Au fil de la presse
- Par Michel Gerson
Pages 246 à 249
Citer cet article
- GERSON, Michel,
- Gerson, Michel.
- Gerson, M.
https://doi.org/10.1684/med.2022.779
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- GERSON, Michel,
https://doi.org/10.1684/med.2022.779
Traitement de l’hyperparathyroïdie
1 • Mots clés : hyperparathyroïdie ; chirurgie ; abstention thérapeutique [hyperparathyroidism; surgery; withholding treatment]
Un essai randomisé a comparé chirurgie et abstention thérapeutique.
2 Cet essai mené en Suède, en Norvège et au Danemark, le « Scandinavian Investigation of Primary Hyperpara-thyroidism » (SIPH) [1], a inclus 191 patients. Ces patients, présentant une hyperparathyroïdie primaire et âgés de 50 à 80 ans, présentaient une hypercalcémie modérée comprise entre 2,60 et 2,80 mmol/l (104 à 112 mg/l) ; ils étaient indemnes de lithiase rénale et ont été répartis par tirage au sort entre un groupe parathyroïdectomie et un groupe observation.
3 Au bout de dix ans, il n’a pas été noté de différence en termes de mortalité entre les deux groupes ; il n’a pas non plus été noté de différence en termes de morbidité pour les évènements suivants : fractures, lithiase rénale, cancer et évènements cardiovasculaires et cérébrovasculaires.
4 Les résultats de cet essai ne sont donc pas en faveur de l’efficacité de la parathyroïdectomie pour ce type de patient.
5 Il faut noter que 23 patients du groupe parathyroïdectomie et 27 de l’autre groupe sont sortis de l’essai. Néanmoins, les résultats de cet essai sont à prendre en compte : c’est le premier essai randomisé d’une telle durée (dix ans) avec des critères de jugement de mortalité et de morbidité alors que les deux précédents essais [2, 3] étaient de plus petite taille, et d’une durée d’une ou deux années avec des critères de jugement de densité osseuse et de qualité de vie.
6 Ces résultats pourraient conduire à nuancer les recommandations en vigueur qui proposent des indications larges de la parathyroïdectomie.
7 1. Pretorius M, Lundstam K, Heck A, et al. Mortality and morbidity in mild primary hyperparathyroidism: results from a 10-year prospective randomized controlled trial of parathyroidectomy versus observation. Ann Intern Med 2022 ; 175 (6) : 812-819.
8 2. Rao DS, Phillips ER, Divine GW, et al. Randomized controlled clinical trial of surgery versus no surgery in patients with mild asymptomatic primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2004 ; 89 : 5415-22.
9 3. Ambrogini E, Cetani F, Cianferotti L, et al. Surgery or surveillance for mild asymptomatic primary hyperparathyroidism: a prospective, randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2007 ; 92 : 3114-21.
Pour la pratique
Pharmacien et diabète de type 2
10 • Mots clés : diabète de type 2 ; pharmaciens [diabetes mellitus; pharmacists]
Une méta-analyse a évalué l’effet d’une intervention d’un pharmacien sur l’équilibre d’un diabète de type 2.
11 Cette méta-analyse [1] a inclus 12 études (dont 11 essais randomisés) menés dans divers pays et incluant 1 192 patients suivis en soins primaires.
12 L’intervention du pharmacien prenait diverses formes avec un volet éducation thérapeutique portant sur plusieurs domaines : diététique, activité physique, traitement médicamenteux, surveillance…
13 L’analyse montre que l’intervention d’un pharmacien est associée à une baisse moyenne de l’hémoglobine glyquée de 0,67 % (IC 95 % : 0,87 %-0,48 % ; p < 0,0001).
14 1. Coutureau C, Slimano F, Mongaret C, Kanagaratnam L. Impact of Pharmacists-Led Interventions in Primary Care for Adults with Type 2 Diabetes on HbA1c Levels: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health 2022 ; 19 (6) : 3156.
Pour la pratique
Hydroxychloroquine pendant la première vague de Covid-19 en France
15 • Mots clés : Covid-19 ; hydroxychloroquine [Covid-19; hydroxychloroquine]
Une enquête a analysé les prescriptions hors essai thérapeutique.
16 Les auteurs ont analysé les réponses de 400 médecins hospitaliers exerçant dans des services de médecine interne ou d’infectiologie ; 45 % d’entre eux ont déclaré avoir prescrit de l’hydroxychloroquine hors essai thérapeutique à des patients hospitalisés pour Covid-19 [1].
17 Les principales raisons invoquées par ces prescripteurs sont l’absence d’alternative thérapeutique, le respect d’une décision collégiale, le profil de tolérance favorable de l’hydroxychloroquine et la sévérité de la Covid-19.
18 L’analyse multivariée montre que l’existence d’un protocole dans le service est le principal déterminant de leurs prescriptions. Les non-prescripteurs mettent en avant l’absence de données factuelles et de recommandations officielles en faveur de la prescription.
19 1. Bosquet A, Affo C, Plaisance L, et al. Outside any therapeutic trial prescription of hydroxychloroquine for hospitalized patients with covid-19 during the first wave of the pandemic: A national inquiry of prescription patterns among French hospitalists. PLoS One 2022 ; 17 (1) : e0261843.
Pour la pratique
Prise en charge hygiéno-diététique des apnées du sommeil
20 • Mots clés : syndromes d’apnées du sommeil ; éducation du patient [sleep apnea syndromes; patient education]
Un essai randomisé a évalué l’effet de la prise en charge hygiéno-diététique sur les apnées du sommeil.
21 Cet essai espagnol [1] a inclus 89 patients âgés de 18 à 65 ans, en surpoids ou obèses, souffrant du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). Tous ces patients ont bénéficié de la ventilation nocturne en pression positive continue (PPC) ; 40 d’entre eux ont bénéficié d’une intervention, d’une durée de huit semaines et comprenant cinq volets : modification des habitudes alimentaires, activité physique aérobie modérée, arrêt du tabac, diminution de la consommation d’alcool, hygiène du sommeil.
22 La prise en charge consistait, pour chaque volet, en sessions de groupe hebdomadaires d’une durée de 60 à 90 minutes.
23 Le critère principal d’évaluation est l’index apnée-hypopnée. Il a été noté, pour l’évolution de cet index, une différence significative en faveur du groupe intervention à la fois à la fin de l’intervention et six mois après. La différence moyenne entre les deux groupes est respectivement de 23,6 et 23,8 évènements/heure.
24 L’analyse montre également un bénéfice de l’intervention en termes de qualité du sommeil et de qualité de vie.
25 La perte de poids dans le groupe intervention est de 7,1 kg vs. 0,3 kg dans l’autre groupe.
26 1. Carneiro-Barrera A, Amaro-Gahete F J, Guillén-Riquelme A, et al. Effect of an Interdisciplinary Weight Loss and Lifestyle Intervention on Obstructive Sleep Apnea Severity: The INTERAPNEA Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2022 ; 5 (4) : e228212-e228212.
Pour la pratique
Traitement par la testostérone et risque vasculaire
27 • Mots clés : testostérone ; risque cardiovasculaire [testosterone; cardiovascular risk]
Une vaste méta-analyse [1] a évalué le risque cardiovasculaire lié à un traitement par la testostérone.
28 Les auteurs de cette méta-analyse ont identifié 35 essais randomisés incluant 5 601 participants âgés en moyenne de 65 ans et comparant un traitement par la testostérone d’une durée d’au moins trois mois et le placebo. Les auteurs ont pu obtenir les données individuelles pour 17 essais d’une durée moyenne de 9,5 mois et incluant 3 431 participants.
29 La méta-analyse portant sur ces 17 essais n’a montré aucune différence significative en termes d’événements cardiovasculaires ou cérébrovasculaires ni en termes de mortalité totale.
30 Au total, ces résultats sont rassurants alors que les données de la littérature sont discordantes avec certaines études observationnelles suggérant un risque cardiovasculaire accru lié au traitement par la testostérone.
31 Mais la limite de cette méta-analyse réside dans la durée des essais ; seuls des essais randomisés de plus longue durée permettraient d’affirmer l’innocuité cardiovasculaire des traitements au long cours par la testostérone.
32 1. Hudson J, Cruickshank M, Quinton R, et al. Adverse cardiovascular events and mortality in men during testosterone treatment: an individual patient and aggregate data metaanalysis. Lancet Healthy Longev 2022 ; 3 : e381-93.
Pour la pratique
Quels traitements non médicamenteux efficaces sur les troubles du sommeil ?
33 • Mots clés : troubles du sommeil ; traitement [sleep disorders; treatment]
Les auteurs d’une revue systématique avec méta-analyse ont identifié 42 essais randomisés (3 346 participants) évaluant l’effet d’un traitement non médicamenteux sur la qualité et la durée du sommeil chez des patients adultes souffrant de douleurs chroniques non-cancéreuses [1].
34 Pour neuf études (385 participants) ayant évalué une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) à l’aide d’un questionnaire, la métaanalyse montre une différence significative en faveur du groupe TCC en termes de qualité du sommeil.
35 Pour les autres interventions, très variées, les auteurs estiment que les données disponibles ne sont pas suffisantes pour conclure à leur efficacité.
36 1. Whale K, Dennis J, Wylde V, et al. The effectiveness of non-pharmacological sleep interventions for people with chronic pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disord 2022 ; 23 (1) : 1-33.
37 2. Whale K, Gooberman-Hill R. The importance of sleep for people with chronic pain: current insights and evidence. JBMR® Plus (WOA) 2022 : e10658. DOI : 10.1002/jbm4.10658.
Pour la pratique
Prévention cardiovasculaire secondaire : régime méditerranéen ou régime pauvre en graisse ?
38 • Mots clés : maladie cardiovasculaire ; prévention secondaire ; régime alimentaire méditerranéen [cardiovasculaire disease; secondary prevention; mediterranean diet]
Des auteurs espagnols rapportent les résultats de l’essai CORDIOPREV [1].
39 Cet essai randomisé a inclus 1 002 patients âgés de 20 à 75 ans (âge moyen 59,5 ans). Ces patients, souffrant de maladie coronarienne, ont été suivis pendant sept ans et répartis en un groupe régime méditerranéen et un groupe régime pauvre en graisse. Parmi les caractéristiques qui distinguent le régime méditerranéen, on relève la consommation régulière d’huile d’olive (40 à 60 g/j) et de fruits oléagineux.
40 Le critère principal d’évaluation était un critère composite d’événements cardiovasculaires majeurs : infarctus du myocarde, revascularisation, accident vasculaire cérébral ischémique, maladie artérielle périphérique et décès d’origine cardiovasculaire.
41 Ce critère est survenu chez 87 patients dans le groupe de régime méditerranéen et 111 dans le groupe régime pauvre en graisses, différence significative en faveur du régime méditerranéen, soit, en fonction du modèle de calcul retenu : HR allant de 0,719 (0,541-0,957) à 0,753 (0,568-0,998).
42 1. Delgado-Lista J, Alcala-Diaz J F, Torres-Peña J. D. Long-term secondary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet and a low-fat diet (CORDIOPREV): a randomised controlled trial. Lancet 2022 ; 399 (10338) : 1876-1885.
Pour la pratique
Diabète de type 2 : des grossesses à risque
43 • Mots clés : diabète de type 2 ; grossesse [diabetes mellitus; pregnancy]
Une étude menée aux États-Unis montre la fréquence des complications.
44 Les auteurs publient les données de suivi des patientes qui avaient été incluses dans l’étude TODAY (Treatment Options for Type 2 Diabetes in Adolescents and Youth) [1].
45 Sur une période maximale de 15 ans, un total de 260 grossesses a été observé chez 140 femmes âgées de 21 ans en moyenne avec une durée moyenne de diabète de 8 ans ; l’IMC moyen était à 35,6. 65 % ont présenté une complication au cours de la grossesse, les plus fréquentes étant la prééclampsie (20 %) et l’HTA (17 %). On observe 25 % de fausses-couches et 32 % de naissances prématurées.
46 1. TODAY Study Group. Pregnancy outcomes in young women with youth-onset type 2 diabetes followed in the TODAY study. Diabetes Care 2021 ; 45 (5) : 1038-1045.
Pour la pratique
• En pratique, toute grossesse chez une patiente diabétique de type 2 doit idéalement être programmée et mise en route en présence d’un équilibre glycémique optimal qui doit être maintenu pendant toute la durée de la grossesse.
Aspirine en prévention cardiovasculaire primaire
47 • Mots clés : maladie cardiovasculaire ; prévention primaire ; acide acétylsalicylique [cardiovasculaire disease; secondary prevention; aspirin]
Des recommandations actualisées aux États-Unis.
48 L’US Preventive Services Task Force (USPSTF) a actualisé ses recommandations de 2016 [1] et conclut désormais avec une « certitude modérée », à la lumière d’une revue générale avec méta-analyse de 11 nouveaux essais randomisés [2], qu’il existe un petit bénéfice en termes de morbidité cardiovasculaire chez les patients âgés de 40 à 59 ans dont le risque d’événement cardiovasculaire à 10 ans est au moins de 10 % et une absence de bénéfice après 60 ans.
49 Certes, cette méta-analyse montre une diminution significative des évènements cardiovasculaires (OR 0,90 ; 0,85-0,95) mais elle montre aussi l’absence de bénéfice pour la mortalité cardiovasculaire et la mortalité toutes causes et une augmentation significative des saignements majeurs (OR 1,44 ; 1,32-1,57). On est donc en droit de considérer que l’incertitude est telle qu’elle empêche d’établir des recommandations. L’USPTF propose quant à elle une mise en route de l’aspirine au cas par cas chez les personnes décrites ci-dessus tout en notant que le bénéfice est petit et que les personnes qui ne sont pas à risque accru de saignement sont plus susceptibles de tirer un bénéfice de ce traitement préventif.
50 1. US Preventive Services Task Force. Aspirin use to prevent cardiovascular disease: US Preventive Services Task Force recommandation statement. JAMA 2022 ; 327 (16) : 1577-1584.
51 2. Guirguis-Blake JM, Evans CV, Perdue LA, et al. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2022 ; 327 (16) : 1585-97.
Pour la pratique
Chirurgie bariatrique et cancer
52 • Mots clés : chirurgie bariatrique ; cancers [bariatric surgery; neoplasms]
Un risque diminué après l’intervention ?
53 Des auteurs ont mené aux États-Unis une étude de cohorte en appariant, à 1 pour 5, des patients ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique aux patients obèses n’ayant pas bénéficié d’une telle chirurgie.
54 Au total, 30 318 patients (âge médian 46 ans, IMC médian 45) ont été inclus dans cette étude. Les auteurs ont mesuré l’incidence des cancers liés à l’obésité (soit 13 types de cancers définis dont les cancers du sein et du côlon) et la mortalité par tout type de cancer.
55 À dix ans, alors que la perte de poids était de 25 kg plus importante dans le groupe chirurgie, l’incidence cumulée des cancers liés à l’obésité était significativement plus basse dans ce groupe : 2,9 % vs. 4,9 % ; aHR = 0,68 (0,53-0,87). La mortalité par cancer était également moindre dans le groupe chirurgie : 0,8 % vs. 1,4 % : aHR = 0,52 (0,31-0,88).
56 1. Aminian A, Wilson R, Al-Kurd A, et al. Association of bariatric surgery with cancer risk and mortality in adults with obesity. JAMA 2022 ; 327 (24) : 2423-2433.
Pour la pratique
• Dans l’idéal, ces résultats devraient être confirmés par un essai randomisé.