiées [8]. Les fausses couches et leurs conséquences psychologiques ont un impact sur le travail, la vie sociale et le recours au système de santé [10]. Au vu du nombre annuel important de fausses couches, cela en fait un problème de santé publique et justifie la nécessité d’une amélioration des prises en charge psychologiques avec un accès à des spécialistes plus simple et plus rapide.
Conséquences sur les grossesses futures
21 Les grossesses suivant une fausse couche ne vont pas être vécues de la même façon. Elles seront teintées de crainte avec parfois des caps à passer (3 mois de grossesse, échographie, dépasser le terme de la fausse couche précédente…) et des difficultés à ressentir l’entière joie d’être enceinte [3, 8]. Dans son témoignage, Nicole Martin [17] raconte ses trois fausses couches successives et l’anxiété à chaque nouvelle grossesse, les tests de grossesse quasi quotidiens. Dans la bande dessinée « Écumes » [6] la protagoniste, enceinte après un long parcours, au moment d’acheter des vêtements pour bébé, dit à sa compagne : « J’ai peur que ça nous porte la poisse ».
22 Certaines femmes peuvent avoir des idées intrusives et obsessives après une fausse couche, mais rarement accompagnées de rituels compulsifs. Cependant, les TOC sont déjà de fréquence plus élevée chez les femmes enceintes en général, il faudrait donc comparer la survenue de TOC chez les femmes enceintes après une fausse couche et chez des femmes enceintes sans antécédent de fausse couche [15].
23 Aux urgences, les patientes demandaient souvent quand elles pouvaient retomber enceintes après une fausse couche. J’avais pour habitude de répondre d’attendre le prochain cycle avant de réessayer. Certaines femmes sont impatientes de retomber enceinte, d’autres ont besoin de temps [8]. La grande majorité retombe enceinte dans l’année suivante. Selon Carter et son équipe [15], il faudrait attendre la fin des symptômes psychologiques conséquents à la fausse couche. Mais ils ajoutent que cette recommandation est plutôt inutile car la femme décide de retomber enceinte quand elle se sent prête, et c’est finalement au cas par cas, selon les préférences du couple. Ils insistent cependant sur l’importance de prendre en charge la dépression avant d’envisager une autre grossesse afin d’éviter un syndrome dépressif durant la nouvelle grossesse et une dépression post-partum.
24 Les femmes enceintes après une fausse couche devraient être suivies de près par les médecins pour dépister les symptômes de dépression ou anxiété [18]. Nous verrons dans cette dernière partie quelles sont les possibilités pour répondre aux besoins des patientes afin de les accompagner au mieux dans ce moment difficile.
Les besoins des patientes
Information et accompagnement
25 Au moment du diagnostic, il est important de prendre le temps pour informer les patientes. Elles cherchent une cause à la fausse couche, que ce soit un stress, une maladie, une anomalie fœtale, un fait naturel, divin ou du destin [7]. Elles recherchent une explication mais aussi un sens. Dans l’étude qualitative de Séjourné et al [9], les patientes rapportaient dans les entretiens que le plus dur était de ne pas avoir d’explication médicale et de vivre dans l’incertitude, encore plus lors de la succession de fausses couches. Avoir une cause, et plus particulièrement médicale, biologique ou chromosomique, permet de rassurer et relativiser, diminue l’anxiété la culpabilité, tandis que se sentir responsable rend naturellement plus anxieux [8, 9, 13]. Dans l’étude irlandaise [3], le fait de savoir que 50 % des fausses couches n’ont pas de cause permettait de diminuer la culpabilité des patientes. Certaines patientes regrettaient qu’on ne leur propose pas un caryotype dès la deuxième fausse couche, surtout quand l’âge maternel était élevé. Pour d’autres au contraire, dans l’étude de Séjourné et al., le terme « d’anomalie chromosomique » peut être déstabilisant et anxiogène. Le discours doit être adapté à la patiente, en prenant en compte l’histoire et les problématiques singulières. À défaut de donner une cause que la plupart du temps on ne connaît pas précisément, il est important d’informer et de déculpabiliser en insistant sur le fait qu’elles ne sont coupables de rien. Et quand bien même on suspecterait une cause intrinsèque à la patiente, on peut dans un premier temps temporiser et informer de la cause lors d’une consultation ultérieure.
Écoute, empathie et soutien
26 Outre le besoin d’informations spécifiques concernant les implications d’une fausse couche, les patientes ont besoin d’une attitude prévenante de la part des équipes soignantes [7]. Une écoute respectueuse et empathique de l’équipe médicale et paramédicale est nécessaire pour recevoir les émotions et diminuer l’impact psychologique [18]. Dans l’étude de Séjourné et al [8], les femmes ont relaté les bienfaits de parler et partager leur expérience. Leur demander comment elles vont permet de leur offrir l’opportunité d’exprimer leurs émotions et d’accorder une attention particulière à la singularité de celles-ci. Il est important de tenir compte des processus de défense mis en place.
27 Dans l’étude irlandaise [3], tous les participants pensaient qu’il fallait inclure la notion de fausse couche dans l’éducation à l’école. Ils regrettaient le manque de communication sur ce sujet dans le domaine public, et ce n’est qu’après leur expérience de fausse couche qu’ils ont appris que des personnes de leur entourage avaient également vécu cette expérience difficile.
28 Proposer la présence du conjoint pour refaire l’annonce avec lui et réexpliquer les choses semble important, ainsi qu’encourager les femmes à parler de leur expérience avec des personnes de confiance si elles en ressentent le besoin. Dans l’étude irlandaise [3] les femmes hésitent à participer à des propositions d’aide formelle, comme un psychologue, et préfèrent souvent le support familial, amical ou de groupes de parole. Dans la bande dessinée « Écumes » [6] en sortant d’un groupe de parole, elle dit : « Nous ne sommes pas seules, au moins ».
29 Enfin, le temps est nécessaire pour l’acceptation, pour envisager une nouvelle grossesse aussi. Il n’y a pas d’arrêt de travail officiel lors des fausses couches avant 16 semaines de grossesse. En Nouvelle-Zélande, il existe un congé pour le couple. Personnellement, j’en faisais régulièrement aux urgences, que ce soit parce que la femme saignait beaucoup, ou parce que psychologiquement elle n’était pas apte à aller travailler.
30 Dans une optique plus pratique dans le cadre de la médecine générale, nous terminerons par les propositions de prise en charge psychologique.
Quelle prise en charge psychologique ?
31 Comme le rappelle l’International Federation of Gynecology and Obstetrics [1], nous avons en médecine des soins avancés pour la prise en charge physique mais les soins psychologiques de la fausse couche sont bien moins développés. Il n’y a que très peu d’études randomisées étudiant l’efficacité des différentes prises en charge psychologiques dans ce contexte. En 2013, l’OMS a soutenu l’absence d’indication à un soutien psychologique standard mais a proposé des rendez-vous de suivi à proposer si la patiente a des facteurs de risque de développer des pathologies de santé mentale.
32 Plusieurs études vont dans ce sens [10, 13, 15]. L’anxiété après une fausse couche est normale et ne nécessite pas d’intervention sauf si elle a un impact important sur la vie des patientes. Identifier et cibler les femmes qui auraient besoin d’un soutien psychologique pour leur proposer une thérapie adaptée et plus longue serait plus efficace que des conseils aspécifiques donnés à toutes les femmes. Cependant, pour dépister ces femmes, il faudrait une échelle adaptée, comme l’Edinburgh Postnatale Depression Scale pour les dépressions post-natales. Dans une étude de 1997 [19], plusieurs échelles, dont un questionnaire de 30 questions, ont été utilisées pour dépister les morbidités psychiatriques 6 semaines après une fausse couche. Ces échelles étaient très sensibles et utiles pour les personnels non formés en psychiatrie mais nécessitaient une évaluation clinique pour éliminer les faux positifs. Je n’ai pas trouvé d’autre échelle plus adaptée depuis.
33 Une étude réalisée à Toulouse auprès de plus d’une centaine de femmes après une intervention chirurgicale pour grossesse arrêtée a comparé l’impact d’une intervention psychologique immédiate à une intervention différée [20]. 66 femmes ont eu un entretien de soutien avec un psychologue et un suivi téléphonique à 15 jours. Les entretiens consistaient en une écoute empathique, des explications et une composante cognitive et comportementale. 68 autres femmes ont eu une proposition de soutien différé à 3 mois. Les participantes devaient ensuite répondre 3 semaines, 10 semaines et 6 mois après à l’Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), l’Impact of Events Scale-Revised (IES-R) et le Texas Grief Inventory (TGI). Dans les deux cas, à 3 semaines de la fausse couche seules 30 % des femmes de chaque groupe souhaitaient un soutien. 86 % des femmes ayant reçu le soutien psychologique immédiat l’ont jugé utile, mais 20 % le trouvaient insuffisant. Les femmes du second groupe (soutien différé) avaient un score moyen significativement plus élevé pour l’anxiété 3 semaines après la fausse couche. À 10 semaines, plus de patientes présentaient une symptomatologie dépressive dans le groupe avec l’intervention différée que dans le groupe ayant eu un soutien psychologique immédiat. Par contre, aucune différence significative n’a été retrouvée à 10 semaines et 6 mois pour l’intensité des symptômes de dépression, d’anxiété et du syndrome de stress post-traumatique. L’article conclut que l’entretien de soutien immédiat ne semble pas avoir atténué la réaction de chagrin des femmes mais qu’il aurait permis de diminuer leur stress et de mieux faire face à l’événement.
34 Le plus souvent, après une fausse couche, les patientes voient un gynécologue plutôt qu’un psychologue ou psychiatre, donnant ainsi au gynécologue, mais aussi au médecin traitant, le rôle de réorienter si besoin [15]. On pourrait en prévention primaire proposer systématiquement une aide de soutien psychologique immédiatement après la perte mais le chagrin et le deuil ne s’atténuent qu’avec le temps. Plus qu’une aide standardisée, la proposition d’un suivi si besoin me paraît justifiée, et plus particulièrement chez les patientes aux antécédents psychiatriques. Lors de l’annonce, les patientes sont sous le choc et les informations ne sont pas assimilées [13]. Proposer une consultation de suivi à 1 à 2 semaines, par exemple avec le médecin généraliste, pour redonner les informations, répondre aux questions qui sont rarement posées lors de l’annonce, leur demander comment elles vont, poser des questions sur le sommeil, l’appétit, l’estime de soi, des idées noires ou intrusives, l’anxiété, la culpabilité… et orienter si nécessaire vers une aide psychologique, par exemple si les symptômes persistent avec des conséquences sur la vie sociale, familiale ou professionnelle.
35 Comme nous l’avons vu, il est important d’informer les patientes sur le fait qu’elles peuvent avoir des symptômes dépressifs et anxieux dans le cadre du deuil, et qu’il est important de consulter en cas d’apparition de troubles. On peut aussi les prévenir que le conjoint n’a pas forcément les mêmes réactions et que chacun a ses propres stratégies.
36 On peut aussi lors de cette consultation évaluer le support social de la patiente et proposer des groupes de paroles où elle pourra trouver soutien, exprimer ses sentiments et voir quelles stratégies ont utilisé d’autres personnes. Il serait utile aux urgences d’avoir des contacts de groupe de parole, par exemple des cartes avec les coordonnées à donner. Il serait aussi nécessaire d’avoir les coordonnées d’un psychologue spécifiquement rattaché au service des urgences et formé à cette prise en charge.
37 Pour finir, la bande dessinée « Écumes » [6] est rythmée par une histoire pour enfant écrite par la protagoniste, dédiée à l’enfant perdu et permettant le processus de deuil. Sa compagne la lit ensuite face à la mer, en guise de fin de la bande dessinée et d’adieu. L’expression des sentiments par l’art, quel qu’il soit, permet d’avancer dans le processus de deuil et peut également être utilisée pour aider les patientes.
Conclusion pour la pratique
- Ce récit de situation complexe n’est pas ciblé à première vue sur la pratique en médecine générale, mais il est important en tant que médecin traitant d’être sensible à ce sujet afin de mieux dépister les troubles psychologiques et soutenir les patientes, ainsi qu’oser ouvrir la discussion sur ce sujet. La fausse couche étant un tabou, cela permettrait aux patientes d’exprimer leurs émotions, à défaut de les exprimer en société.
- Pour pouvoir les accompagner, il est nécessaire de connaître leur ressenti et leurs besoins, et de ne pas avoir de discours banalisant ou culpabilisant. De plus, le médecin généraliste n’est pas forcément confronté aux difficultés de l’annonce de fausse couche, mais l’interne en médecine générale, lui, se retrouve seul aux urgences gynécologiques avec ces annonces à faire, sans aucun outil d’aide. Sans formation à ce sujet, il peut facilement se trouver en difficulté. Enfin, ce travail permet de réfléchir à différentes possibilités pour rendre l’annonce moins difficile, tant pour l’intervenant que pour la patiente.
les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.
Références
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Mots-clés éditeurs : divulgation, fausse couche
Date de mise en ligne : 16/09/2024
https://doi.org/10.1684/med.2022.736