Moderniser le système de santé ?

1Il y aurait beaucoup à dire sur le projet de loi relatif à la modernisation du système de santé, rebaptisé « relatif aux droits des malades et à la qualité du système de soins » lors de sa présentation par B. Kouchner le 6 septembre 2001.

2L’appellation est plus modeste, certes, mais bien décevante. Les malades, le système de soins. A ceux qui attendaient une réforme de grande ampleur du système de santé, on répond donc par un texte recentré sur une approche très médicale.

3Il y aurait beaucoup de bonnes choses à dire, néanmoins, sur ce projet de loi, même si, ou parce que, il ne fait souvent que répéter des textes réglementaires existants ou reformuler un plan Juppé qu’on redoutait de voir enterré par les ministres des Affaires sociales et de la Santé qui se sont succédés récemment avenue de Ségur.

4Ce qui nous intéresse aujourd’hui est plus spécialement le chapitre IV du texte, concernant « Prévention et promotion de la santé ». La loi entend, d’après le dossier de presse, « faire de la prévention une véritable priorité de santé publique ». Passons sur la platitude de la formule, employée, avec le succès que l’on sait, par tous les ministres de la Santé, sans exception, qui se sont succédés depuis 30 ans.

5Le Comité français d’éducation à la santé (CFES), on le savait, va disparaître en tant que structure associative. Dans le sillon magnifiquement tracé par le CFES va germer le nouvel Institut national de prévention et de promotion de la santé. Bon… (il n’y avait d’ailleurs pas besoin d’une loi pour cela). Du coup, le mot « éducation à la santé » disparaît de l’intitulé de l’institution, on ne le regretterait pas si cet « effaçage » – par rapport aux projets de texte antérieurs – ne laissait pas planer une immense inquiétude sur le réseau des comités régionaux et départementaux. Il faut exiger que le Législateur n’oublie pas que le CFES n’est pas seulement l’institution que les gouvernements récents (et la CNAMTS) ont financée et utilisée pour mettre en œuvre une politique de communication sanitaire ; il faut rappeler que le CFES est aussi la « maison-mère » d’un ensemble de structures décentralisées qui ont acquis une compétence trop peu reconnue (ignorée ?) en haut lieu, dans la mise en œuvre de politiques régionales et départementales de promotion de la santé.

6Promotion de la santé ? Le mot est lâché, certes, pas pour la première fois. Le vocable a été utilisé dès 1981 (cinq ans avant Ottawa) par J. Ralitte et J. Roux dans la mise en place d’un dispositif efficace de financement des actions de terrain, en 1989 dans le titre de la loi sur la PMI, en 1994 par le ministère de l’Éducation nationale pour redéfinir le service de santé scolaire… Malgré tout, le concept de promotion de la santé restait boudé par nos autorités sanitaires, qui y voyaient, semble-t-il, une procédure subversive. Il entre ici par la grande porte de la scène de la politique de santé et il faut s’en réjouir…

7… et s’en inquiéter tout à la fois, car là, vraiment, le texte reste d’une grande timidité et d’une grande ambiguïté, et parfois inexact quant aux concepts.

8Que l’Institut national s’appelle « de prévention et de promotion de la santé » témoigne apparemment d’une imprécision sur les mots. La promotion de la santé n’englobe-t-elle pas la prévention ? Que l’éducation à la santé soit définie par la « promotion de comportements favorables à la santé » n’est-il pas dangereusement restrictif ? Que la « protection contre les risques sanitaires » prenne comme exemple la vaccination relève d’une évidence, mais où sont alors les risques sanitaires des conditions de logement, d’emploi, de revenu, d’éducation ? Où donc est la promotion de la santé, où sont les « politiques publiques de bonne santé » qu’évoque la Charte d’Ottawa ? La qualité du système de santé ne passe-t-elle pas par la capacité de celui-ci à interpeller tous les secteurs de l’activité sociale, et ne faut-il pas le dire, l’écrire et légiférer sur cette responsabilité fondamentale ?

9Et pourquoi la promotion de la santé n’apparaît-elle qu’au détour du titre II du projet de loi, alors que la « démocratie sanitaire » du titre I y trouve tout à fait sa place ? Enfin que faut-il penser de la manière inacceptable de concevoir la prévention en l’opposant aux « soins » ? Le dossier de presse affirme qu’« il s’agit de donner à la prévention une place égale à celle des soins dans la politique de santé ». Tant qu’un tel langage sera utilisé, la prévention, malgré la volonté affirmée, restera le parent pauvre. Définitivement, les « soins » incluent la prévention, et pas même la prévention « médicalisée » seulement : prévenir, c’est prendre soin. Alors que les rédacteurs du texte ont voulu « favoriser une approche globale de la santé », ils en perpétuent la tendance à la fragmentation.

10Notons au passage que, par rapport à une rédaction antérieure du projet de loi, la définition de la prévention a été modifiée, amputée d’une mention sur la réduction des facteurs de risque et sur le renforcement des capacités de santé des personnes.

11Méfions-nous des textes ambigus, des termes mal utilisés. L’intention des auteurs du texte de loi vaut sans doute mieux que le recours à un jargon à la mode fait de termes utilisés de façon peu précise. Moderniser le système de santé, c’est aussi donner plus de rigueur au discours de santé publique, et ne pas enfermer le système de soins à l’intérieur de lui-même.

12Le Conseil scientifique du CFES avait, au début de l’année 2001, écrit au ministre délégué à la Santé pour lui proposer quelques modifications du texte allant dans le sens d’une plus grande rigueur rédactionnelle. Aucune de ses propositions n’a été retenue, et sa demande de rendez-vous avec le ministre a reçu, sans ménagement excessif, une réponse négative de son cabinet.

13La démocratie sanitaire… plus facile de la faire figurer en haut d’un texte que de la mettre en œuvre. C’est normal, puisque la loi n’est pas encore votée…