Introduction

1De nombreuses études ont confirmé l’importance de la période périnatale pour le développement précoce cérébral, émotionnel et psychomoteur de l’enfant. Le rapprochement des disciplines a permis de dégager un consensus : les 1 000 premiers jours de vie de l’enfant constituent une période fondamentale et conditionnent sa santé physique et mentale ultérieure. Les travaux de la commission de 18 experts, mise en place par le président de la République et récemment publiés [1], préparent le terrain pour une série de réformes à venir dans l’accompagnement des familles, les pratiques professionnelles et les politiques de santé. Le rapport de la commission souligne qu’un mode de vie et un environnement sains posent les fondements d’une meilleure santé tout au long de la vie et d’un meilleur développement de l’enfant. Les dernières études en neurosciences et en épigénétique corroborent ces idées [2].

2Une des composantes indispensables du développement au cours des 1 000 premiers jours est la qualité des interactions de l’enfant avec son entourage. Il est bien établi que les troubles anxiodépressifs maternels en période périnatale peuvent mettre en péril le développement de l’enfant en affectant son environnement et les interactions précoces si précieuses. Les troubles de la santé mentale maternelle sont un sujet majeur de santé publique du fait de leur incidence et de leurs conséquences pour la mère et l’enfant sur tous les plans [3–5]. Dans la population générale, 15 à 40 % des femmes présentent une dépression [6] et 12 à 59 % une anxiété pendant la grossesse. De même, une femme sur sept développe une dépression postnatale et une sur trois une anxiété en période postnatale [4,7,8].

3Chez les femmes souffrant des troubles anxiodépressifs et bipolaires avant ou pendant la grossesse, les risques pour l’accouchement et le post-partum sont majorés : prééclampsie, fausses couches, prématurité et petit poids de naissance [9,10], mais aussi difficultés dans la parentalité, style de maternage plus hostile et intrusif ou désengagé, risque d’une insuffisance dans les soins et la nutrition, voire de négligence et, chez l’enfant, d’une régulation des émotions défaillante pouvant générer un style d’attachement insécure [1–17].

4De plus, la psychopathologie périnatale des parents, étant liée à leur psychopathologie d’adulte, peut interférer sur les possibilités de prévention, la capacité de demander de l’aide, le risque de rechute [18,19] et d’isolement [20,21] ouvrant la voie à la chronicisation et à la fixation des difficultés en troubles. En effet, lorsque les interactions mère–enfant sont perturbées, l’enfant se trouve plus susceptible de développer des troubles du comportement, du sommeil et de l’alimentation, mais aussi des retards au niveau du langage [11]. En retour, ces difficultés peuvent rendre l’expérience de la maternité encore plus stressante et accentuer les sentiments de désespoir et d’impuissance inhérents à la dépression.

5Ces dernières années, différentes interventions non médicamenteuses ont été développées, dont certaines ciblant les familles à haut risque et leurs bébés. En France, l’accompagnement personnalisé en réseau coordonné (APRC) a émergé progressivement sur quatre décennies comme un paradigme novateur, sous l’impulsion de Françoise Molénat et grâce aux premières collaborations entre les services de gynécologieobstétrique et de pédopsychiatrie du CHU de Montpellier.

6Ce paradigme a pour objectif le dépistage, la prévention et l’intervention précoces dès la grossesse et en intégrant toutes les composantes de la santé dans le suivi médical périnatal. Il s’agit d’un cadre relationnel sécurisant et non stigmatisant, centré sur le corps, comme pour tous les futurs parents. Le but est de faire équipe autour de l’objectif commun de donner toutes ses chances à l’enfant à venir. L’étayage de l’identité parentale en devenir prend le dessus sur les problématiques d’adulte précédentes et devient l’occasion d’un remaniement somatopsychique structurant et d’une expérience relationnelle correctrice. Sans pour autant gommer les vulnérabilités, il s’agit d’écouter les besoins de futurs parents et de coconstruire les fondements nécessaires au bien-être du bébé.

7L’APRC rassemble une série « d’outils de travail » qui jalonnent les étapes périnatales, de la grossesse jusqu’à la petite enfance [2,22]. Ces « outils » ont été élaborés au fil des années dans une collaboration interdisciplinaire et sont appliqués sur différents contextes cliniques et géographiques en France et à l’étranger depuis 1995, grâce à la méthodologie d’analyse prospective et longitudinale de cas complexes. Les reprises de cas ont permis de comprendre qu’il existe des temps à respecter afin de préparer d’abord le « sol », puis d’assurer un bon « semis » et enfin une « récolte » satisfaisante. L’entretien prénatal précoce permet de planter les jalons suivants. Puis, le rôle pivot de la sage-femme de coordination assure le « suivi de suivi ». En cas de psychopathologie préexistante et de traitement médicamenteux, la consultation préconceptionnelle pluridisciplinaire, le suivi obstétrical de grossesse à risque et la visite anténatale pédiatrique s’avèrent des outils puissants. Ce cheminement minutieux et minuté permet la mise en place, dans une bonne alliance avec les parents, d’un suivi du bébé et des soins en développement précoces afin d’assurer une continuité suffisante entre la vie intra- et extra-utérine, une régulation sensorimotrice et un dialogue tonico-émotionnel de qualité.

8Ainsi, l’APRC pourrait constituer le pilier des 1 000 premiers jours et un outil efficace de promotion du bien-être maternel et infantile. Pourtant, la question de son efficacité restait en suspens malgré les intuitions et les expériences cliniques. Eu égard au changement qualitatif considérable des pratiques dans tous les champs professionnels impliqués dans l’APRC, nous avons souhaité évaluer si ce modèle était plus efficace et plus adapté que l’accompagnement usuel pour les femmes souffrant des troubles anxiodépressifs et bipolaires et leurs bébés. Dans cet article, nous présenterons les effets de l’APRC sur le devenir des bébés durant la première année du post-partum, notamment quant à la qualité du sommeil, de l’alimentation et des interactions précoces, mais aussi leur développement psychomoteur.

Méthodologie

9Nous avons conduit une étude comparative, longitudinale et prospective avec trois temps de mesure : à trois mois (T1), six mois (T2) et neuf mois (T3) du post-partum. Le recrutement de notre population et la collecte longitudinale et prospective des données ont démarré en 2014 et se sont terminés en février 2017, incluant au total 70 dyades mère–enfant, avec un de taux d’attrition de 21,4 % entre T1 et T3. Nous avons utilisé une double méthode de recueil de données, à la fois qualitative et quantitative, que nous avons appliquée aux deux groupes de recherche : les dyades qui avaient bénéficié de l’APRC (groupe APRC : n = 40) et les dyades qui avaient bénéficié d’un accompagnement usuel assuré par un gynécologue et/ou une sage-femme (groupe témoin : n = 30).

10Toutes les participantes, âgées de 18 à 42 ans et en couple, résidaient dans la région montpelliéraine et maîtrisaient la langue française. Elles ont accouché par voie basse ou césarienne, à terme et dans une des maternités privées ou publiques de Montpellier. Elles ont toutes présenté pendant la grossesse un trouble anxieux, dépressif ou bipolaire, ou un risque de récidive de ces mêmes troubles du fait de leurs antécédents. Les troubles psychotiques et addictifs, les interruptions médicales de grossesse, la mort fœtale et le retard de croissance in utero ont servi de critères de non-inclusion. Pour les femmes ayant bénéficié de l’APRC, les professionnels de santé assurant le suivi de la grossesse s’en étaient inquiétés et les avaient orientées vers le réseau périnatal montpelliérain, et l’APRC a pu se mettre en place. Les femmes du groupe témoin avec accompagnement usuel ont présenté le même type de difficultés, mais soit elles ne les avaient pas confiées pendant la grossesse, soit les tentatives d’orientation vers un professionnel de santé mentale n’ont pas abouti.

11Concernant les outils, nous avons combiné des entretiens semi-directifs, l’observation clinique et un recueil de données sociodémographiques, obstétricales et quantitatives à l’aide des questionnaires standardisés et/ou construits pour les besoins de notre étude. Pour l’évaluation de l’état des bébés, nous avons évalué le développement psychomoteur avec le Brunet-Lézine Révisé (BL-R) [23] et le retrait relationnel avec l’échelle Alarme Détresse Bébé [24]. Nous avons également apprécié à chaque temps de rencontre la mise en place des rythmes d’éveil et de sommeil, de l’alimentation et des interactions précoces pouvant être indicateurs des troubles psychopathologiques ou relationnels en voie de constitution chez l’enfant. L’évolution des mères a été aussi évaluée à trois, six et neuf mois du post-partum avec la même approche mixte combinant l’entretien, des échelles mesurant la dépression (Edinburgh Postnatal Depression Scale [EPDS]) [25] et l’anxiété postnatales, l’état général de santé mentale, le stress post-traumatique lié à la naissance et autres. Dans cet article, nous présentons seulement les résultats concernant le devenir des bébés quant à la qualité du sommeil, de l’alimentation et des interactions précoces et le développement psychomoteur.

Résultats

Population

12Nos deux groupes de femmes étaient comparables pour les différents éléments sociodémographiques, notamment l’âge, le statut marital et professionnel, le niveau d’études, la langue maternelle, la présence d’un entourage familial, mais aussi le diagnostic anténatal et leurs antécédents. Quarante pour cent des femmes (n = 28 ; Chi² = 0,24 ; p > 0,05) avaient présenté une dépression et environ 47 % (n = 33 ; Chi² = 0,81 ; p > 0,05) une anxiété pendant la grossesse, avec une comorbidité de ces troubles pour 21,4 % d’entre elles (n = 15). Parmi les cinq femmes avec un diagnostic de trouble bipolaire, trois répondaient aux critères diagnostiques d’un épisode dépressif majeur. Enfin, la moitié des femmes ont rapporté des antécédents de dépression (Tableau 1a).

Tableau 1a

Description population^a

Groupe n % M(ET) Étend ue Mdn Q1–Q3 Sig. Âge mère Clinique 40 34,48(4,10) 27–42 34,5 32–37,75 ns Contrôle 30 33,3(3,67) 26–41 34 30,75–36 Total 70 33,98(3,93) 26–42 34 31,75–36 Âge père Clinique 40 36,15(5,28) 27–50 35,5 32–41,5 ns Contrôle 30 35,20(4,75) 27–45 35 31–38,25 Total 70 35,74(5,05) 27–50 35 32–39,25 Études bac + Clinique 40 72,5 Mère Contrôle 30 66,7 ns Total 70 70 Père Clinique 40 55 Contrôle 30 63,3 ns Total 70 58,6 Statut prof.a Clinique 40 77,5 ns Mère Contrôle 30 83,3 Total 70 80 Père Clinique Contrôle Total 40 30 70 90 90 90 ns

Description population^a

^a Avec emploi à temps plein ou partiel

13Pour environ 37 % des couples, il s’agissait d’un premier bébé et pour la plupart d’entre eux, d’une grossesse programmée, non médicalement assistée. La répartition des bébés entre garçons et filles était homogène, sans différence significative intergroupe (cf. Tableau 1b).

Tableau 1b

Diagnostic anténatal, grossesse et accouchement

	G clinique	G témoin	Total	Sig.
	n (%)	n (%)	n (%)
Diagnostic anténatal
Dépression	15 (37,5)	13 (43,3 %)	28 (40)	ns
Anxiété	23 (57,5)	14 (46,7 %)	37 (52,9)	ns
Trouble bipolaire	3 (7,5)	2 (6,7)	5 (7,1)	ns
Comorbidité Dép + Anx	6 (15)	9 (30)	15 (21,4)	ns
Grossesse
Primiparité (%)	16 (40)	10 (33,3)	26 (37,1)	ns
Grossesse programmée (%)	34 (85)	25 (83)	59 (84,3)	ns
Accouchement
Terme (SA)	38,8	38,7	38, 7	ns
Type d’accouchement
Voie basse (%)	29 (72,5)	18 (60)	47 (67,1)	ns
Césarienne programmée (%)	6 (15)	2 (6,7)	8 (11,4)	ns
Poids de naissance (moyen en g)	3,274	3,37	3,315	ns
Bébés (garçons)	25 (62,5)	18 (60)	43 (61,4)	ns

Diagnostic anténatal, grossesse et accouchement

Développement psychomoteur

18Globalement, à trois mois du post-partum, les bébés des femmes qui avaient bénéficié de l’APRC avaient un développement psychomoteur significativement meilleur que les bébés du groupe témoin (Mdn = 90,42 ; Q1–Q3 = 85,88–96,63 versus Mdn = 85,6 ; Q1–Q3 = 82,18–91,03 ; U = 331 ; p = 0,001 (Fig. 1)).

Fig. 1

Médianes des quotients développementaux (BL-R) pour les deux groupes (U = 331 ; p = 0,001)

Médianes des quotients développementaux (BL-R) pour les deux groupes (U = 331 ; p = 0,001)

19En plus, 36/40 bébés (90 %) du groupe APRC se situaient au-dessus du seuil de retard de développement retenu (inférieur à 80), alors qu’ils n’étaient que 18/30 (60 %) pour le groupe témoin (Chi² = 8,75 ; p < 0,01).

20Le développement psychomoteur des bébés du groupe APRC progresse et s’améliore de manière très significative avec le temps, notamment entre T1 et T3 (Z = –2,80 ; p < 0,01) (Tableau 2).

Tableau 2

Évolution de l’état des bébés entre T1 et T3

	n	M(ET)	Étendue	Mdn (Q1–Q3)	T*	Sig.
BL-R_T1		91,85 (6,70)	82,35–111,11	90,42	–1,761a	p = 0,08
	40			(85,88–96,63)
BL-R_T2		94,23 (5,71)	80,21–105,96	94,95	–1,378b	p = 0,168
				(89,78–98,69)
BL-R_T3		95,53 (5,19)	81,13–105,20	96,77	–2,796c	p = 0,005
				(92,37–98,52)

Évolution de l’état des bébés entre T1 et T3

* T : Test de Wilcoxon
^a Test de Wilcoxon pour BL-R_T1 et BL-R_T2
^b Test de Wilcoxon pour BL-R_T2 et BL-R_T3
^c Test de Wilcoxon pour BL-R_T1 et BL-R_T3

Discussion

21Cette étude visait à évaluer si l’APRC peut être plus efficace et plus adapté que l’accompagnement usuel pour les femmes souffrant des troubles anxiodépressifs et bipolaires et s’il pouvait avoir un effet protecteur concernant le devenir développemental des bébés, en particulier sur la qualité du sommeil, de l’alimentation et des interactions précoces, et le développement psychomoteur.

22Au total, l’APRC semble avoir un effet tampon, car il atténue le risque des issues développementales défavorables pour les bébés des femmes souffrant de troubles anxiodépressifs et bipolaires. Leurs enfants ont un développement global plus optimal sur le plan psychomoteur et présentent moins de difficultés de sommeil et d’alimentation par rapport aux enfants du groupe témoin, et ce, même en cas de dépression maternelle. Ainsi, on peut faire l’hypothèse que l’APRC contient la vulnérabilité de ces femmes en la dissociant de leur rôle maternel et en limitant l’impact de leur psychopathologie sur le devenir du bébé.

23Alors que les troubles du sommeil et les troubles fonctionnels en général chez le bébé sont très souvent associés à la présence de dépression maternelle postnatale [26–28], nos résultats suggèrent que l’APRC permet d’atténuer, sinon annuler, la spirale interactive néfaste entre la dépression postnatale et l’émergence des troubles fonctionnels et psychomoteurs chez le bébé, en préservant la qualité des interactions mère–enfant. En effet, l’interaction entre troubles fonctionnels et dépression et épuisement maternels génère bien souvent un cercle vicieux où les difficultés fonctionnelles de l’enfant et les difficultés maternelles se cristallisent en troubles et deviennent chroniques. Dans le cas présent, nous pouvons émettre l’hypothèse d’un cercle vertueux : mieux les bébés dorment, mieux leurs mères se reposent, ce qui agit comme un facteur de protection contre l’épuisement maternel et les éventuelles rechutes des troubles psychopathologiques maternels. De plus, les effets positifs sur le développement psychomoteur perdurent avec une amélioration entre trois et six mois du post-partum. Globalement, nos résultats sont donc rassurants quant au bien-être global des bébés du groupe APRC.

24Comme dans une chaîne de sécurité émotionnelle, si nous souhaitons assurer la construction du sentiment de sécurité chez l’enfant à venir, nous devons offrir les conditions nécessaires pour que les parents en disposent eux-mêmes et que les professionnels amenés à s’impliquer davantage dans le lien avec les familles se sentent eux-mêmes en sécurité, sans quoi les propositions d’intervention psychologique et sociale sont retardées, sinon refusées. En effet, chez les femmes du groupe APRC, la prise de rendez-vous suite à une orientation a été plus rapide en comparaison avec le groupe témoin. D’une part, les collaborations périnatales améliorent la vigilance qui se traduit par des consultations précoces des bébés à risque développemental (sensorimoteur et/ou psychoaffectif) du fait de la fragilité parentale. D’autre part, les parents étant informés des périodes sensibles du développement [29], et en cas de difficulté, n’hésitaient pas à solliciter les professionnels connus dès l’anténatal, ce qui permettait un dépistage et une intervention précoces.

25Les transmissions obstétricopédiatriques dans le contexte de l’APRC entre les soignants de l’anténatal et du post-partum quant aux vulnérabilités de ces enfants permettent qu’une attention particulière puisse être portée sur le tonus, la motricité spontanée et le fonctionnement de la sphère orale, indicateurs de la qualité du développement ultérieur du bébé. Ainsi, en cas de particularités développementales, leur fixation en troubles peut être évitée.

26Ainsi, certains bébés du groupe APRC ont pu recevoir des soins en développement précoces, parfois déjà dès les suites de couches, comme le bain enveloppé et le posturage des bébés [1]. Cet accompagnement permet d’anticiper les possibles discontinuités liées au vécu du bébé (environnementale, sensorielle, végétative, etc.), de montrer à l’aide d’un poupon le regroupement actif du bébé en position fœtale en post-partum et d’évoquer en filigrane la plasticité cérébrale, les périodes sensibles du développement ainsi que la base biologique de l’attachement et du caregiving [29]. De plus, en cas de besoin, les bébés du groupe APRC ont pu être orientés plus rapidement vers un pédopsychiatre et/ou une psychomotricienne.

27Enfin, n’oublions pas que certaines femmes avec des troubles psychoaffectifs ont besoin de plus de neuf mois pour devenir mères et construire leur identité de mère. Leurs bébés ne peuvent pas attendre et, tout en accompagnant les parents le temps nécessaire, il s’agit d’offrir à l’enfant les étayages nécessaires, structurants et contenants pour leur développement. Il ne s’agit pas d’une rééducation ou d’un traitement du symptôme, mais d’une prise en compte globale de l’enfant, de sa trajectoire développementale et de la psychodynamique familiale. Cela n’est possible qu’en proposant un APRC avec des regards croisés et avec un professionnel dans le rôle de « chef d’orchestre » [30].

Conclusion

28Si nous ne connaissons pas encore les mécanismes précis de l’ontogenèse des troubles psychoaffectifs et neurodéveloppementaux du jeune enfant, nous savons qu’ils prennent leurs racines, pour la plupart d’entre eux, dans les 1 000 premiers jours et les interactions précoces qui commencent dès la vie intra-utérine. L’état émotionnel maternel au cours de cette période sensible joue un rôle majeur dans le devenir développemental de l’enfant.

29Nos résultats montrent qu’il est possible, en cas de fragilité parentale, que les effets néfastes pour le développement du bébé ne soient pas une fatalité. Un accompagnement de type APRC, attentif dès la grossesse aux différents facteurs de protection et de risque, en plaçant les parents comme coacteurs du développement de leur bébé, permet d’anticiper et d’accompagner au mieux leur rencontre.

30Même si nous notons des progrès considérables ces dernières années, la mise en place du travail en réseau tel que l’APRC n’est pas toujours facile. Cela demande une congruence suffisante au sein du collectif pluriprofessionnel et un décloisonnement des disciplines et des pratiques. L’articulation des idées et des interventions en cette période des « 1 000 premiers jours » s’avère indispensable pour avancer [22]. Nos résultats légitiment et encouragent la poursuite de nos travaux et incitent les pouvoirs publics à agir pour une prévention et une promotion de la santé physique et mentale plus efficaces. Les travaux de la Commission des 18 experts en sont un bon exemple et mettent en avant une série d’outils et de bonnes pratiques, en identifiant l’anticipation personnalisée de la naissance et du post-partum au centre du dispositif.